Special education and rehabilitation teachers' and parents' handling skills with physically challenged children in daily activities

Full text

(1)UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Specialna in rehabilitacijska pedagogika, Posebne razvojne in učne težave. Ana Ferlinc VEŠČINE RAVNANJA SPECIALNIH IN REHABILITACIJSKIH PEDAGOGOV TER STARŠEV Z GIBALNO OVIRANIMI OTROKI PRI VSAKODNEVNIH AKTIVNOSTIH Magistrsko delo. Ljubljana, 2018.

(2) UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Specialna in rehabilitacijska pedagogika, Posebne razvojne in učne težave. Ana Ferlinc VEŠČINE RAVNANJA SPECIALNIH IN REHABILITACIJSKIH PEDAGOGOV TER STARŠEV Z GIBALNO OVIRANIMI OTROKI PRI VSAKODNEVNIH AKTIVNOSTIH Magistrsko delo. Mentorica: doc. dr. Erna Žgur. Ljubljana, 2018.

(3) ZAHVALA Iskreno se zahvaljujem vsem udeležencem v raziskavi; staršem ter specialnim in rehabilitacijskim pedagogom po vsej Sloveniji. Hvala, da ste si vzeli čas ter s tem pripomogli k izdelavi mojega magistrskega dela. Posebna zahvala gre moji mentorici, doc. dr. Erni Žgur, za vso podporo, pripravljenost priskočiti na pomoč ter predvsem jeklene živce. Nenazadnje, hvala vsem domačim in prijateljem, da ste me spodbujali, priganjali ter pomagali zbrati motivacijo na poti do uresničitve mojega cilja.. I.

(4) IZJAVA Magistrsko delo Veščine ravnanja specialnih in rehabilitacijskih pedagogov ter staršev z gibalno oviranimi otroki pri vsakodnevnih aktivnostih je rezultat lastnega raziskovalnega dela avtorice Ane Ferlinc.. II.

(5) POVZETEK V prilagojenem programu za predšolske otroke se specialni in rehabilitacijski pedagogi srečujejo z zelo raznoliko populacijo otrok s posebnimi potrebami. Pri otrocih je med drugim lahko prisotna gibalna oviranost na kontinuumu od lažje do težke stopnje. Delo z gibalno oviranimi otroki zahteva poznavanje pravilnih položajev drže, ki so ustrezni za gibalno oviranega otroka, in pravilno ravnanje z otroki pri vsakodnevnih aktivnostih. Z ustreznim ravnanjem lahko pri gibalno oviranih otrocih zmanjšamo vpliv primitivnih refleksov na otrokov razvoj, zaščitimo otroka pred nastankom deformacij, vplivamo na ustrezno napetost mišic, preprečujemo razvoj nepravilnih vzorcev gibanja in pospešimo otrokov razvoj psihomotorike. Z raziskavo smo želeli dobiti vpogled v oceno veščin ravnanja specialnih in rehabilitacijskih pedagogov ter staršev z gibalno oviranimi otroki. Prav tako smo želeli preveriti, kakšno je sodelovanje med omenjenimi strokovnjaki v povezavi s pridobivanjem informacij o ravnanju z otroki. V raziskavo je bilo vključenih 64 specialnih in rehabilitacijskih pedagogov in 71 staršev gibalno oviranih otrok iz Slovenije. Rezultati so pokazali, da anketirani starši ter specialni in rehabilitacijski pedagogi ocenjujejo svoje veščine ravnanja z gibalno oviranimi otroki kot dobre. Oboji menijo, da dobijo dovolj informacij s strani fizioterapevta; medsebojno sodelovanje ocenjujejo kot zelo dobro. Specialni in rehabilitacijski pedagogi z več delovnimi izkušnjami ocenjujejo svoje veščine ravnanja z višjo povprečno oceno. Specialni in rehabilitacijski pedagogi v povprečju menijo, da so v okviru študijskega procesa dobili malo praktičnega in malo teoretičnega znanja o veščinah ravnanja. Na podlagi rezultatov raziskovalnega dela smo oblikovali smernice za specialno pedagoško delo na področju ravnanja z gibalno oviranimi otroki. Ključne besede: prilagojeni program za predšolske otroke, gibalno ovirani otroci, cerebralna paraliza, veščine ravnanja.. III.

(6) ABSTRACT In the adapted program for pre-school children, special education and rehabilitation teachers encounter a very diverse population of children with special needs. Movement impairment on the continuum from the easier to the harder level can be present in children. Working with physically challenged children demands the knowledge of the appropriate posture positions, which are appropriate for a physically challenged child, and the appropriate handling of children in everyday activities. We can diminish the influence of primitive reflexes in physically challenged children with the appropriate handling. We can protect the child against the emergence of deformations, influence the appropriate tension of the muscles, prevent the development of irregular patterns of movement, and accelerate child’s development of psychomotor functions. By research, we wished to gain an insight into the evaluation of the special education and rehabilitation teachers' and parents' handling skills with physically challenged children. At the same time, we wished to check what the cooperation between the mentioned experts is in the connection with gaining information on handling with children. 64 special education and rehabilitation teachers and 71 parents of physically challenged children from all over Slovenia were included in the research. The results showed that the participating parents and special education and rehabilitation teachers evaluate their handling skills with physically challenged children as good. They both believe that they gain enough information from the physiotherapist. They evaluate their cooperation with the physiotherapist as very good. Special education and rehabilitation teachers with several years of working experience evaluate their skills of handling with a high average grade. Special education and rehabilitation teachers believe on the average that in the course of the studying process they gained a little bit of practical knowledge and a little bit of theoretical knowledge on handling skills. On the basis of the results of the research work, we formed some directives for special educational work in the field of handling with physically challenged children. Keywords: adapted program for pre-school children, physically challenged children, cerebral palsy, handling skills.. IV.

(7) KAZALO POVZETEK ................................................................................................................ III ABSTRACT ................................................................................................................ IV KAZALO ..................................................................................................................... V KAZALO SLIK IN TABEL .......................................................................................... VI 1 UVOD ...................................................................................................................... 1 2 TEORETIČNA IZHODIŠČA ...................................................................................... 3 2. 1 GIBALNO OVIRANI OTROCI ........................................................................... 3 2. 1. 1 CEREBRALNA PARALIZA ........................................................................ 5 2. 1. 2 SPINA BIFIDA ......................................................................................... 13 2. 1. 3 MIŠIČNA DISTROFIJA ............................................................................ 13 2. 2 ZGODNJA OBRAVNAVA GIBALNO OVIRANIH OTROK IN NJEN POMEN ... 14 2. 2. 1 USMERJANJE GIBALNO OVIRANIH OTROK ......................................... 16 2. 3 MOTORIČNI RAZVOJ OTROKA ..................................................................... 17 2. 3. 1 RAZVOJ GIBALNO OVIRANIH OTROK .................................................. 20 2. 4 HANDLING, RAVNANJE, ROKOVANJE ......................................................... 21 2. 5 VEŠČINE RAVNANJA Z GIBALNO OVIRANIMI OTROKI PRI VSAKODNEVNIH AKTIVNOSTIH ...................................................................................................... 23 2. 5. 1 OSNOVNA NAČELA RAVNANJA Z GIBALNO OVIRANIM OTROKOM . 23 2. 5. 2 SPANJE .................................................................................................... 26 2. 5. 3 TOALETA ................................................................................................ 28 2. 5. 4 KOPANJE................................................................................................. 29 2. 5. 5 OBLAČENJE ............................................................................................ 30 2. 5. 6 HRANJENJE............................................................................................. 30 2. 5. 7 DRŽANJE IN DVIGOVANJE .................................................................... 32 2. 5. 8 IGRA ........................................................................................................ 33 2. 6 SODELOVANJE (STARŠI, SPECIALNI IN REHABILITACIJSKI PEDAGOG, FIZIOTERAPEVT) ................................................................................................. 34 3 OPREDELITEV PROBLEMA .................................................................................. 37 3. 1 Cilj raziskave .................................................................................................... 37 3. 2 Raziskovalne hipoteze ....................................................................................... 37 3. 3 Metodologija .................................................................................................... 38 3. 3. 1 Opis vzorca ............................................................................................... 38 3. 3. 2 Raziskovalna metoda .................................................................................. 39 3. 4 Potek dela in zbiranja podatkov .......................................................................... 40 3. 5 Merski instrumentarij......................................................................................... 40 3. 6 Statistična obdelava ........................................................................................... 40 4 REZULTATI RAZISKAVE ...................................................................................... 41 V.

