SINDROM NEFROTIK

SINDROM NEFROTIK

R.M. Ridho HidayatullohDisusun oleh :

Pembimbing :

DEFINISI

Sindrom nefrotik merupakan suatu

kumpulan gejala-gejala klinis yang

terdiri dari edema, proteinuria

masif,

hipoalbuminemia,

dan

hiperkolesterolemi.

• _{Selain gejala-gejala klinis di atas,} kadang-kadang dijumpai hipertensi, hematuri dan azotemia.

Haycook GB, Clinical Pediatric Nephrology, 2003

Sindroma Nefrotik

Primary (87%) Secondary (13%) Idiopathic Non idipathic

Minimal lession (85%) _{Non minimal lession}

Steroid responsive (90-95%)

Relapses (60-80%)

Frequent relapses/steroid dependent (60%)

ETIOLOGI

Etiologi Sindrom nefrotik sekunder • Malaria, SLE, Glumerulonefritis Sindrom nefrotik primer • Tidak diketahui Berdasarkan respon terapi SNSS SNRS

PATOFISIOLOGI

Permeabilitas basal membran meningkat; Protein bocor ke dalam filtrasi glomerulus

Proteinuria masif Hipoalbuminemia

Merangsang hati : Sintesa protein , lipid dan

gangguan transportasi partikel lipid dalam sirkulasi Tekanan onkotik plasma menurun

Transudasi cairan dari ruang vaskuler ke ruang interstisiel

Volume plasma dan cardiac output menurun Aliran darah ke ginjal menurun,

GFR menurun

Retensi air dan garam di tubuli renalis Jumlah airan interstisiel meningkat

Edema

etiologi

Menurun katabolisme Kolesterol ↑, trigliserida ↑ Hiperlipidemia & lipiduria Sekresi mineralokortikoid

Proteinuria

– _{Permeabilitas dinding kapiler glomerulus ↑}

– _{Keadaan normal →membran basalis & sel epitel} bermuatan negatif → dapat menghambat perjalanan molekul bermuatan positif

– _{Pada sindrom nefrotik → ditemukan obliteransi /fusi} foot processes (pedikel) → sehingga terjadi kerusakan polianion yang bermuatan negatif yang dalam keadaan normal merupakan filter/barier terhadap serum albumin yang bermuatan negatif

– _{Perubahan ini menyebabkan peningkatan}

permeabilitas dinding kapiler glumerulus terhadap serum protein.

Hipoalbuminuria

• Jumlah albumin → ditentukan oleh masukan dari sintesis hepar & pengeluaran akibat degradasi metabolik, eksresi renal & gastrointestinal.

• Anak dengan SN → terdapat hubungan terbalik antara laju sekresi protein urin dan derajat hipoalbuminemia.

• Disebabkan oleh proteinuria masif akibat penurunan tekanan onkotik plasma

• Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati berusaha meningkatkan sintesis albumin

• Meningkatnya katabolisme albumin di tubulus renal dan menurunnya katabolisme ekstrarenal dapat menyebabkan keadaan laju katabolisme absolut yang normal, albumin plasma yang rendah disebabkan oleh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya katabolisme fraksi pool albumin (terutama disebabkan karena meningkatnya degradasi di dalam tubulus renal) yang melampaui daya sintesis hati.

Kelainan Metabolisme Lipid

• Pada status nefrosis, hampir semua kadar lemak (kolesterol,trigliserida) dan lipoprotein serum ↑.

• Hipoproteinemia menstimulus sintesis protein dalam hati, termasuk lipoprotein lipase.

• Lipoprotein lipase → enzim utama yang berguna mengambil lipid dari plasma.

• Lipoprotein lipase serum ↓ → katabolisme lipid ↓ → hiperlipidemia / hiperkolesterolemia.

Edema

Teori underfilled → ↓tekanan onkotik intravaskular

→ cairan merembes ke ruang interstisial → dengan ↑permealiblitas kapiler glomerulus →

albumin keluar → albuminuria dan

hipoalbuminemia.

