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PrAtique clinique
Rôle du facteur biosimilaire de croissance
granulocytaire (G-CSF) Zarzio dans la mobilisation
des cellules progénitrices et le traitement de la
neutropénie induite par la thérapie chez l'adulte de
greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH)
par Cherie C. SeversonAbréGé
Le G-CSF princeps (Neupogen) sert depuis des années au Canada pour mobiliser les cellules souches progénitrices et traiter la neutropénie induite par la thérapie dans le contexte de greffe de cellules souches. Bien que les avantages de ce produit ne soient nullement remis en cause, d’autres pro-duits sont aussi disponibles. Le G-CSF bio-similaire (Zarzio) est beaucoup utilisé en Europe depuis 2009 et a récemment été homologué aux États-Unis pour les cinq mêmes indications que le Neupogen. Le Zarzio s’est révélé sécuritaire, aussi effi-cace et plus accessible et économique que l’agent princeps, sans incidence néfaste pour le patient. Le présent article résume les preuves à l’appui de ce constat.
Mots clés : G-CSF biosimilaire, Zarzio, autogreffe, mobilisation, neutropénie, coût
L
es statistiques canadiennes sur le cancer qui affichent une hausse et les établissements de cancérolo-gie qui débordent incitent à chercher de nouvelles méthodes et à adopter des stratégies plus rentables (Comité consultatif de la Société canadienne du cancer [CCSCA/CCSAC], 2015). Les programmes canadiens de greffe de cel-lules souches hématopoïétiques (GCSH) se débattent au quotidien avec les res-trictions budgétaires. Il faut adopterdes mesures permettant d’atteindre les objectifs budgétaires si on veut continuer d’offrir des soins de santé abordables aux patients et maintenir l’excellence des programmes de GCSH. Une stra-tégie qui serait rentable et permettrait d’offrir innocuité et efficacité à un coût avantageux consisterait à utiliser un facteur biosimilaire de croissance gra-nulocytaire (G-CSF) également appelé Zarzio (Gascon et al., 2013; Ianotto et al., 2014). Le présent texte a pour objectif de présenter l’agent biosimilaire Zarzio comme une option économique par rap-port à l’agent princeps Neupogen, et de comparer les deux produits au regard de l’innocuité, de l’efficacité et du coût dans le contexte de greffe de cellules souches hématopoïétiques.
Les agents biosimilaires sont des pro-duits biologiques dont l’innocuité, l’effica-cité et la qualité sont comparables à celles du G-CSF princeps appelé Neupogen (Bonig, Becker, Schwebig et Turner, 2015; Gascon, 2012; Remenyi et al., 2014; Ianotto et al., 2014). Produits par des organismes vivants, les agents biosimi-laires sont rigoureusement évalués au cas par cas avant leur homologation par les organismes de réglementation comme l’Agence européenne du médicament, la US Food and Drug Administration (FDA) et l’Australian Therapeutic Goods Administration (Bonig et al., 2015; Gascon, 2012; Lefrere et al., 2011). L’homologation de ces produits par ces
organismes de réglementation s’appuie sur de solides exercices de comparaison établissant leur similarité avec avec le G-CSF princeps Neupogen (Bonig et al., 2015; Gascon, 2012; Lefrere et al., 2011). Cette similarité est établie par la carac-térisation biochimique (c.-à-d. la pureté, l’identité chimique, la structure protéi-nique et les fonctions d’activation et de désactivation du récepteur), l’activité bio-logique et la similarité clinique pour au moins une indication (Bonig et al., 2015). Les agents biosimilaires ne peuvent prétendre s’appliquer systématique-ment à toutes les indications du produit princeps (Bonig et al., 2015). Il faut pou-voir établir que leur mécanisme d’action et le récepteur concerné sont identiques à ceux de l’agent princeps (Bonig et al., 2015). Dans le cas qui nous intéresse, le Neupogen et le Zarzio ont le même mécanisme d’action, soit la stimulation directe des cellules de la moelle osseuse par les récepteurs de surface du G-CSF (Gascon et al., 2013). Quatre études com-paratives de phase I ont établi la bioé-quivalence du Zarzio et du Neupogen par l’administration de l’un ou l’autre à 146 volontaires en bonne santé (Gascon et al., 2013). Les analyses de l’efficacité au moyen de la numération absolue des neutrophiles (NAN) et de la numération des cellules CD34+ à titre de marqueurs de substitution ont révélé un effet com-parable chez les deux produits (Gascon, 2012; Gascon et al., 2013).