(8) INTERPRETACIJA ......................................................................................... 63 5 SKLEP .................................................................................................................... 66 6 LITERATURA IN VIRI ........................................................................................... 68 7. PRILOGE SMERNICE ZA RAVNANJE Z OTROKOM Z GIBALNIMI PRIMANJKLJAJI V VSAKDANJIH AKTIVNOSTIH. KAZALO SLIK IN TABEL Slika 1. Število otrok s posebnimi potrebami v predšolskih oddelkih glede na vrsto motnje, vrsto oddelka in šolsko leto (Statistični urad Republike Slovenije, 2018). ............................ 4 Slika 2. Število otrok s posebnimi potrebami v predšolskih oddelkih glede na vrsto programa, vrsto motnje in šolsko leto (Statistični urad Republike Slovenije, 2018). ............................. 4 Slika 3. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, prva stopnja (Burns idr., 2014). ........................................................................................................................ 10 Slika 4. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, druga stopnja (Burns idr., 2014). ........................................................................................................................ 10 Slika 5. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, tretja stopnja (Burns idr., 2014). ........................................................................................................................ 10 Slika 6. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, četrta stopnja (Burns idr., 2014). ........................................................................................................................ 10 Slika 7. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, peta stopnja (Burns idr., 2014). ........................................................................................................................ 11 Slika 8. Primeren prijem otroka. .................................................................................... 24 Slika 9. Obračanje kolen navzven. ................................................................................. 25 Slika 10. Neustrezno dvigovanje otroka. ........................................................................ 25 Slika 11. Dvigovanje otroka preko boka. ........................................................................ 25 Slika 12. Neustrezen položaj za odskakovanje. ............................................................... 26 Slika 13. Prilagoditev opreme v igralnici. ....................................................................... 27 Slika 14. Prilagoditve otroku v bočnem položaju. ........................................................... 28 Slika 15. Podpora pri toaletnem treningu. ....................................................................... 28 Slika 16. Podpora otroka pod trupom. ............................................................................ 29 Slika 17. Podpora otroka v naročju. ............................................................................... 29 Slika 18. Sedenje v obročih. ......................................................................................... 29 Slika 19. Sedenje v košari za perilo. .............................................................................. 29 Slika 20. Oblačenje otroka na hrbtu. .............................................................................. 30 Slika 21. Podpora otroku pri oblačenju. ......................................................................... 30 Slika 23. Hranjenje otroka v naročju s podporo. .............................................................. 31 Slika 22. Hranjenje otroka v naročju. ............................................................................. 31 Slika 24. Ustrezen položaj v naročju. ............................................................................. 32 Slika 25. Ustrezen stranski položaj v naročju. ................................................................. 32 Slika 26. Ustrezno dvigovanje otroka. ........................................................................... 32 Slika 27. Dvigovanje otroka iz vozička, drugi korak. ....................................................... 33 Slika 28. Dvigovanje otroka iz vozička, drugi korak. ....................................................... 33 Slika 29. Aktivnost na trebuhu. ..................................................................................... 33 Slika 30. Podpora otroku pri igri s podporo na blazino. .................................................... 34 Slika 31. Podpora otroku pri igri na tleh. ........................................................................ 34 Slika 33. Podpora otroku pri aktivnostih. ....................................................................... 34 VI.

(9) Slika 32. Različne aktivnosti premagovanja ovir. ............................................................ 34 Slika 34. Diagnoze otrok, odgovori starši ....................................................................... 41 Slika 35. Diagnoze otrok, odgovori SRP ........................................................................ 42 Slika 36. Težave ravnanja z otroki, SRP ........................................................................ 42 Slika 37. Težave ravnanja z otroki, starši ....................................................................... 43 Slika 38. Trditve SRP .................................................................................................. 44 Slika 39. Trditve starši ................................................................................................. 44 Slika 40. Pridobivanje veščin, SRP ................................................................................ 45 Slika 41. Pridobivanje veščin, starši .............................................................................. 45 Slika 42. Iskanje informacij, SRP .................................................................................. 47 Slika 43. Iskanje informacij, starši ................................................................................. 47 Slika 44. Izobraževanja SRP ......................................................................................... 48 Slika 45. Izobraževanja starši ........................................................................................ 48 Slika 46. Interes za izobraževanja, SRP ......................................................................... 48 Slika 47. Interes za izobraževanja, starši ........................................................................ 48 Slika 48. Možnost izobraževanja, SRP ........................................................................... 49 Slika 49. Možnost sodelovanja, starši ............................................................................ 49 Slika 50. Mnenje o pridobivanju veščin na fakulteti, SRP ................................................ 50 Slika 51. Ocena veščin po področjih, SRP ...................................................................... 51 Slika 52. Ocena veščin po področjih, starši..................................................................... 51 Slika 53. Aktivnost, pri kateri bi bilo potrebno največ veščin, SRP ................................... 52 Slika 54. Aktivnost, pri kateri bi bilo potrebno največ veščin, starši .................................. 52 Slika 55. Zdravstvene težave, SRP ................................................................................ 53 Slika 56. Zdravstvene težave, starši ............................................................................... 53 Tabela 1 Specialni in rehabilitacijskih pedagogi, vključeni v vprašalnik, po spolu .............. 38 Tabela 2 Starši, vključeni v vprašalnik, po spolu............................................................. 39 Tabela 3 Specialni in rehabilitacijski pedagogi, starost in delovna doba ............................ 39 Tabela 4 Starost staršev, starost otroka in starost otroka ob prvi vključitvi v prilagojeni program ..................................................................................................................... 39 Tabela 5 Regija prebivanja specialnih in rehabilitacijskih pedagogov ............................... 39 Tabela 6 Ocena veščin dela z gibalno oviranimi otroki, SRP ............................................ 41 Tabela 7 Ocena sodelovanja SRP .................................................................................. 46 Tabela 8 Ocena sodelovanja starši ................................................................................. 46 Tabela 9 Ocena usvojenih veščin v času šolanja, SRP ..................................................... 50 Tabela 10 Ocena veščin ravnanja, SRP .......................................................................... 50 Tabela 11 Ocena veščin ravnanja, starši ......................................................................... 50 Tabela 12 Ocena veščin (opisna statistika) ..................................................................... 54 Tabela 13 Ocena veščin (rangi) ..................................................................................... 54 Tabela 14 Ocena veščin (testna statistika) ..................................................................... 54 Tabela 15 Ocena znanja SRP (opisna statistika) ............................................................. 55 Tabela 16 Ocena znanja SRP (testna statistika) .............................................................. 55 Tabela 17 Ocena sodelovanja (opisna statistika) ............................................................ 56 Tabela 18 Ocena sodelovanja po regijah (rangi)............................................................. 56 Tabela 19 Ocena sodelovanja (testna statistika) ............................................................. 56 Tabela 20 Informacije o ravnanju (opisna statistika)....................................................... 57 Tabela 21 Informacije o ravnanju (rangi) ...................................................................... 57 Tabela 22 Informacije o ravnanju (testna statistika)........................................................ 57 Tabela 23 Ocena veščin in leta delovne dobe (korelacije) ............................................... 58 VII.

(10) Tabela 24 Tabela 25 Tabela 26 Tabela 27 Tabela 28 Tabela 29 Tabela 30 Tabela 31 Tabela 32 Tabela 33 Tabela 34. Ocena veščin po področjih in leta delovne dobe (korelacije) ............................ 58 Ocena veščin SRP (opisna statistika) ............................................................. 59 Ocena veščin SRP (testna statistika) .............................................................. 59 Ocena veščin starši (opisna statistika) ............................................................ 60 Ocena veščin starši (testna statistika) ............................................................. 60 Ocena veščin ravnanja po področjih (opisna statistika) .................................... 60 Ocene veščin ravnanja po področjih (rangi) ................................................... 61 Ocene veščin ravnanja po področjih (testna statistika) ..................................... 62 Ocene sodelovanja, leta trajanja izobraževanja (opisna statistika) ..................... 62 Ocena sodelovanja, leta trajanja izobraževanja (rangi)..................................... 63 Ocena sodelovanja, leta trajanja izobraževanja (testna statistika) ...................... 63. VIII.

(11) 1 UVOD Prilagojeni programi za predšolske otroke so namenjeni otrokom z zmernimi, težjimi in težkimi motnjami v duševnem razvoju ter z različnimi pridruženimi primanjkljaji. V vrtcih se specialni in rehabilitacijski pedagogi, zaposleni na delovnem mestu vzgojitelja, srečujejo z zelo raznoliko populacijo otrok s posebnimi potrebami. Veliko otrok s posebnimi potrebami v prilagojenih programih za predšolske otroke je gibalno oviranih. Gibalno ovirani otroci so otroci, ki imajo prirojene ali pridobljene okvare ali poškodbe gibalnega aparata, perifernega ali centralnega živčevja (Logar, Jones, Žgur, Andlovic in Groleger Sršen, 2015). Gibalna oviranost se pojavlja na kontinuumu vse od lažje, zmerne, težje do težke oblike. Delo z gibalno oviranimi otroki naj bi vključevalo tudi poznavanje pravilnega ravnanja, ki zajema pravilne položaje otroka od ustrezne drže, nameščanja in gibanja v različnih situacijah vsakodnevnega življenja. Izvajanje pravilnega ravnanja z gibalno oviranimi otroki je osredotočeno zlasti na delo fizioterapevtov in delovnih terapevtov ter drugih strokovnjakov s specialnimi znanji. Vendar pa so v prilagojenih programih za predšolske otroke prav specialni in rehabilitacijski pedagogi ter pomočnice vzgojiteljic tisti, ki preživijo z otroki v vrtcu največ časa, zunaj vrtca so to starši ali skrbniki. Nujno je, da vsi, ki delajo z gibalno oviranim otrokom, poznajo osnovne veščine ustreznega ravnanja pri vsakodnevnih aktivnostih; od dvigovanja, obračanja, držanja otroka v naročju, polaganja, slačenja in oblačenja, menjavanja pleničk, umivanja zob, kopanja, hranjenja in pitja ter spanja. Z ustreznimi veščinami vsakodnevnega življenja lahko namreč pomembno vplivamo na otrokov razvoj psihomotorike. Najbolj pogosta oblika gibalne oviranosti pri otrocih je cerebralna paraliza, ki pri ravnanju zahteva poznavanje posebnosti motoričnega področja. Cerebralna paraliza je nenapredujoča motnja možganov v njihovem zgodnjem obdobju, hkrati pa spreminjajoča, saj se posledice okvare odražajo na številnih področjih otrokovega razvoja (Rezaei, Malekpour in Rassafiani, 2014). Na področju klasifikacije cerebralne paralize je moč najti kategorizacije in s tem opise cerebralne paralize glede na grobe gibalne funkcije, funkcijske sposobnosti rok, stopnjo sedečega položaja in topografsko opredelitev. V Sloveniji je bil leta 2017 sprejet Zakon o celostni zgodnji obravnavi predšolskih otrok s posebnimi potrebami (ZOPOPP), ki poskuša urediti celostno zgodnjo obravnavo predšolskih otrok s posebnimi potrebami, med njimi tudi otrok s primanjkljaji na gibalnem področju. Zakon preide v uporabo leta 2019. Pomemben poudarek omenjenega zakona je osredotočanje ne le na otroka, temveč tudi čim bolj aktivno vključevanje otrokove družine. Sodelovanje med strokovnjaki je za otrokov napredek ključnega pomena. V prilagojenem programu za predšolske otroke pri obravnavi sodeluje interdisciplinarni tim, ki načrtuje in izvaja dejavnosti za dosego ciljev po individualiziranemu programu posameznega otroka. Izmenjava informacij med strokovnjaki in starši je ključna za dobrobit otroka, nič drugače ni niti na področju ustreznega ravnanja z gibalno oviranimi otroki. V slovenskem prostoru ni raziskav, ki bi pokrivale veščine ravnanja z gibalno oviranimi otroki pri specialnih in rehabilitacijskih pedagogih ter starših, sorodne raziskave delno pokrivajo le področje rehabilitacije gibalno oviranih oseb.. 1.