- Hipoalbuminemia → ↓ tekanan onkotik koloid plasma intravaskular → ↑cairan transudat melewati dinding kapiler dari ruang intravaskular ke ruang interstial → edema.

• Terbentuknys edema menurut Teori underfilled : Kelaianan glomerulusa

Albuminuria Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik koloid plasma↓ Volume plasma ↑

Retensi Na renal sekunder ↑ Edema

Teori overfilled : ↑ volume plasma dengan tertekannya

aktivitas renin plasma & kadar aldosteron.

Menurut teori ini : retensi natrium renal & air → karena mekanisme intrarenal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer.

Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler.

Pembentukan edema → akibat overfilling cairan ke dalam ruang interstiasial.

Teori overfilled ini dapat menerangkan adanya volume plasma yang tinggi dengan kadar renin plasma dan aldosteron menurun seukunder terhadap hipervolemia.

• _{Terjadinya edema menurut teori overfilled :} Kelainan glomerulus

Retensi Na renal primer Albuminuria Hipoalbuminuria

Volume plasma ↑ Edema

GEJALA KLINIS

Edema

• _Awal intermitten (preorbital, scrotalis, labia), • _{Edema masif} (anasarka) • _{Lunak, pitting}

Ggn GI

• _{Diare karena} edema mukosa usus • _Hepatomegali karena sintesis albumin meningkat • _{Nafsu makan} berkurang • _asites Pernapasan • _{Asites } retriksi pernapasan  takipneu • _{Efusi pleura/} edema pulmonal

Retensi cairan di rongga perut Retensi cairan di rongga perut Ascites Ascites Ekspansi otot pernapasan tdk optimal Ekspansi otot pernapasan tdk optimal Menekan diafragma Menekan diafragma Nafas tdk adekuat Nafas tdk adekuat Menekan isi perut Menekan isi perut Ggn pola nafas Ggn pola nafas Mual, muntah Mual, muntah Nafsu makan ↓ Nafsu makan ↓ Ggn pemenuhan kebutuhan nutrisi Ggn pemenuhan kebutuhan nutrisi Kondisi tubuh lemah Kondisi tubuh

lemah _{Daya tahan tubuh ↓}Daya tahan tubuh ↓

Ggn tumbuh kembang Ggn tumbuh kembang Resiko infeksi Resiko infeksi Ekstravasasi cairan ke ekstraseluler Ekstravasasi cairan ke ekstraseluler

DIAGNOSIS

• _{Bengkak di kedua kelopak mata, perut,} tungkai, atau seluruh tubuh

• _{Jumlah urin yang berkurang.}

• _{Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti} urin berwarna kemerahan

Anamnesa

• _{Muka sembab (puffy face)} • _{Pasien sesak nafas}

• _Asites

• _{Edema tungkai, lengan, genitalia}

Pemeriksaan

fisik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• _Urinalisis

• _{Protein urin kuantitatif} • _{Pemeriksaan darah}

– hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl)

– _{hiperkolesterolemia (> 200 mg/dL)} – _{LED meningkat}

– _{Globulin normal/sedikit meninggi (rasio albumin : globulin} terbalik)

– Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal

• _{Foto Thorax}

DIAGNOSIS BANDING

Edema

non-renal

Lupus sistemik

eritematosus.

Glomerulonefritis akut

PENATALAKSANAAN

Diitetik

• _{diberikan diit protein normal sesuai dengan} RDA (recommended daily allowances) yaitu 1,5-2 g/kgbb/hari. Diit rendah garam (1-2 g/hari) hanya diperlukan selama anak menderita edema.

Diuretik

• _{Biasanya diberikan loop diuretic seperti} furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-4 mg/kgbb/hari.