Zarzio avait d’abord été homologué sur le marché européen en 2009. En 2015, c’était au tour de la FDA d’en
auto-riser l’usage aux États-Unis pour les cinq mêmes indications que l’agent princeps Neupogen (Gascon, 2012; Hamburg, 2015; McBride, 2015). Ces indications
Au suJet De l’Auteure
Cherie C. Severson, inf. aut., M.Sc.inf., CSIO(C), BMTCN, Alberta Blood and Marrow Transplant Clinic, Tom Baker Cancer Centre, Calgary, AB
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Tableau 1 : Sommaire des essais
Auteur Plan d’essai Admissibilité Résultats Effets indésirables Conclusion
Bassi et
al., 2015 Un seul établissement; étude
rétrospective N = 56 moins 1 Un patient est décédé avant la prise de greffe (re : progression de la maladie.)
H : 34 F : 22
Âge médian : 57 (é. : 23 à 71 ans) LNH : 44 %, Myélome : 44 % Hodgkin : 12 %
1re greffe : 89 % Conditionnement :
melphalan, schéma semblable à BEAM thiotépaMEL
Tous les agents biosimilaires administrés quotidiennement [Tevagrastim (17) et Zarzio (39)] à la dose habituelle à partir du jour 5 avec un nombre médian de j. pour la durée = 7 (é. : 4 à 9 j.)
Num. cell. médiane des CD34+ infusées 4,05 x 106/kg (é. : 2,2 à 7,76 x 106/kg)
Prise de greffe 55/56 Nbre médian de j. pour le rétablissement des neutrophiles = 10 (é. : 8 à 11 j.)
Nbre médian de j. pour le rétablissement des plaquettes = 12 (é. : 8 à 23 j.)
Ostéalgie au stade 2, céphalées sporadiques, neutropénie fébrile d’une durée médiane de 2 j = 47 %, mucosite après une dose élevée des agents du condition. Rares effets indésirables : fibril., ICC, hépatite toxique et 2/55 rash érythémateux sur 50 % de la surface corporelle. Aucune tumeur maligne secondaire
Le G-CSF biosimilaire est efficace et sécuritaire pour favoriser le rétablissement de la moelle osseuse chez les patients traités par une autogreffe de CSH et coûte moins cher que le G-CDF princeps Neupogen.
suite à la page 451… suite à la page 453…
sont les suivantes : patients cancéreux traités par une chimiothérapie myélo-déppressive ou myéloablative; patients atteints d’une leucémie myéloblastique aiguë traités avec une chimiothérapie inductrice de la rémission ou la conso-lidation; patients cancéreux traités par une greffe de sang et de moelle osseuse; patients traités par prélèvement et auto-greffe de cellules sanguines progéni-trices périphériques; patients atteints d’une grave neutropénie (Hamburg, 2015; Lefrere et al., 2011). Les études pharmacocinétiques et pharmacodyna-miques du G-CSF biosimilaire Zarzio ont donné des résultats comparables à ceux du princeps Neupogen (Gascon et al., 2013, Lefrere et al., 2011). En géné-ral, le profil d’innocuité est extrême-ment semblable à celui du Neupogen, les effets indésirables les plus fréquents étant la céphalée, l’ostéalgie, la myal-gie, des symptômes pseudogrippaux, une neutropénie fébrile et les éruptions cutanées. Parmi les rares effets indési-rables relevés, mentionnons la rupture de la rate, le syndrome de détresse res-piratoire aigu, des réactions allergiques dont l’anaphylaxie, des crises mor-telles de drépanocytose, le syndrome de fuite capillaire et la thrombocytopénie
(USA-FDA, 2015). Le G-CSF biosimi-laire Zarzio a été déclaré aussi sécuri-taire et efficace que l’agent princeps, et moins cher que ce dernier (Aapro, Cornes et Abraham, 2011; Gascon et al., 2013; Lefrere et al., 2011). Un examen des essais pertinentes concernant l'utili-sation de G-CSF biosimilaire Zarzio dans le cadre de l'hématologie et du sang et de la greffe de moelle est sur les pages sui-vantes (voir le tableau 1).