(12) Specialni in rehabilitacijski pedagogi v sklopu šolanja dobimo določene smernice in napotke na področju veščin ravnanja z gibalno oviranimi otroki. V okviru praktičnega dela magistrskega dela nas je zanimalo, katere veščine ravnanja z gibalno oviranimi otroki imajo specialni in rehabilitacijski pedagogi ter katere pogrešajo. Ugotoviti smo želeli, kakšno je sodelovanje med specialnimi in rehabilitacijskimi pedagogi, fizioterapevti in starši v povezavi s predajanjem znanja o veščinah ravnanja z gibalno oviranimi otroki v prilagojenih programih za predšolske otroke. Prav tako nas je zanimalo kakšno mnenje imajo specialni in rehabilitacijski pedagogi ter starši o pridobivanju veščin ravnanja z gibalno oviranimi otroki s strani drugih strokovnjakov in institucij (fakulteta, društva, porodnišnica, zdravstveni domovi …). Informacije, pridobljene v sklopu praktičnega dela, so nam v pomoč pri oblikovanju smernic za delo z gibalno oviranimi otroki. Rezultate raziskave se lahko uporabi tudi pri načrtovanju študijskih vsebin primarnega študija. V raziskavo smo vključili specialne in rehabilitacijske pedagoge, ki so delali ali delajo s populacijo gibalno oviranih otrok ter starše gibalno oviranih otrok, ki hodijo ali so hodili v prilagojen program za predšolske otroke.. 2.

(13) 2 TEORETIČNA IZHODIŠČA V predšolskem obdobju so lahko gibalno ovirani otroci usmerjeni v program za predšolske otroke s prilagojenim izvajanjem in dodatno strokovno pomočjo ali v prilagojeni program za predšolske otroke (Zakon o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami, 2013). V različnih situacijah vsakdanjega življenja otroke obračamo, dvigujemo, držimo v naročju, slačimo, menjavamo pleničke, oblačimo, polagamo, kopamo in umivamo, hranimo, pri njih podiramo kupček, jih nameščamo v položaj za spanje. Govorimo lahko o osnovnih veščinah ravnanja z otrokom. Delo z gibalno oviranimi otroki še toliko bolj zahteva poznavanje ustreznih in neustreznih gibalnih vzorcev. Z ustreznim ravnanjem lahko pri otrocih pridobivamo kakovostnejše gibalne vzorce, s pravilnimi prijemi ne spodbujamo patoloških vzorcev ter otroku nudimo pogoje, da si lahko razvija čim boljšo kontrolo trupa (Karpljuk idr., 2013). S pravilnim ravnanjem z otrokom lahko preprečujemo razvoj nepravilnih vzorcev gibanja in spodbujamo ustreznejša gibanja. Z ustreznim ravnanjem tudi pospešimo otrokov razvoj psihomotorike (Žgur in Šerbec Medjimurec, 2014). Starši pridobivajo informacije o ravnanju z gibalno oviranim otrokom v bolnišnici s strani medicinskega osebja, v posvetovalnici, pri individualnih terapevtih. V prilagojenem programu za predšolske otroke pri obravnavi sodeluje interdisciplinarni tim strokovnjakov, v sklopu veščin ravnanja z gibalno oviranimi otroki pa znanja predajajo fizioterapevti in delovni terapevti s specialnimi znanji. Vendar pa morajo tudi pomočniki, spremljevalci in vzgojitelji v vrtcih vedeti, kakšni naj bi bili ustrezni vzorci gibanja otroka, katerih oblik gibanja otrok ne bi smel uporabljati, kje in kako je potrebno otroku priskočiti na pomoč. Pri tem je nujno potrebno slediti navodilom fizioterapevta in delovnega terapevta pri izvajanju gibalnih aktivnostih (Čas, Kastelic in Šter, 2003). Med motnjami na področju gibanja in drže je najpogostejša cerebralna paraliza, ki pri obravnavi otroka zahteva poznavanje specifičnosti ravnanja z otrokom. Pri ravnanju z otrokom s cerebralno paralizo je potrebno upoštevati mišični tonus, vzravnalne in gibalne vzorce ter funkcionalne zmožnosti otroka v povezavi z njegovo starostjo, saj se način ravnanja z otrokom pri vsakem tipu cerebralne paralize nekoliko razlikuje (Finnie, 1997). 2. 1 GIBALNO OVIRANI OTROCI Gibalno ovirani otroci so ena izmed skupin otrok s posebnimi potrebami. V slovenski zakonodaji so opredeljeni kot otroci, ki imajo prirojene ali pridobljene okvare ali poškodbe gibalnega aparata, perifernega ali centralnega živčevja (Logar idr., 2015). Po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije (2018) je bilo v letu 2015/2016 v slovenske vrtce vključenih 117 gibalno oviranih otrok, od tega 110 v redne oddelke vrtca in 7 v razvojne oddelke (slika 1). Pri tem je potrebno opozoriti, da so lahko nekateri gibalno ovirani otroci po statističnih podatkih uvrščeni tudi v skupino otrok z več motnjami ter da nekateri gibalno ovirani otroci niso vključeni v predšolske oddelke izobraževanja.. 3.

(14) Slika 1. Število otrok s posebnimi potrebami v predšolskih oddelkih glede na vrsto motnje, vrsto oddelka in šolsko leto (Statistični urad Republike Slovenije, 2018).. V šolskem letu 2016/2017 je bilo v predšolske programe z dodatno strokovno pomočjo vključenih 51 gibalno oviranih otrok in leto kasneje 67 otrok, medtem ko sta bila v prilagojeni predšolski program vključena le dva ali trije otroci (slika 2). Pri slednjih je prisotna izključno gibalna oviranost (Statistični urad Republike Slovenije, 2018).. Slika 2. Število otrok s posebnimi potrebami v predšolskih oddelkih glede na vrsto programa, vrsto motnje in šolsko leto (Statistični urad Republike Slovenije, 2018).. Delež otrok, vključenih v predšolske programe, se z leti povečuje. Povečuje se tudi delež otrok s posebnimi potrebami, vključenih v predšolsko izobraževanje. Delež otrok s posebnimi potrebami se v predšolskem obdobju povečuje z vključevanjem le-teh pretežno v programe za predšolske otroke z dodatno strokovno pomočjo, medtem ko se delež otrok, vključenih v prilagojene predšolske programe postopno zmanjšuje (Žgur, 2014; Žgur, 2017). Zmanjšana zmožnost gibanja je lahko glede na stopnjo pri otrocih lažja, zmerna, težja in težka. Otroci z lažjo gibalno oviranostjo za izvajanje šolskega dela in pri športu ne potrebujejo fizične pomoči, lahko pa potrebujejo kakšne prilagoditve in pripomočke (npr. prilagojena miza, stol …). Zmožnosti na področju gibanja so nekoliko zmanjšane; lahko imajo slabše ravnotežje, težave pri teku, soočajo se z izzivi pri daljši hoji po neravnem terenu, prisotne so lahko motnje zaznavanja, motnje senzorike (Logar idr., 2015). Otrok potrebuje občasno terapevtsko pomoč, zdravniško oskrbo in nego pa le ob akutnih obolenjih (Čigon, Kranjc in Vidmar, 2011). Otroci z zmerno gibalno oviranostjo imajo zmerne težave na področju gibanja; velikokrat so pri gibanju potrebni pripomočki za gibanje (npr. ortoze, posebno prilagojeni čevlji), težave imajo s premagovanjem stopnic in hoji po neravnem terenu, pri tem se morajo oprijemati opore za boljšo stabilnost. Za premagovanje daljših razdalj lahko potrebujejo vozičke. Imajo lahko zmerne motnje zaznavanja in motnje senzorike, zmanjšana je tudi spretnost rok (Logar idr., 2015). Otroci potrebujejo občasno terapevtsko obravnavo. Pojavijo se lahko težave v komunikaciji z ljudmi v okolju, saj imajo otroci pogostokrat govorno motnjo zaradi nepopolno razvitega govora ali pa se govor še razvija (Čigon idr., 2011). 4.