TERAPI KORTIKOSTEROID

TERAPI KORTIKOSTEROID

Terapi prednison sebaiknya baru diberikan

selambat-lambatnya

14

hari

setelah

diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk

memastikan apakah penderita mengalami

remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu

14 hari terjadi remisi spontan, prednison

tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam

waktu

14

hari

atau

kurang

terjadi

pemburukan

keadaan,

segera

berikan

Sindrom nefrotik serangan pertama

1.      Perbaiki keadaan umum penderita :

a. Diet tinggi kalori, protein sesuai dengan RDA, 2 gr/kgBB/hari,

b. Rendah garam yaitu 1-2 gr/hari c. Rendah lemak < 30 % kalori

d. Transfusi plasma atau albumin konsentrat bila

hipoalbuminemia berat (< 1gr/dl) dan hipovolemia. e. Berantas infeksi.

f. Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi.

g. Terapi suportif yang diperlukan:

• Tirah baring bila ada edemaanasarka. • Berikan loopdiuretic seperti furosemid

1-2mg/kgBB/hari

International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral dosis penuh (induksi) sebesar 60mg/m2/hari atau 2 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari, dibagi 3 dosis, selama 4 minggu, bila terjadi remisi 4 minggu ke dua dianjutkan dengan dosis steroid sebesar 40 mg/m2/hari (2/3 dosis awal) secara alternatin

(selang sehari) dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan. Bila remisi tidak terjadi pada 4 minggu pertama, maka pasien tersebut didiagnosis sebagai

Sindrom nefrotik kambuh (relapse)

• Sebelum pemberian prednison, terlebih dahulu cari pemicunya, biasanya infeksi saluran pernapasan atas, berikan terapi antibiotik 5-7 hari. Bila proteinuria

menghilang tidak perlu diberikan pengobatan relaps.

• Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan.

A, Sindrom nefrotik relaps jarang

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam masa 12 bulan.

1. Full dose

Prednison dengan dosis 60 mg/m2_{/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80}

mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 4 minggu. 2. Alternating

Setelah 4 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2_{/48 jam, diberikan}

selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan.

B.Sindrom nefrotik relaps sering atau dependent steroid

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan. Dependent steroid apabila terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid,

C..Sindrom nefrotik resisten Steroid (SNRS)

Pengobatan SNRS sampai sekarang masih belum memuaskan. Sebelum pengobatan dimulai sebaiknya dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran PA ginjal, karena gambaran PA tersebut akan mempengaruhi prognosis.

Alur pengobatan SNRS :

• Sitostatik oral : siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3-6 bulan • Prednison dosis 40mg/m2LPB/hari alternating selama pemberian siklofosfamid

oral. Kemudian prednison di dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5mg/kgBB/hari selam 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).

Atau :

• Siklofosfamid puls dengan dosis 500-750 mg/m2LPB diberikan melalui infus satu kali sebulan selam 6 bulan,dapat dilanjutkan tergantung keadaan pasien. • Prednison dosis 40mg/m2_{LPB/hari alternating selama pemberian siklofosfamid}

puls (6 bulan). Kemudian prednison di dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5mg/kgBB/hari selam 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).

TATA LAKSANA KOMPLIKASI SINDROM NEFROTIK :

1. INFEKSI

_{Pasien SN sangat rentan terhadap infeksi → antibiotik.} _{Infeksi yang terutama → selulitis dan peritonitis primer.} _{Bila terjadi peritonitis primer (biasanya disebabkan oleh}

kuman Gram negatif dan Streptococcus pneumoniae)→

Penisilin parenteral dikombinasi dengan Sefalosporin generasi ketiga yaitu Cefotaksim atau

Ceftriakson→10-14 hari.

2. TROMBOSIS

• _{Bila diagnosis trombosis telah ditegakkan dengan}

pemeriksaan fisis & radiologis → diberikan heparin / SC → dilanjutkan dengan warfarin selama 6 bulan atau lebih.

• _{Pencegahan tromboemboli → aspirin dosis rendah → tidak}

dianjurkan.