coÛt
Le recours aux produits biosimi-laires est répandu sur le marché euro-péen (Verpoort et Mohler, 2012). Dans certains cas, les produits biosimilaires sont plus souvent utilisés que le pro-duit princeps (Bonig et al., 2015). Les avantages du G-CSF Zarzio sont un prix plus abordable et un meilleur accès pour les programmes de greffe de cellules souches hématopoïétiques (Verpoort et Mohler, 2012; Bonig et al., 2015). Le coût du Zarzio a d’abord été signalé à 15 % inférieur à celui du G-CSF princeps (Schmitt et al., 2014). Toutefois, un rapport de 2014 sur le Zarzio fait état d’une variation de 25 % à 86 % de réduction du prix par rapport au Neupogen (Bassi et al., 2015; Schmitt
et al., 2014; Verpoort et Mohler, 2012) (voir le tableau 2). Le deuxième avan-tage d’utiliser le G-CSF Zarzio plutôt que le Neupogen se rapporte à l’accès au produit (Verpoort et Mohler, 2012). Il est plus facile de se procurer Zarzio du fait qu’il coûte moins cher (Verpoort et Mohler, 2012). Les médecins peuvent ainsi observer les lignes directrices cli-niques recommandées de l’Organisa-tion européenne de recherche sur le traitement du cancer (OERTC), dont le recours plus fréquent au G-CSF en pro-phylaxie primaire (Verpoort et Mohler, 2012). Il vaut la peine de mentionner
que l’utilisation d’agents biosimilaires n’aura peut-être pas une grande inci-dence sur les frais globaux d’hospitali-sation, compte tenu du coût total de la procédure de greffe (Ianotto et al., 2012).
rePercussions sur lA
PrAtique clinique
La préparation du G-CSF biosimi-laire Zarzio se vend sous la forme d’une seringue préremplie (300 µg/0,5 ml et 480 µg/0,8 ml) qui s’administre par voie sous-cutanée (US Food and Drug Administration [FDA], 2015). L’éducation
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Schmitt et al., 2014
Étude multicentrique de 904 patients adultes atteints d’une tumeur maligne hématologique et donneurs sains ayant fait l’objet d’une mobilisation de cellules souches au moyen d’un agent biosimilaire (Tevagrastim ou Zarzio)
Tevagrastim : 520 Zarzio : 384 MM : 326 LNH : 273
LH et autres maladies dont tumeurs germinales et insuffisance cardiaque : 79 Donneurs sains : 156
Num. cell. médiane des CD34+ = 3 à 10,2 X 106/ kg de poids corps (é. : 1 à 23 X 106/kg)
Nbre médian de
prélèvements par aphérèse = 1 avec quelques patients ayant eu 2 prél. et encore moins en ayant eu 3. Autogreffes
Délai médian de la prise de greffe des neutrophiles (> 0,5 G/L) : 11 à 15 j. (é. : 7 à 23 j.)
Délai médian de la prise de greffe des plaquettes (> 20 G/L) : 12 à 14 j. (é. : 6 à 33 j.)
Le délai de la prise de greffe des neutrophiles des allogreffes était toutefois semblable au délai médian de rétablissement des plaquettes, soit généralement supérieur à 25 j. (é. : 0 à 33 j.)
Céphalées, ostéoalgie et myalgie, symptômes pseudogrippaux et légère fièvre. Rares cas d’entérocolite neutropénique; à noter : sepsie et infection de grade 3 ou 4.
Autogreffes Pas de différence importante dans le rendement de cellules souches du sang périphérique ou le profil de toxicité comparativement aux données antérieures du G-CSF princeps Neupogen. Allogreffes
Afin d’assurer la sécurité des donneurs sains, il faut poursuivre à long terme l’observation des données pour ce qui est de l’utilisation d’agents biosimilaires chez les donneurs sains.
Remenyi et al., 2014
2 études
rétrospectives axées sur l’observation dans 2 centres médicaux hongrois.