(15) Otroci s težjo gibalno oviranostjo imajo lahko težje motnje orientacije, večinoma potrebujejo za premikanje voziček, hoja ni funkcionalna, pri njej potrebujejo pomoč ali nadzor drugega, hoja po stopnicah ni mogoča. Večino časa pri športnih dejavnostih in šolskem delu potrebujejo fizično pomoč druge osebe, prilagoditve in pripomočke (Logar idr., 2015). Na področju senzorike in percepcije se pojavlja velik primanjkljaj. Otrok potrebuje redno terapevtsko obravnavo, zdravniško oskrbo in zdravstveno nego. Za izboljšanje veščin komunikacije je potrebna redna in intenzivna logopedska obravnava (Čigon idr., 2011). Otroci s težko gibalno oviranostjo imajo težave na področju gibanja, zaradi katerih potrebujejo največjo stopnjo pomoči drugih oseb, ne morejo se samostojno gibati, pogoste so težje motnje zaznavanja in senzomotorične integracije. Pri hranjenju so delno samostojni ali potrebujejo maksimalno stopnjo pomoči, k dnevni rutini prispevajo v manjšem deležu. Lahko so potrebne posebne prilagoditve pri hranjenju, npr. gastrostoma (Logar idr., 2015). Otroci premagujejo razdalje z električnim vozičkom. Imeti morajo redne in intenzivne terapevtske obravnave, redno zdravniško nego in oskrbo. Slednjo pogosto potrebujejo zaradi komplikacij osnovne bolezni. Zaradi velikih primanjkljajev v verbalni komunikaciji največkrat komunicirajo s pomočjo neverbalne komunikacije (Čigon idr., 2011). Vzrokov gibalne oviranosti je veliko, med njimi prevladuje prizadetost centralnega živčnega sistema. Gibalna oviranost prinaša s seboj različne oblike in težavnosti gibalnih in funkcionalnih motenj (Logaj, Zadnik, Korenčan, Lisjak Banko in Antosiewicz, 2014; Opara, 2005). Z vidika vzrokov ločimo tri osnovne skupine gibalne oviranosti (Logar idr., 2015; Opara, 2005): 1. prirojene ali pridobljene okvare ali poškodbe gibalnega aparata, 2. okvare centralnega živčevja, 3. okvare perifernega živčevja. Poškodbe ali okvare gibalnega aparata »otroke omejujejo in ovirajo pri gibanju in rokovanju, na možnosti za vzgojo in izobraževanje pa imajo le posreden vpliv« (Opara, 2005, str. 53). Po različnih poškodbah lahko zaradi okvar hrbtnega mozga nastane okvara perifernega živčevja. Pod mestom poškodbe je moten ali prekinjen živčni sistem, zaradi česar so mišice ohromele, pod predelom je prisotna ohromelost z motnjami senzibilitete in/ali motorike. Možgani so nepoškodovani, zato so tudi pri tej skupini gibalne oviranosti prisotne zgolj posredne težave pri vzgoji in izobraževanju. Okvara možganov oziroma centralnega živčevja, povzroča cerebralno paralizo (Opara, 2005). 2. 1. 1 CEREBRALNA PARALIZA Cerebralna paraliza je najbolj pogosta motnja gibanja in drže pri otrocih (Centers for Disease Control and Prevention, 2016; O'Neil idr., 2016; Stanley, Blair in Alberman, 2000, v Abswoude, Santos-Vierira, van der Kamp, Steenbergen, 2015; Wilson, 1998). Prevalenca cerebralne paralize po svetu variira med 1,5 do 4 na 1000 rojstev (Centers for Disease Control and Prevention, 2016), v Združenih državah Amerika naj bi bila prevalenca med 2,3 do 3,6 na 1000 rojenih otrok (Cerebral Palsy, 2016), v Iranu 2,6 na 1000 rojstev otrok (Rezaei idr., 2014), v Sloveniji pa podatki kažejo, da je pojavnost cerebralne paralize 2,2 na 1000 živorojenih otrok (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). »Cerebralna paraliza ali možganska ohromelost je skupni medicinski izraz za vrsto nevroloških pojavov« (Žgur, 2001, str. 37). Termin cerebralna paraliza zajema skupek motenj gibanja in drže, ki ga lahko spremljajo različne pridružene motnje. Gre za kombinacijo znakov in simptomov, ki vplivajo na otrokove motorične sposobnosti, držo in ravnotežje (Žgur, 2011). 5.

(16) Opredeljena je kot nenapredujoča motnja v razvoju možganov, posledica okvare možganov v njihovem zgodnjem razvojnem obdobju, ki s seboj prinaša različne nevrološke, motorične težave in težave drže v razvoju otroka (Rezaei idr., 2014; Žgur, 2017). Do okvare možganov lahko pride v prenatalnem (že pred rojstvom), perinatalnem (med porodom), kot tudi v postnatalnem obdobju (po porodu, kasneje v zgodnjem otroštvu) (Žgur, 2011). Osebe imajo slabše ravnotežje ter koordinacijo in/ali prisotne neustrezne oziroma nepravilne vzorce gibanja. Skupaj z motorično motnjo se pogosto pojavljajo še druge motnje, npr. intelektualne motnje, govorno-jezikovni in komunikacijski problemi, vedenjski problemi, senzorični primanjkljaji, vidni in slušni primanjkljaji, epilepsija, hiperaktivnost, šibka pozornost, težave z učenjem (Žgur, 2017). Intelektualne motnje pri cerebralni paralizi niso nujno prisotne. Otroci lahko imajo povprečno, podpovprečno ali nadpovprečno inteligentnost, prisotne pa so lahko tudi motnje v duševnem razvoju na kontinuumu vse od najlažjih pa do najtežjih oblik (Opara, 2005). Motnje v duševnem razvoju naj bi bile prisotne pri približno 60 % oseb s cerebralno paralizo (Sankar in Mundkur, 2005). Vzroki za nastanek cerebralne paralize so različni in jih razdelimo v tri skupine, glede na čas nastanka: - prenatalni (okužbe matere med nosečnostjo, pomanjkanje kisika v možganih fetusa, podedovani dejavniki, nedonošenost, presnovne težave pri materi, npr. diabetes, težave s placento, več otrok: npr. dvojčki, epileptični napadi matere, motnje v duševnem razvoju pri materi, toksikoza, nekateri drugi vzroki so še neznani) - perinatalni (poškodba ob rojstvu, pomanjkanje kisika v otrokovih možganih, možganska krvavitev, epileptični napadi, hipoglikemija, hiperbilirubinemija) - postnatalni (meningitis, encefalitis, možganski tumorji, možganske krvavitve) (Bower, 2009; Haskell in Barrett, 1993; Sankar in Mundkur, 2005). V približno 75–80% naj bi bil vzrok za cerebralno paralizo prenatalni in v manj kot 10 % naj bi bil vzrok perinatalni (npr. obporodna travma, »asphyxia«) (Sankar in Mundkur, 2005). Študije so pokazale, da je obporodna travma s pomanjkanjem kisika redko vzrok za nastanek cerebralne paralize, le v kakšnih osmih odstotkih primerov (Groleger Sršen, 2014). Pomembna rizična faktorja naj bi bila prezgodnji porod in nizka porodna teža (Sankar in Mundkur, 2005; Zdrav dojenček in otrok, 2004). Cerebralna paraliza je prisotna pri 10–18 % otrok, ki imajo porodno težo med 500 in 999 grami. Verjetnost cerebralne paralize je večja pri rojstvu dvojčkov in trojčkov kot pri enem rojenem otroku (Sankar in Mundkur, 2005). Pogosti rizični dejavniki za prisotnost cerebralne paralize so še rdečke, neskladnost Rh faktorja, obporodna travma, možganske krvavitve in tumorji ter druge poškodbe možganov, povzročene pri nezgodah. Veliko strokovnjakov je mnenja, da cerebralna paraliza ne nastane zgolj kot posledica enega dejavnika, temveč predvsem kot posledica večjega števila dejavnikov. Prezgodaj rojeni otroci imajo namreč kar petkrat večjo možnost za prisotnost cerebralne paralize kot drugi otroci, kljub temu pa prezgodnji porod ni glavni vzrok za cerebralno paralizo, temveč zgolj eden izmed dejavnikov, ki lahko vodi do pojava nastanka cerebralne paralize (Winnick in Porretta, 2016). Dejavnikov tveganja za okvaro možganov je veliko in velikokrat le-ti delujejo sočasno in povezano. Tako tudi ne moremo z gotovostjo trditi, da je vzrok za nastanek cerebralne paralize pomanjkanje kisika ob porodu, saj je lahko tudi v tej situaciji do dogodka privedel kakšen drug, predhodni vzrok (Groleger Sršen, 2014). Kategorizacija cerebralne paralize upošteva več različnih vidikov, tako tudi uporabljamo različne sisteme klasifikacij glede na: 1. anatomsko razporeditev okvare (spastična, diskinetična, ataksična, mešana oblika),. 6.