3. HIPERLIPIDEMIA

• _{Pada SN sensitif steroid, karena peningkatan zat-zat tersebut} bersifat sementara dan tidak memberikan implikasi jangka panjang, maka cukup dengan pengurangan diit lemak. .

• _{Dapat dipertimbangan pemberian obat penurun lipid seperti} inhibitor HMgCoA reduktase (statin).

4. HIPOKALSEMIA

• Pada SN dapat terjadi hipokalsemia karena: penggunaan steroid jangka panjang yang menimbulkan osteoporosis dan osteopenia • _{Terapi steroid jangka lama (lebih dari 3 bulan) → dianjurkan}

pemberian suplementasi kalsium 250-500 mg/hari dan vitamin D (125-250 IU).

5. HIPOVOLEMIA

• Pemberian diuretik yang berlebihan atau dalam keadaan SN relaps dapat terjadi hipovolemia dengan gejala hipotensi, takikardia,

ekstremitas dingin, dan sering disertai sakit perut.

• Pasien harus segera diberi infus NaCl fisiologis dengan cepat

sebanyak 15-20 mL/kgbb dalam 20-30 menit, dan disusul dengan albumin 1 g/kgbb atau plasma 20 mL/kgbb (tetesan lambat 10 tetes per menit)

• Bila hipovolemia telah teratasi dan pasien tetap oliguria, diberikan furosemid 1-2 mg/kgbb intravena.

6. HIPERTENSI

• Hipertensi dapat ditemukan pada awitan penyakit atau dalam perjalanan penyakit SN akibat toksisitas steroid.

• Pengobatan hipertensi diawali dengan inhibitor ACE (angiotensin

converting enzyme), ARB (angiotensin receptor blocker) calcium channel blockers, atau antagonis β adrenergik, sampai tekanan

INDIKASI BIOPSI GINJAL

• _{Pada presentasi awal}

– Sindrom nefrotik terjadi pertama kali pada usia < 1 tahun atau lebih dari 16 tahun

– Pada pemeriksaan terdapat tanda hematuria nyata

• _{Setelah pengobatan inisial}

– _{Sindrom nefrotik resisten steroid} – _{Sebelum memulai terapi siklosporin}

• _{Awitan sindrom nefrotik pada usia di bawah 1 tahun dan} riwayat penyakit sindrom nefrotik di dalam keluarga

• _{Sindrom nefrotik dengan hipertensi, hematuria nyata} persisten, penurunan fungsi ginjal, atau dengan disertai gejala-gejala ekstrarenal, seperti artritis, serositis, atau lesi di kulit

• _{Sindrom nefrotik yang disertai komplikasi edema refrakter,} trombosis, infeksi berat, dan toksik steroid

• _{Sindrom nefrotik resisten steroid}

• _{Sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid}

Indikasi Rujukan kepada Ahli Nefrologi

Anak

DATAR PUSTAKA

• _{Behrman. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.}

• _{Betz, Cecily dan Sowden, Linda. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri, Jakarta : EGC.} • _{Eric P.Cohen, MD. Nephrotic Syndrome. [Online]. Available From URL :}

http://emedicine.medscape.com/article/244631-overview

• _{Staf Pengajar IKA FK UH. 2009. Standar Pelayanan Medik BIKA FKUH. Edited by Dr.} Syarifudin Rauf,dkk. BIKA FKUH. Makassar.

• _{Staf Pengajar IKA FK UI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Vol.2. Edited by} Dr.Rusepno Hasan dan Dr.Husein Alatas. Infomedika. Jakarta.

• _{Suriadi, Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. CV. Sagung Seto, Jakarta} • _{Syarifuddin Rauf, Dr.,dr.,Sp.A,. 2009. Catatan Kuliah Nefrologi Anak. BIKA FK UH.}

Makassar.

• Sylvia A. Price. 2001. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

• _{Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012 . Konsensus Tata}