2e étude : Principal objectif – effectuer une analyse rétrospective de l’efficacité et de l’innocuité du G-CSF biosimilaire (Zarzio) après la chimiothérapie de mobilisation chez des patients atteints d’une tumeur lymphoïde.
1re étude :
Nbre = 70 patients atteints d’une hémopathie maligne :
MM : 59 %, LNH : 27 %, LH : 14 %.
Âge médian : 56 H/F = 60/40. ECOG = /< 2. Fonctions cardiaques, hépatiques et rénales adéquates. Rituximab admin. aux patients atteints d’un LNH pour une réduction lymphocytaire in vivo.
Neupogen 2 x 5 µg/kg admin. 24 hres après le dernier j. de chimiothérapie de mobilisation. Schémas de conditionnement chimiothérapeutique (MH) : melphalan, TBI/CYCLO/R ou R-BEAM suivi de l’admin. de Zarzio (5 µg/kg/j. à compter du jour 1 après l’autogreffe). 2e étude : tumeurs lymphoïdes malignes. N = 40
Âge médian : 54 F/H = 57,5 %/42,5 %. ECOG = /< 2 avec fonctions cardiaques, hépatiques et rénales adéquates Diagnostic :
MM : 52,5 %, LNH : 40 %, LH : 7,5 %.
34/40 patients mobilisés soit par Cyclo, soit par R-DHAP, puis admin. de Zarzio. 4 échecs de mobilisation nécessitant Plerixafor
1re étude :
Num. cell. médiane des CD34+ réinfusées : 6,33 x 106/kg.
Délai de prise de greffe pour la numération absolue des neutrophiles, et la numération des leucocytes et des plaquettes : 9 j. (é. : 8 à 11 j.), 10 j. (é. : 8 à 12 j.) et 10,5 j. (é. : 7 à 19 j.) respectivement. 2e étude : intervalle médian entre le jour 1 de chimiothérapie de mobilisation et la 1re leucophérèse : 12 j. (é. = 9 à 27 j.). 40 leucophérèses réussies sur 58
procédures. Nbre médian d’aphérèses par patient : 1,4 (é. : 1 à 2)
Num. cell. médiane des CD34+ prélevées : 5,2 x 106/kg (é. : 2,22 à 57,07 x 106/kg). Rend. médian des cell. CD34+ : 2,47 x 106/kg.
1re étude : fièvre neutropénique > 38 °C (64 %) liée à une infection du CVC, une pneumonie ou une infection du tissu mou périanal; mucosite de stade 1 à 4 (78 %), diarrhée (58 %), toxidermie (10 %), syndrome de la prise de greffe (13 %), greffon peu fonctionnel (1 patient). Aucun décès lié au traitement avant le jour 100 après la greffe.
2e étude : Aucun EI mentionné
Autogreffes seulement :
1re étude : Les délais
de prise de greffe pour les leucocytes et les plaquettes et le nombre absolu des neutrophiles sont comparables entre le G-CSF biosimilaire (Zarzio) et le Neupogen selon les rapports antérieurs. Aucune différence importante entre le G-CSF biosimilaire et le G-CSF princeps pour la num. cell. médiane des CD34+ mobilisées ou le nbre d’injections de G-CSF et de
leucophérèses de prél. de la dose de cell. CD34+. Aucune différence importante au regard de l’innocuité selon les rapports antérieurs sur le Neupogen.
2e étude : La
chimiothérapie combinée au G-CSF biosimilaire a permis une mobilisation et un prélèvement efficaces des cell. souches du sang périphérique chez la plupart des patients (91 %).
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Gascon etal., 2013 Analyse de données groupées
N = 1302 patients Cancer du sein : 42 % cancer du poumon : 16 %
Lymphome/ leucémie : 15 % Autres : prostate, vessie, myélome, colorectal, endomètre et ovaires) =27 % Risque de neutropénie fébrile > 20 % = 36 % de 1302
Risque de neutropénie fébrile de 10 à 20 % = 40 % Risque de
neutropénie fébrile < 10 % = 12 % Inconnu = 12 %
Patients adultes > 18 ans Diagnostic confirmé de cancer Reçu au moins un cycle de chimiothérapie avec Zarzio Exclusion : Les patients qui recevaient Zarzio pour le traitement d’une neutropénie (plutôt qu’en prophylaxie) ont été exclus de l’analyse.