(17) 2. anatomsko razporeditev motene funkcije gibanja (dipareza, hemipareza, tetrapareza), 3. stopnjo funkcijskih sposobnosti (funkcija rok, motnje hranjenja in požiranja, grobe gibalne veščine, sposobnosti komunikacije, kognitivne sposobnosti, vid in sluh) (Groleger Sršen, 2014). Strokovnjaki kategorizirajo oblike cerebralne paralize iz prevladujočih motoričnih primanjkljajev. Cerebralno paralizo tako v splošnem kategoriziramo na štiri osnovne oblike; spastično, ataksično, diskinetično in hipotonično. Spastična oblika cerebralne paralize se nadalje razdeli še na tetraplegijo, paraplegijo (diplegijo), hemiplegijo, redkeje monoplegijo in triplegijo (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Prevladujoča oblika cerebralne paralize je spastična oblika (Bower, 2009; Opara 2005; Žgur, 2007); približno 70 % otrok ima ta tip cerebralne paralize. Pojavlja se tudi kombinacija dveh tipov cerebralne paralize, največkrat je to spastičnost in diskinezija. Pri spastičnosti je značilna napetost in otrdelost mišic (Opara, 2005; Žgur, 2007), zaradi poškodovanega piramidnega sistema so refleksi na nogah prekomerno prisotni, primitivni refleksi vztrajajo dlje časa kot bi glede na razvoj morali, prav tako so otroci nagnjeni k razvoju kontraktur (Žgur, 2007). Najbolj pogosta skupina tipa spastičnosti cerebralne paralize je spastična hemiplegija (Opara, 2005). Ta zajema okvaro samo ene strani telesa, pri čemer je le ta bolj pogosta na desni kot na levi strani. Vzrok za hemiplegijo je v 60 do 70 % perinatalna okvara (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Otroci s spastično hemiplegijo izkazujejo zaostanke na področju sedenja, hoje in govora. Zaradi neustreznega gibalnega razvoja je pri otrocih prisotna skrajšava ene noge, pokrčeno zapestje in komolec. Kadar sta prizadeta oba spodnja uda, govorimo o paraplegiji oziroma paraparezi (Haskell in Barrett, 1993). Izraz diplegija, sinonim za paraplegijo, se uporablja le še v klinični praksi. Diplegija nastane kot posledica okvare možganov večinoma pri prezgodaj rojenih otrocih. Osebe s spastično tetraplegijo imajo prizadete vse štiri okončine, pri čemer je ena stran telesa lahko bolj funkcionalna kot druga (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Za tip diskinezije je značilno nehotno premikanje mišic brez nadzora; mišice se torej nekontrolirano premikajo (Bower, 2009; Opara, 2005). Diskinetično obliko cerebralne paralize delimo nadalje še na horeoatetotično, kadar je gibanja preveč in distonično, kadar je gibanje pomanjkljivo. Ta oblika cerebralne paralize se pojavlja pri približno 7–12 % otrok s cerebralno paralizo (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Nehotna gibanja se ne pojavijo, kadar otrok spi ali je sproščen, ampak kadar želi izvesti neko hoteno gibanje. Pri omenjenem tipu cerebralne paralize je prisotna vztrajnost primarnih refleksov (asimetrični tonični refleks in Morojev refleks). Inteligentnost pri tem tipu največkrat ni podpovprečna (Haskell in Barrett, 1993). Pri tipu ataksije govorimo o nezanesljivih gibih in slabši koordinaciji (Opara, 2005), kar se v praksi odraža kot tresoči gibi oziroma tremor (Bower, 2009). Pojavnost ataksične oblike cerebralne paralize je približno 6 % vseh primerov, pojavlja se lahko tudi skupaj s spastičnostjo ali hipotonijo. Največkrat je v zgodnjem razvoju otroka prisotna zgolj hipotonija ter zaostajanje v motoričnem razvoju (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Kadar so prizadete roke, je okrnjeno izvajanje natančnih gibov, obenem pa dajejo otroci navzven videz okornosti. Okvara nog se kaže v nestabilni, tresoči hoji. Mogoča je tudi okvara vseh okončin (Haskell in Barret, 1993). Hipotonična oblika cerebralne paralize je najmanj pogosta oblika in jo uvrščamo med mešane oblike, pojavnost je v manj kot 1 % vseh primerov otrok s cerebralno paralizo (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Zadnja verzija mednarodne klasifikacije bolezni in drugih zdravstvenih težav ICD-11 razdeli cerebralno paralizo v naslednje skupine: 7.

(18) .    . spastična cerebralna paraliza: o spastična enostranska cerebralna paraliza, o spastična obojestranska cerebralna paraliza: spastična kvadriplegija, spastična diplegija, o spastična obojestranska cerebralna paraliza-neopredeljeno, o druge oblike spastične cerebralne paralize, o spastična cerebralna paraliza (neopredeljeno) diskinetična cerebralna paraliza ataksična cerebralna paraliza drugi tipi (mešani tip cerebralne paralize) cerebralna paraliza (neopredeljeno) (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11th Revision, 2018). V zadnjem času se vedno bolj uporabljajo naslednje klasifikacije cerebralne paralize; glede na grobe gibalne funkcije, glede na funkcijske sposobnosti rok, glede na topografsko opredelitev, glede na stopnjo sedečega položaja. SISTEM RAZVRŠČANJA OTROK S CEREBRALNO PARALIZO GLEDE NA GROBE GIBALNE FUNKCIJE (GMFCS- The Gross Motor Function Classification System) Sistem klasifikacije »The Gross Motor Function Classification System« (GMFCS), je namenjen klasificiranju cerebralne paralize glede na grobe gibalne funkcije. Temelji na samoiniciativnem gibanju in zajema položaje sedenja, premagovanje razdalj od točke do točke in mobilnost posameznega otroka. Sistem klasifikacije je opredeljen v več starostnih skupinah, prva zajema otroke do dveh let, druga otroke stare od dveh do štirih let, tretja 4 do 6 let, četrta 6–12 let in peta 12–18 let. Sistem klasifikacije grobih gibalnih funkcij se osredotoča na stopnje grobo motoričnih funkcij, kateri otrok, glede na svoje zmožnosti in omejitve, najbolje ustreza. V vsaki posamezni starostni skupini je pet stopenj. Razlike med stopnjami se osredotočajo na pogostost uporabe pripomočkov kot so bergle, hodulje, palice, uporabo pripomočkov s kolesi (npr. invalidski vozički) v vsakdanjem življenju, funkcionalne omejitve in kakovost gibov. (Palisano, Rosenbaum, Bartlett in Livingston, 2007). Sistem je zasnovan na gibanju, ki ga otrok izvede brez pomoči. Gre za standardiziran sistem klasifikacije in ne za test. Pri omenjeni klasifikaciji je manj poudarka na sami kakovosti gibanja. Le-to ocenjujemo takrat, kadar imamo težave pri izbiranju med dvema stopnjama, saj je otrok po funkcionalnih zmogljivostih in omejitvah nekako na sredini med stopnjama (Groleger, 2004). V splošnem se stopnje razlikujejo v naslednjih osnovnih razlikah: PRVA STOPNJA: hoja brez omejitev DRUGA STOPNJA: hoja z omejitvami TRETJA STOPNJA: hoja z uporabo ročnih pripomočkov (npr. bergle, hodulje, palice) ČETRTA STOPNJA: uporaba pripomočkov s kolesi (npr. otroški voziček, voziček na ročni pogon, voziček na motorični pogon), prisotne omejitve v samostojni mobilnosti PETA STOPNJA: uporaba invalidskega vozička za premagovanje razdalj (Palisano idr., 2007) Prva starostna skupina zajema otroke do dveh let. Sistem klasifikacije grobo motoričnih sposobnosti razdeli cerebralno paralizo v tem obdobju v pet stopenj; od prve stopnje, kjer je največja zmožnost samostojnega gibanja, do pete stopnje, kjer je zmožnost samostojnega gibanja najmanjša. 8.

(19) SISTEM KLASIFIKACIJE GLEDE NA GROBO MOTORIČNE SPOSOBNOSTI (do 2. leta starosti): Prva stopnja: Otroci imajo proste roke in lahko manipulirajo s predmeti. Plezajo po rokah in kolenih, se postavljajo na noge in delajo korake ob podpori (npr. ob naslanjaču in drugem pohištvu). Hojo usvojijo med 18 meseci in drugim letom starosti, pri hoji ne potrebujejo dodatnih pripomočkov. Druga stopnja: Otroci pri vzdrževanju sedenja na tleh potrebujejo oporo rok, ki jim pomagajo ohranjati ravnotežje. Plezajo po rokah in kolenih ali se plazijo po trebuhu. Postavljajo se na noge in naredijo nekaj korakov ob opori. Tretja stopnja: Otroci lahko vzdržujejo sedeči položaj šele takrat, kadar imajo podporo ob spodnjem delu hrbta. Plazijo se po trebuhu in se kotalijo, obračajo ter valjajo. Četrta stopnja: Otroci potrebujejo podporo trupa za sedeči položaj, medtem ko je kontrola glave ustrezna. Obračajo se iz položaja na trebuhu v položaj na hrbtu (iz pronacije v supinacijo). Peta stopnja: Otroci ne morejo kontrolirati držo glave in trupa v položaju na trebuhu in v sedečem položaju. Zaradi fizičnih primanjkljajev imajo omejeno zavestno kontrolo gibanja. Pri kotaljenju potrebujejo fizično vodenje druge osebe (Palisano idr., 2007). SISTEM KLASIFIKACIJE GLEDE NA GROBO MOTORIČNE SPOSOBNOSTI (od 2. do 4. leta): Prva stopnja: Otroci v sedečem položaju brez težav manipulirajo s predmeti. Brez pomoči odraslih se lahko vstajajo iz sedečega položaja in obratno, iz stoječega položaja sedajo v sedeč položaj. Otroci hodijo brez podpornih pripomočkov. Druga stopnja: Otroci imajo v sedečem položaju težave pri ravnotežju, kadar hkrati z rokami manipulirajo s predmeti. Brez pomoči odraslih spreminjajo položaje iz sedečega položaja. Otroci plezajo po rokah in kolenih, na stabilni podlagi se postavijo v stoječ položaj. Hodijo s pomočjo pripomočkov (npr. bergel, hojic, hodulj, vozičkov …). Tretja stopnja: Otroci največkrat sedijo v žabjem položaju, pri tem so kolki in kolena pokrčeni in obrnjeni navznoter. Odrasli jim morajo pomagati pri vzdrževanju ustreznega seda. Otroci plazijo po kolenih in rokah in se plazijo po trebuhu pogosto brez recipročnih nožnih gibov. Na ta način večinoma časa premagujejo razdalje. Postavljajo se v stoječ položaj ob opori ter prehodijo krajšo razdaljo s pomočjo pripomočkov (hoduljo) in pomočjo odraslih. Četrta stopnja: Otroci v sedečem položaju brez uporabe svojih rok za podporo težko vzpostavljajo ravnotežje. Tako za sedenje kot za stoječ položaj potrebujejo prilagojene pripomočke ali opremo. Kratke razdalje premagujejo s pomočjo kotaljenja, plazenja po rokah in nogah in plazenja po trebuhu, pri tem ni prisotnega recipročnega izmenjevanja nog. Peta stopnja: Otroci imajo zmanjšano kontrolo glave in trupa. Omejeni so na vseh področjih motoričnih funkcij. Otroci potrebujejo za premagovanje kratkih in dolgih razdalj različne pripomočke za transport. Nekateri otroci usvojijo uporabo vozička na motorični pogon s prilagoditvami (Palisano idr., 2007). SISTEM KLASIFIKACIJE GLEDE NA GROBO MOTORIČNE SPOSOBNOSTI (od 4. do 6. leta): Prva stopnja: Otroci lahko sedijo v stolu, sedejo in vstanejo iz stola brez podpore rok. Prav tako ne potrebujejo podpore predmetov za oporo. Brez težav hodijo po stopnicah. Lahko se pojavljajo omejitve pri tekanju in skakanju. Druga stopnja: Otrok ima v sedečem položaju proste roke za manipulacijo s predmeti. Pri vstajanju potrebujejo podlago, ki je stabilna. Kratke razdalje prehodijo brez pripomočkov, pri hoji po stopnicah se oprijemajo ograje. Večje omejitve imajo pri tekanju in skakanju.. 9.