Un épisode de neutropénie fébrile : N = 29/1302 = 2,2 % Grave neutropénie au stade 4; N = 104/1302 = 8,5 %
Aucun risque
d’antigénicité avec Zarzio car aucun anticorps n’a été détecté à ce jour, révélant un potentiel faible ou nul de réaction immunologique.
Généralement bien toléré
Ostéalgie (8 %)
Dans l’ensemble, Zarzio est efficace pour la prévention de la neutropénie induite par la chimiothérapie pour divers cancers traités en pratique clinique.
Verpoort et Mohler, 2012
Revue rétrospective d’un centre allemand doté d’un important service communautaire d’oncologie. Groupe ayant reçu l’agent biosimilaire Nbre = 77 Groupe ayant reçu l’agent princeps Nbre = 25
Patients adultes > 18 ans G-CSF biosimilaire Âge médian : 67 (é. : 20 à 83 ans)
Femmes : 64 % Hommes : 36 %
Prophylaxie primaire = 52 % des patients
Prophylaxie secondaire = 48 % des patients
G-CSF princeps
Âge médian : 64 (é. : 31 à 81 ans) Femmes : 64 %
Hommes : 36 %
Prophylaxie primaire = 36 % Le diagnostic de cancer avait été confirmé chez tous les patients : tumeur solide (sein, colon), cancer malin ou tumeur hématologique maligne (lymphome) et ceux-ci ont reçu le G-CSF biosimilaire durant au moins un cycle de polychimiothérapie. Les patients ont été classés selon le risque de neutropénie fébrile d’après le schéma de chimiothérapie (> 20 %, 10 à 20 %, < 10 %).
G-CSF biosimilaire Neutropénie fébrile = 1 patient
Réduction de la dose = 5 patients (6,5 %) Abandon de la dose = 2 patients (2,5 %) G-CSF princeps Neutropénie fébrile = 1 patient
Réduction de la dose = 2 patients (8 %) Abandon de la dose = 2 patients (8 %)
Aucun résultat inattendu observé au regard de l’innocuité avec l’utilisation du G-CSF biosimilaire. Toutefois, puisqu’il ne s’agissait pas d’une étude prospective, on n’a pas consigné les effets indésirables.
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sont semblables à ceux de l’agent princeps Neupogen. Puisque l’inno-cuité, l’efficacité et la voie d’administra-tion sont comparables entre les deux agents, le personnel infirmier de pre-mière ligne ne verra pas vraiment la dif-férence si on décide d’opter pour l’agent biosimilaire Zarzio. Les plus grandes répercussions sur la pratique clinique dans un programme de greffe de cellules souches hématopoïétiques touchent le coût et l’accès. Or, c’est une différence de taille pour le personnel infirmier et médical clinique qui a de la difficulté à obtenir l’autorisation de traiter des can-cers en raison des coûts élevés (Turner et Associates, 2008). Lorsque les médi-caments coûtent plus cher, il est généra-lement plus difficile de s’en procurer et moins d’indications sont autorisées pour leur utilisation (Turner et Associates, 2008). D’après les lignes directrices de
l’OERTC, le G-CSF biosimilaire et le G-CSF princeps sont recommandés pour la prévention de la neutropénie fébrile, mais le choix de l’agent à utiliser est laissé au fournisseur de soins (Verpoort et Mohler, 2012). Étant donné que les programmes de greffes faisant appel au Neupogen représentent une lourde
dépense, les fournisseurs de soins de santé ne l’utilisent pas autant que son homologation le permettrait (Verpoort et Mohler, 2012). Si l’agent biosimilaire Zarzio coûte moins cher, on peut avan-cer qu’il serait plus facile de s’en procu-rer et, logiquement, qu’il serait utilisé à plus grande échelle, conformément aux lignes directrices de l’OERTC (Verpoort et Mohler, 2012). En outre, les patients en profiteraient grandement si les méde-cins pouvaient le prescrire davantage pour des indications qui, auparavant, les faisaient hésiter, comme la prophylaxie primaire (Verpoort et Mohler, 2012).