(20) Tretja stopnja: V sedečem položaju pogosto potrebujejo podporo medenice ali trupa. Tudi na ravnih površinah potrebujejo pripomočke za hojo ali podporo odraslega. Za daljše razdalje velikokrat potrebujejo transport. Četrta stopnja: Otrok potrebuje v sedečem položaju podporo trupa. Pri sedanju na stol potrebujejo pomoč odraslega ali podporo trše površine, ob katero se lahko oprejo in dvignejo. Na krajše razdalje hodijo ob pomoči pripomočkov (npr. hodulje) in ob podpori odraslih. Omejitve se kažejo pri vzdrževanju ravnotežja na neravnih površinah. Za premagovanje daljših razdalj je potrebna uporaba vozička na ročni ali električni pogon (Groleger, 2004). Peta stopnja: Otrok ima zaradi okvar na motoričnem področju težave s kontrolo glave in trupa ter z zavestnim izvajanjem gibov. Otrok se ne more samostojno premikati in pri premagovanju tako krajših kot daljših razdalj potrebuje transport. Nekateri otroci lahko ob ustreznih prilagoditvah dosežejo samostojno gibanje z električnim vozičkom (Palisano idr., 2007). SISTEM KLASIFIKACIJE GLEDE NA GROBO MOTORIČNE SPOSOBNOSTI (od 6. do 12. leta): Prva stopnja: Otrok hodi brez večjih omejitev. Lahko hodi po stopnicah brez opore ob ograji. Otroci brez težav tečejo in skačejo. Težave se pojavljajo pri kompleksnejših grobo motoričnih spretnostih. Omejitve se kažejo pri ravnotežju, koordinaciji in hitrosti (Burns idr., 2014). Slika 3. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, prva stopnja (Burns idr., 2014).. Druga stopnja: Otrok hodi brez pripomočkov, vendar je njegovo gibanje pri hoji v skupnosti in na prostem omejeno (Rosenbaum idr., 2002). Težave lahko ima v nepoznanih prostorih ali v prostorih, kjer vlada gneča, pri hoji na neravnem terenu, pri premagovanju daljših razdalj. Pri tem si lahko pomaga s pripomočki za boljšo mobilnost (npr. bergle, hodulje, palice ali voziček, za premagovanje daljših razdalj). Pri hoji po stopnicah se oprijema ograje. Omejitve se kažejo v grobo motoričnih spretnostih teka in skakanja (Burns idr., 2014).. Slika 4. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, druga stopnja (Burns idr., 2014).. Tretja stopnja: Otrok pri hoji uporablja pripomočke pri večini aktivnosti (Rosenbaum idr., 2002). Stopnice premaguje ob fizični podpori ali z asistenco druge osebe. Za premagovanje daljših razdalj uporablja invalidski voziček, za premagovanje krajših pa hodulje (Burns idr, Slika 2014). glede. 5. Sistem klasifikacije na grobe motorične sposobnosti, tretja stopnja (Burns idr., 2014).. Slika 6. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, četrta stopnja (Burns idr., 2014).. Četrta stopnja: Otrok pri premagovanju krajših razdalj potrebuje fizično pomoč, uporabo naprav na motorični pogon ali hoduljo za podporo celotnega telesa. Pri premagovanju daljših razdalj otrok uporablja voziček na ročni ali motorični pogon.. 10.

(21) Peta stopnja: Otrok v vsakdanjih aktivnostih in pri premagovanju razdalj uporablja invalidski voziček. Prisotna je zmanjšana kontrola gibov nog in rok ter slabše vzdrževanje položaja glave in trupa v ustreznem položaju (Burns idr., 2014). Slika 7. Sistem klasifikacije glede na grobe motorične sposobnosti, peta stopnja (Burns idr., 2014).. SISTEM RAZVRŠČANJA OTROK S CEREBRALNO PARALIZO GLEDE NA FUNKCIJSKE SPOSOBNOSTI ROK (MACS- Manual Ability Classification System) Sistem razvrščanja MACS je bil narejen z namenom razvrstiti otroke s cerebralno paralizo glede na uporabo njihovih rok pri rokovanju s predmeti v vsakdanjih aktivnostih. Vsakdanje aktivnosti zajemajo tiste aktivnosti, ki sovpadajo z otrokovo starostjo in uporabo, npr. oblačenje, igranje, pisanje, hranjenje … Pri ocenjevanju uporabe rok je potrebno opazovati obe roki (Eliasson idr., 2006). Informacije o otrokovem funkcioniranju je potrebno dobiti od osebe, ki otroka dobro pozna. Stopnje so razdeljene glede na sposobnost otroka pri rokovanju s predmeti ter potrebnim prilagoditvam ali pomoči. MACS sistem je najbolj primeren za otroke v starosti od štirih do osemnajstih let, vendar moramo upoštevati otrokovo starost pri potrebni pomoči in nadzorovanju, saj npr. mlajši otrok potrebuje več pomoči kot starejši. MACS sistem vključuje 5 stopenj: 1. STOPNJA: Otrok ima minimalne omejitve, ki v manjšem obsegu vplivajo na izvajanje aktivnosti. Rokovanje s predmeti je uspešno, težave se lahko pojavijo pri izvajanju nalog, ki temeljijo na natančnosti ali hitrosti. 2. STOPNJA: Samostojnost pri opravljanju vsakdanjih aktivnosti ni omejena zaradi slabših funkcijskih sposobnosti rok na področju kakovosti in hitrosti rokovanja. Otrok lahko rokuje z večino predmetov, pri nekaterih aktivnostih lahko uporablja alternativne načine za izvajanje. 3. STOPNJA: Otrok ima težave pri rokovanju s predmeti in potrebuje pomoč pri izvajanju ali prilagoditve dejavnosti. Rokuje počasi in manj uspešno na področju količine in kakovosti izvajanja. Izvesti zmore le prilagojene dejavnosti ali dejavnosti, ki so že vnaprej pripravljene. 4. STOPNJA: Otrok izvede le del aktivnosti, le-tega izvede z naporom in je po navadi pri tem delno uspešen. Pri izvajanju dela aktivnosti potrebuje pomoč in podporo. Rokuje le z določenimi predmeti, ki so enostavnejši ali pa je samo rokovanje prilagojeno. 5. STOPNJA: Otrok samostojno ne rokuje s predmeti. Sodeluje pri izvajanju enostavnejših nalog, npr. pritisne na gumb (Groleger Sršen, 2005). SISTEM RAZVRŠČANJA OTROK S CEREBRALNO PARALIZO GLEDE NA TOPOGRAFSKO OPREDELITEV Sistem klasifikacije topografske opredelitve cerebralne paralize zajema skupine glede na tiste dele telesa, katerih motorične funkcije so okrnjene. Klasifikacija zajema naslednje skupine: diplegija, hemiplegija, triplegija, dvojna hemiplegija in kvadriplegija/tetraplegija. Diplegija zajema okvaro funkcije spodnjih okončin, hemiplegija zajema okvaro zgornje in spodnje okončine na eni strani, triplegija vključuje tri okončine, največkrat so okrnjene funkcije spodnjih okončin in ene zgornje, dvojna hemiplegija vključuje vse štiri okončine, pri zgornjih. 11.