conclusion
Même si le G-CSF princeps (Neupogen) est actuellement le médi-cament utilisé pour la mobilisation des cellules souches, la prise de greffe et la neutropénie induite par la chimiothéra-pie, il existe d’autres options comme le G-CSF biosimilaire (Zarzio) (Remenyi et al., 2014; Verpoort et Mohler, 2012). Ce choix est largement répandu sur le mar-ché européen et sera bientôt offert aux États-Unis (Aapro et al., 2011; Hamburg, 2015). Il s’agit là d’un fait important pour
les programmes canadiens de greffe de
cellules souches à la recherche de stra-tégies d’abaissement des coûts, afin d’alléger le fardeau des contraintes bud-gétaires. D’après l’un des rapports, l’uti-lisation des agents biosimilaires n’aura peut-être aucune incidence sur l’en-semble des coûts d’hospitalisation, puisque le prix du G-CSF ne représente qu’une petite portion du coût total d’une greffe (Ianotto et al., 2012). Par ailleurs, d’autres rapports suggèrent que les répercussions sur l’ensemble des coûts d’hospitalisation pourraient s’avérer inté-ressantes car, à raison d’un dollar pour un dollar, Zarzio est toujours plus éco-nomique que le produit princeps (Aapro et al, 2011; Bassi et al, 2015; Ianotto et al., 2012; Lefrere et al., 2011). On n’a trouvé qu’un seul rapport indiquant que Neupogen coûte moins cher que Zarzio (Scottish Medicines Consortium, 2011). Le G-CSF biosimilaire s’est révélé
aussi efficace et aussi sécuritaire sans effets néfastes pour le patient (Aapro et al., 2011; Remenyi et al., 2014; Verpoort et Mohler 2012; Hamburg, 2015, Bassi et al., 2015). Les effets indésirables sont à peu près les mêmes que ceux du pro-duit princeps, dont de légères ostéal-gies et myalostéal-gies, des céphalées, des neutropénies fébriles et des symptômes pseudogrippaux (Schmitt et al., 2014). L’agent biosimilaire Zarzio peut servir sans risque dans les cas de mobilisation autologue de cellules souches, de prise de greffe et de neutropénie induite par la chimiothérapie (Aapro et al., 2011; Ianotto et al., 2014; Schmitt et al., 2014; Verpoort et Mohler, 2012). Étant donné le nombre restreint de données de suivi à long terme, l’European Bone Marrow Transplantation Association ne recom-mande pas l’utilisation d’agents biosimi-laires chez les donneurs sains (Schmitt et al., 2014). L’agent biosimilaire Zarzio représente l’alternative rentable et sécu-ritaire au produit princeps Neupogen, et peut faciliter l’accès au médicament pour les médecins et patients des pro-grammes canadiens de greffe de cellules souches, sans incidence néfaste sur l’état du patient (Verpoort et Mohler, 2012).
DiVulGAtions
Aucune divulgation et aucun conflit d’intérêts
Tableau 2 : Coût de Zarzio par rapport au neupogen
Auteurs Zarzio (300 µg SC) neupogen (300 µg SC)
Aapro et al., 2011 95,45 €/jour
– 1 336,46 €/14 jours 128,16 €/jour– 1 794,30 €/14 jours Bassi et al., 2015 10,85 €/13,50 $US/amp.
Coût moyen par patient pour tout un traitement = 76,22 € (95 $US)
77,53 €/96,65 $US/amp. Coût moyen par patient non fourni
Scottish Medicines Consortium, 2011 Une série de
traitements = 10 j./trait. et 5 cycles/série
3 442 £/série 3 047 £/série
Ianotto et al., 2012 127 €/pat. (lymphome) 140 €/pat. (myélome) 127 €/pat. contre 42 838 € de coût total pour une greffe dans le cas d’un lymphome
617 €/pat. (lymphome) 564 €/pat. (myélome) 140 €/pat. contre 32 894 € de coût total pour une greffe dans le cas d’un myélome Lefrere et al., 2011 95 €/300 µg (1 dose)
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réFérences
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