(22) okončinah je prisotna večja spastičnost, kvadriplegija/tetraplegija zajema večjo okvaro vseh štirih okončin (Pakula, Braun in Yeargin-Allsopp, 2009). Po drugih definicijah naj bi bila termina tetraplegija in dvojna hemiplegija sinonima, le da naj bi bila pri dvojni hemiplegiji pogosto prisotna stranska asimetrija. Prav tako nekateri avtorji razlikujejo med paraplegijo ali diplegijo I, pri kateri roke niso okvarjene ali je okvara minimalna ter diplegijo II, pri kateri so roke znatno okvarjene. Večinoma sta ta dva podtipa diplegije opredeljena kar v eni skupini. Desnostranska hemiplegija je bolj pogosta kot levostranska hemiplegija (Stanley, Blair in Alberman, 2000). Klasifikacija glede na topografsko opredelitev je pogosto uporabljena klasifikacija. Ima nizko zanesljivost, neodvisno od izkušenosti ocenjevalcev in opravljenih specifičnih izobraževanj za ocenjevanje po klasifikaciji (Stanley idr., 2000). SISTEM RAZVRŠČANJA OTROK S CEREBRALNO PARALIZO GLEDE NA STOPNJO SEDEČEGA POLOŽAJA (LSS- Level of Sitting Scale) LSS je uporabna skala za opis funkcionalnih sposobnosti in omejitev otrok s cerebralno paralizo. Posebej uporabna je na področju mobilnosti in sedenja. Zajema osem stopenj glede na potrebo po podpori pri vzdrževanju sedečega položaja. Pri otrocih, ki lahko samostojno sedijo, se opazuje stabilnost pri samem sedenju (Mendoza, Gómez-Conesa in Montesios, 2015).. KLASIFIKACIJA LSS PRVA STOPNJA. DRUGA STOPNJA. TRETJA STOPNJA ČETRTA STOPNJA PETA STOPNJA ŠESTA STOPNJA. SEDMA STOPNJA. OSMA STOPNJA. Otroka ne moremo namestiti v sedeči položaj. Prav tako ne more sedeti ob podpori le ene osebe. Otrok ima podporo pri sedečem položaju od glave navzdol. Pri vzdrževanju sedenja moramo torej otroku podpreti glavo, trup in medenico. Otrok ima podporo pri sedečem položaju od ramen oziroma od trupa navzdol. Otrok ima v sedečem položaju podporo samo v medenici. Otrok vzdržuje držo v sedečem položaju, če pri tem ne premika trupa ali okončin. Otrok premika trup naprej. Brez podpore rok lahko nagne trup vsaj 20 stopinj naprej v vertikalo. Otrok premika trup v stran. Brez podpore rok lahko premakne eno ali dve roki na stran ob telesu in vzdržuje ravnotežje pri nagibu trupa vsaj 20 stopinj na levo ali desno stran od vertikale. Otrok premika trup nazaj, se postavi. (Fife idr., 1991; Mendoza idr., 2015). Sistemi razvrščanja otrok s cerebralno paralizo se osredotočajo na različne vidike otrokovega funkcioniranja. Najbolj uveljavljen in razširjen sistem, ki ga uporabljamo, je klasifikacija glede na grobe motorične funkcije, ki ocenjuje otrokovo zmožnost samostojnega gibanja ter potrebne 12.

(23) uporabe pripomočkov (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015; Groleger Sršen, 2014). Strokovnjaki priporočajo tudi uporabo sistema za razvrščanje otrok s cerebralno paralizo glede na funkcijo rok, sistem za razvrščanje glede na inteligenčni količnik ter druge obstoječe sisteme. Sistem, ki temelji na oceni funkcijskih omejitev grobe motorike, je zanesljiv in veljaven, podkrepljen s študijami. Priporoča se ocena stanja otroka s cerebralno paralizo po GMFCS enkrat letno, da se preveri stopnja, v katero otrok spada (Groleger Sršen, 2014). Cerebralna paraliza je motnja gibanja in drže, ki jo glede na diagnozo vključimo med primanjkljaje na področju gibanja oziroma gibalne oviranosti. Na področje gibalne oviranosti spadajo še druga stanja kot so deformacije hrbtenice, živčno mišična obolenja (distrofije), okvare udov, poškodbe hrbtenjače, stanja po operacijah tumorjev, meningomielokele, hidrocefalus, kronične bolezni (Kastelic idr., 2003). 2. 1. 2 SPINA BIFIDA Spina bifida v dobesednem prevodu pomeni razcepljena ali razdeljena hrbtenica. Nastane zaradi nedokončanega razvoja enega ali več vretenc v določenem delu hrbtenice (Haskell in Barrett, 1993). Gre za nepravilnost, ki se kaže kot odprt kostni lok vretenc v hrbteničnem kanalu, pod kožo je lahko prisoten tudi lipom (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Razcep se lahko pojavi v katerem koli delu hrbtenice, najpogosteje se dogaja v spodnjem delu hrbtenice (v ledvenem delu). Višje kot se v predelu hrbtenice zgodi okvara, večja je izguba funkcij. Tveganje za pojav spine bifide je večje pri otrocih, katerih družinski člani so imeli deformacije nevralne cevi, prav tako je večje pri ženskah, ki so že rodile otroka s spino bifido. Okvara živcev v določenem predelu hrbtenice povzroča okvaro trupa in okončin, paralizo. Pogosto je prisotna izguba občutka za dotik, bolečino. Kadar je prizadet spodnji del hrbtenice, so pri otroku okvarjene mišice nog in gležnjev. Otrok mora nositi opornice, ki mu pomagajo pri hoji. Ob prisotnosti okvare hrbtenice v višini srednjega dela prsnega koša je največkrat prisotna paraliza funkcij pod pasom, otrok potrebuje za transport invalidski voziček (Haskell in Barrett, 1993). Okvare v hrbtenjači lahko segajo od zgolj nepopolnega spoja kosti (spina bifida occulta) do povsem odprte nevralne cevi. Pri osebi z nepravilnostmi zapiranja nevralne cevi so lahko prisotne motnje odvajanja in večja dovzetnost za okužbe (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). Naloga specialnih in rehabilitacijskih pedagogov pri delu z otroki s spino bifido je usmerjena predvsem v izboljšanje morebitnih prisotnih senzo-motoričnih, vidno-prostorskih in akademskih šibkosti. Pozornost je potrebno usmeriti tudi v ustrezno ravnanje z otrokom, saj je lahko področje okvare slabše zavarovano in posledično dovzetno za nenadne poškodbe.. 2. 1. 3 MIŠIČNA DISTROFIJA Temeljna karakteristika vseh živčno-mišičnih bolezni, med katere sodi tudi mišična distrofija, je šibkost mišic, kar lahko skozi daljše obdobje vodi v deformacije, skoliozo, težave z dihanjem, srčne komplikacije in druge sekundarne komplikacije. Živčno-mišične bolezni v večini primerov s časom napredujejo, so kronične narave in v današnjem času še neozdravljive (Zupan, 2010). Za mišično distrofijo je značilno napredujoče propadanje mišičnih funkcij zaradi degeneracije mišičnega tkiva. Poznamo različne vrste mišične distrofije, ki se razlikujejo glede na čas nastanka, stopnjo napredovanja in način dedovanja. Mišična distrofija nastopi zaradi odsotnosti ali okvare gena, ki skrbi za produkcijo proteina v mišicah, imenovanega distrofin (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015; Haskell in Barrett, 1993).. 13.

(24) Mišična distrofija je pogostejša pri dečkih kot pri deklicah. Najbolj progresivna oblika mišične distrofije je Duchennova mišična distrofija, približno polovica oseb ima to obliko distrofije (Mayo Clinic Staff, 2016). Znaki se začnejo največkrat kazati že v otroštvu: otroci pogosto padajo, imajo težave z vstajanjem iz sedečega ali ležečega položaja, prisotna je zibajoča hoja (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015; Mayo Clinic Staff, 2016), ne znajo hoditi po prstih, imajo pogoste bolečine v mišicah, imajo omejitve pri skakanju in teku. Sčasoma večina oseb z mišično distrofijo zaradi nezmožnosti hoje potrebuje invalidski voziček, pojavljajo se lahko dodatne deformacije hrbtenice, kontrakture sklepov, težave z dihanjem, srčne težave, težave s požiranjem. Trenutno ni zdravila za katero koli obliko mišične distrofije. Kljub temu lahko ustrezno zdravljenje vsaj do določene mere zmanjša ali prepreči dodatne deformacije in podaljša čas samostojne mobilnosti. Za otroke z mišično distrofijo je nujna telovadba, ki zajema hojo in plavanje, saj tovrstna redna vadba omogoča vzdrževanje moči, mobilnosti in splošnega zdravja (Mayo Clinic Staff, 2016; Zupan, 2010). Za izvajanje in prilagajanje vadbe osebam z mišično distrofijo so usposobljeni fizioterapevti s specialnimi znanji. Specialni in rehabilitacijski pedagogi smo dolžni upoštevati navodila fizioterapevta pri delu z otrokom z mišično distrofijo, saj lahko neustrezno ravnanje z otrokom povzroči dodatne zaplete. 2. 2 ZGODNJA OBRAVNAVA GIBALNO OVIRANIH OTROK IN NJEN POMEN Strokovnjaki so različnega mnenja o tem, kako točno definirati zgodnjo obravnavo, imajo različne teorije o zgodnji obravnavi, a se večinoma strinjajo, da naj bi le-ta zajemala obdobje od rojstva do vstopa otroka v šolo (Nojič, 2013; Novljan, 2004; Globačnik, 2012). Do nedavnega smo imeli v Sloveniji le Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki je urejal področje zgodnje obravnave otrok z motnjami v razvoju. V njem ni točno določeno, kaj naj bi zgodnja obravnava zajemala, prav tako ni dobro opredeljena organizacija in dostopnost (Murgel, 2016). Leta 2017 je bil v Državnem zboru Republike Slovenije sprejet Zakon o celostni zgodnji obravnavi predšolskih otrok s posebnimi potrebami. S slednjim zakonom se poskuša urediti celostna zgodnja obravnava predšolskih otrok s posebnimi potrebami, torej tudi otrok s primanjkljaji na gibalnem področju. Zakon se ne osredotoča le na otroka in njegove potrebe, temveč v sam proces zgodnje obravnave vključuje tudi otrokovo družino. Obravnavo predšolskih otrok s posebnimi potrebami tako izvajajo centri za zgodnjo obravnavo, ob odobritvi pa tudi javni vrtci ter ostali zavodi, centri za socialno delo … Izvajalci zgodnje obravnave morajo med drugim otrokom zagotoviti fizioterapijo, usposabljanje družin v otrokovem okolju, jim pomagati pri oblikovanju boljšega in ustreznejšega bivalnega prostora za otroka ter zagotoviti pomoč pri gibanju ter potrebno opremo (Zakon o celostni zgodnji obravnavi predšolskih otrok s posebnimi potrebami, 2017). Približno 10–15 % otrok (starih do 19 let) v Sloveniji, kar predstavlja od 40.000 do 60.000 otrok, ima rizične dejavnike v razvoju. Ti otroci potrebujejo sledenje, dodatno pomoč in podporo (Murgel, 2016). V Sloveniji imamo Register rizičnih otrok, ki je bil uveden že leta 1973 in je del evropskega registra. Že od takrat se zbirajo podatki o rizičnih otrocih, med drugim tudi z otroci z dejavniki tveganja za nastanek cerebralne paralize (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015; Groleger Sršen, 2014). Otroci, ki so ocenjeni kot rizični, so obravnavani v razvojnih ambulantah. Prav tako so tam obravnavani otroci s prirojenimi okvarami gibalnega aparata, živčno-mišičnimi boleznimi, poškodbami glave (Murgel, 2016). Razvojne ambulante v Sloveniji so namenjene otrokom do 19. leta. Na pregled v ambulanto so otroci največkrat napoteni s strani osebnega zdravnika, ki oceni otroka kot rizičnega zaradi nepravilnosti ali motenj v razvoju. Včasih težave prej opazijo starši ali zaposleni v vrtcu. V 14.

(25) razvojne ambulante so napoteni otroci, obravnavani zaradi rizičnih obporodnih dejavnikov, npr. prezgodaj rojeni otroci, otroci z zapleti ob porodu, otroci z nizko porodno težo (Brcar idr., 2007). Otroci so v razvojnih ambulantah vključeni v razvojno nevrološko obravnavo, kjer z njimi delajo usposobljeni pediatri, fizioterapevti s specialnimi znanji ter drugi strokovnjaki. Od stanja vsakega otroka individualno je odvisno ali je otrok vključen še v farmakološko zdravljenje, ali potrebuje ortopedske operacije ipd. (Brecelj Anderluh in Kržišnik, 2015). V Sloveniji deluje 22 razvojnih ambulant z interdisciplinarnimi timi (Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028, 2018), prav tako pa v Sloveniji deluje veliko zasebnih ambulant. V razvojni ambulanti so zaposleni strokovnjaki različnih strok: zdravnik, nevrofizioterapevt, delovni terapevt, logoped, medicinska sestra, psiholog, specialni in rehabilitacijski pedagog ter socialni delavec (Brcar idr., 2007). Pridobivanje osnovnih informacij o ravnanju z otrokom se načeloma začne že pred porodom. Medicinske sestre (babice) ob sodelovanju s porodničarjem, zobozdravnikom, fizioterapevtom in psihologom že pred porodom izvedejo predavanja za bodoče starše »Šola za starše«, kjer jih poučijo o osnovah nege otroka. Prisotnost na Šoli za starše ni obvezna, ampak se jo le priporoča. Po porodu fizioterapevti določenim materam svetujejo pravilne položaje pri dojenju ter ravnanju z rizičnim otrokom. Prav tako fizioterapevti sodelujejo v obravnavi novorojenčka, ki ima težave s prirojenimi ali pridobljenimi napakami gibalnega sistema. Starše, ki imajo otroke na enoti za intenzivno nego in terapijo novorojencev, naučijo pravilnih položajev in ravnanja z dojenčkom (»handling«), s katerim vzpodbujamo otrokov normalni psihomotorični razvoj (Bitenc idr., 2016). Termin »handling« oziroma rokovanje ali ravnanje z dojenčkom je podrobneje opisan v naslednjem poglavju. Starši otrok z lažjimi primanjkljaji na gibalnem področju dobijo v razvojni ambulanti s strani medicinskega osebja priporočila za ravnanje z otrokom, medtem ko se otroke, ki potrebujejo več strokovne pomoči, vključi v razvojno nevrološko obravnavo. Na nevrofizioterapiji se starši oziroma skrbniki učijo različnih vaj, z izvajanjem katerih pri otroku spodbujajo ustrezno držo in gibalne vzorce, ki jih sicer otroci s tipičnim razvojem usvojijo spontano (Zdravstveni dom Ljubljana, 2016). Rizični otroci z razvojnimi primanjkljaji naj bi bili deležni kakovostne zgodnje obravnave, ki naj bi glede na individualne potrebe otroka vključevala strokovne delavce s terapevtskega in tudi specialno-pedagoškega področja (Opara idr., 2010; Žgur, 2017). Obenem naj bi bila obravnava nujno usmerjena tudi k družini otroka, ki bi staršem nudila ustrezno podporo in pomoč (Žgur, 2017), jih na ta način vključevala v obravnavo kot enakovredne člane in usmerjala k stabilizaciji družinskega položaja (Novljan, 2004). V predšolskem obdobju naj bi bili specialni in rehabilitacijski pedagogi osredotočeni tako na otroka kot tudi na otrokovo okolje. Specialni in rehabilitacijski pedagog poda prvo oceno otrokovih zmožnosti na področju grobe in fine motorike, komunikacije in socialne igre ter kognitivnih miselnih zmožnosti in splošnega razumevanja (Globačnik, 2012). Ob usposobljenosti za diagnostično prepoznavanje in ocenjevanje posebnih potreb naj bi poznali tudi didaktične pripomočke ter igrače za otroke, metode dela s predšolskimi otroki ter znali primerjati otrokov gibalni razvoj z razvojem povprečnega otroka (Novljan, 2004). Na podlagi ocene potreb se lahko nadalje oblikujejo cilji dela z otrokom, ki jih določi tim strokovnjakov (Globačnik, 2012). Zgodnja timska obravnava otrok s strani različnih strokovnjakov je ključna, saj se na področju motorike gibalni vzorci pomembno razvijajo predvsem v prvih letih otrokovega življenja (Gartner, Ogričevič in Štern, 2017; Žgur, 2017). Razvojne stopnje otroka se kažejo skozi 15.

(26) motoriko, tako s kognitivnega kot konativnega vidika razvoja. V določenem časovnem obdobju otroka se začnejo pojavljati posamezne motorične sposobnosti in spretnosti (Žgur, 2017). Kritična ali občutljiva obdobja so različna za različne predele možganov. In česar se naučimo v teh kritičnih obdobjih, se naučimo hitreje in boljše kot v katerem koli obdobju. Naši možgani so sposobni novega učenja skozi vsa časovna obdobja, zaradi plastičnosti lahko nenehno nastajajo nove povezave. Pa vendar so procesi učenja v starosti dolgotrajnejši kot v mladosti (Bregant, 2012). Otrok z atipičnimi oziroma abnormnimi gibalnimi vzorci potrebuje pri vsaki aktivnosti ustrezno pripravo in znanje strokovnjakov, ki delajo z njim; stremimo k zaviranju patoloških vzorcev in spodbujanju ustreznega, želenega odziva (Gartner, Ogričevič in Štern, 2017). Pri otrocih želimo s preventivnimi ukrepi omiliti obstoječe primanjkljaje ter preprečiti nadaljnje sekundarne primanjkljaje (Novljan, 2004). 2. 2. 1 USMERJANJE GIBALNO OVIRANIH OTROK Gibalna oviranost se pojavlja na kontinuumu od lažje, zmerne, težje do težke gibalne oviranosti. Tudi glede vzrokov gibalne oviranosti je ta populacija otrok s posebnimi potrebami zelo raznolika. Predšolski otroci z gibalno oviranostjo se glede na vzroke gibalne oviranosti, sopojavljanja motenj in težavnost motnje lahko vključijo v naslednje predšolske programe vzgoje in izobraževanja:  program za predšolske otroke s prilagojenim izvajanjem in dodatno strokovno pomočjo,  prilagojen program za predšolske otroke. Nadalje se lahko na naslednji stopnji izobraževanja, v osnovni šoli vključijo v vse programe, z izjemo vzgojnega programa vzgoje in izobraževanja (Opara, 2005). Kadar je prisotna le gibalna oviranost, se prilagodi fizično okolje; od različnih pripomočkov za hranjenje, sedenje, likovno ustvarjanje, gibalne aktivnosti, do prilagoditev prostora, toaletnih prostorov, dostopa do vrtca (Opara, 2005). Otroci potrebujejo glede na različne stopnje gibalne oviranosti različno stopnjo pomoči in podpore ter potrebne prilagoditve. Otroci z lažjo gibalno oviranostjo ne potrebujejo fizične pomoči, pač pa morebitne prilagojene pripomočke; od prilagojenih pisal, mize, stola … S težavnostjo stopnje gibalne oviranosti se povečuje tudi stopnja pomoči in podpore; od potrebe po pripomočkih za gibanje (npr. ortoze, hodulje), prilagojenih kolesih, vozičkih, do v celoti po meri izdelanih mizah in stolih za otroke, ki potrebujejo največjo stopnjo pomoči (Logar idr., 2015). Način poučevanja sicer ne zahteva večjih prilagoditev, vendar je potrebno upoštevati dejstvo, da imajo gibalno ovirani otroci manj izkušenj in prejemajo manj informacij iz okolja kot njihovi vrstniki. Glede na vsakega posameznika je potrebno ugotoviti njegove potrebe in potrebne prilagoditve, da mu lahko zagotovimo napredovanje po njegovih močeh (Opara, 2005). Otrokom, ki so usmerjeni v programe za predšolske otroke in izobraževalne programe s prilagojenim izvajanjem z dodatno strokovno pomočjo in so težje ali težko gibalno ovirani, je lahko dodeljen spremljevalec, le-tega se opredeli že v odločbi o usmeritvi. Spremljevalec je lahko stalni ali začasni, zadolžen pa je za izvajanje fizične pomoči otroku (Zakon o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami, 2011).. 16.

No results found