Angioplastia con stent en la estenosis de la arteria renal: nuestra experiencia

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ORIGINAL

Angioplastia

con

stent

en

la

estenosis

de

la

arteria

renal:

nuestra

experiencia

Johanna

Marcela

Vasquez

Veloza

,

José

Luis

Abades

Vázquez

y

José

Luis

Cordero

Castro

ServiciodeRadiologíaIntervencionista,HospitalSanPedrodelaRioja,Logro˜no,Espa˜na Recibidoel5defebrerode2016;aceptadoel25defebrerode2016

DisponibleenInternetel5deabrilde2016

PALABRASCLAVE

Estenosisdelaarteria renal;

Angioplastia; Stent

Resumen Eneste estudioproporcionaremos losresultados y la eficaciade la angioplastia constentenpacientesconestenosisdelaarteriarenalquepresentaronsecundariamenteuna hipertensiónarterialmalcontroladaorefractariaeinsuficienciarenal.

Estudioretrospectivodondeseincluyerona16pacientestratadosmedianteangioplastiacon stent,conseguimientoenlasprimeras24h,6mesesy12mesespostangioplastia,paravigilancia delascifrastensionalesydelafunciónrenal,lograndoreducirlatensiónarterialsistólicade 170mmHga145mmHgenlasprimeras24hya138mmHgenelcontroldelos12meses;la presiónarterialdiastólicapasóde95mmHga77mmHgenlasprimeras24h,y70mmHgenel controlalos12meses.Encuantoalafunciónrenalhuboestabilidad.

©2016SOCHRADI.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Renalarterystenosis; Angioplasty;

Stent

Angioplastywithstentinrenalarterystenosis:Ourexperience

Abstract Theaimofthisstudyistodemonstratetheoutcomesandefficacyofpercutaneous treatmentinpatientswithrefractoryorpoorlycontrolledhypertensionandrenalinsufficiency secondarytorenalarterystenosis.

Retrospective study including16 patients treatedby angioplasty andstent implantation. Bloodpressureandrenalfunctionwere evaluatedinthefirst24hours,andat6months and 12monthsfollow-up.Themeansystolicbloodpressuredecreasedfrom170mmHgto145mmHg inthefirst24hrs,andto138mmHgafter12monthsoffollow-up,withthediastolicpressure decreasingfrom95mmHgto77mmHginthefirst24hrsandto70mmHgafter12monthsof follow-up.Therenalfunction,accordingtothecreatininevaluesremainedstable.

©2016SOCHRADI.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunderthe CCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:jmache@gmail.com(J.M.VasquezVeloza). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchira.2016.02.001

0717-201X/© 2016 SOCHRADI. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laestenosisdelaarteriarenal(EAR)esunaenfermedadque enel 90%delos casosessecundariaa laarteriosclerosis, afectandoalostium(80-85%)(fig.1)oaltercioproximalde laarteriarenal(fig.2).

Su prevalencia va aumentando con la edad,

especial-menteensujetosconfactoresdemorbimortalidadasociada,

como la diabetes mellitus (DM), la enfermedad oclusiva

aorto-ilíaca,lahipertensiónarterial(HTA)olaenfermedad coronaria.Laprogresiónesdel50%enlossiguientes5a˜nos traseldiagnóstico,conoclusióndel3%al16%yatrofiarenal enel21%delospacientesconestenosismayoral60%1_.La

estenosisdelaarteriarenalpuedecausarinsuficienciarenal crónicasiestaafectaaambasarteriasrenales,osila hiper-tensiónasociadaconestaafecciónesprolongadaograve.En loscasosenqueseacompa˜nadeHTAestapuedesergrave,y enocasionesaceleradaomaligna,peroenmuchasocasiones esindistinguibledelaHTAesencial1_.

En cuanto al diagnóstico de la estenosis en la

arte-ria renal, la ecografía doppler es la primera prueba de

screnning2_{,yaquepermiteidentificarateromatosis}

subclí-nica en los diferentes territorios vasculares, alteraciones renalesyestenosisdela arteriarenal3_{, permitiendo}

valo-rarelaumentodelavelocidadsistólicamáximaporencima

de180cm/s,siendounbuenparámetroparadetectaruna

estenosis mayor del 60%4---11_{. Otro parámetro usado es el}

índice de resistencia>0,8, permitiendo identificar a los pacientes en los que la revascularización no mejorará la función renal, la presión arterial o la supervivencia del ri˜nón3,4_{. Pero se debe tener en cuenta que es}

operador-dependiente, y en ciertos casos puede ser de difícil

valoración,comoenpacientesobesosoconabundantegas intestinal,ademásno permitevalorar las arterias renales accesorias5_.

Laangiorresonanciamagnéticaylaangiotomografíason métodosconunaaltasensibilidadyespecificidad(másdel 90%),usadoscuandoelaclaramientodelacreatininasupera los30ml/mny60ml/mn,respectivamente.Susprincipales

inconvenientes sebasan en lapoca capacidad que tienen

paraobjetivarlesionesquenoestánenelostium,lesiones delasarteriasaccesoriasylosartefactosdelarespiración odelperistaltismo6_.

Figura1 Porlavíadelaarteriafemoralizquierdaserealiza aortogramayarteriografíaselectivadelaarteriarenalderecha, apreciandoestenosissignificativadelostium.

Laangiografíarenalesusadaenpacientesconestudios

imagenológicos no concluyentes, en hipertensión

vascu-lorrenal e insuficiencia renal por estenosis de la arteria renal7_{.Suscontraindicacionessoncoagulopatíano}

corregi-ble,alergiacomprobadaalcontrasteyodadoymalosaccesos vasculares.Estatécnicapermiteobtenerlosdatosde severi-daddelaestenosisarterialycompromisodesusramas,para asípoderdeterminarlamejorestrategiade revasculariza-ción.Aunasí,estatécnicanoestáexentaderiesgosypuede llegaraempeorarlafunciónrenal,especialmenteen pacien-tesdiabéticosoenaquellosquepreviamentepresentaban unaalteracióndelafunciónrenal8_.

EltratamientodelaEARayudaa mejoraroenalgunos casoscurarlaHTAyregularizalafunciónrenal.Sinembargo, sutratamientoinvasivoconstade2procedimientos:cirugía yangioplastia.

Lareparaciónquirúrgicausadaprincipalmenteen

pacien-tes en los que se desea corregir a la vez un aneurisma

aórtico,tieneunamortalidadpreoperatoriadel2,1%al6,1% cuandoseimplantanpuentes,ydel4,7%cuandoserealiza endarterectomía.Lareintervencióna5a˜nosesdel5%al15% enlospacientestratados,ylatasadesupervivenciaesdel 65%al81%9_.

Laangioplastiapercutáneaconimplantedestentesun procedimientoseguro,debajamorbilidadyconaltatasade

Figura2 Por la víade laarteria femoral derechaserealiza aortograma yarteriografía selectivadearteria renalizquierda, apreciandoestenosisaproximadamentea1cmdistalalostium.Laestenosisproduceunareduccióndeldiámetrodelaarteriadel 50%ydel75%deláreadelamisma.

éxitoenpacientesseleccionados,pueslamortalidad hospi-talariaesdel0,5%,perosutasadereestenosissiguesiendo unadesventaja,puespresentaunosvaloresentreel11%al 23%alos5a˜nos7,8_.

Elobjetivodeesteestudioescorroborarlaefectividadde laangioplastiaconstentcomotratamientoenlaestenosis delaarteriarenalporlosresultadosobtenidosennuestra institución.

Materiales

y

métodos

Estudiodeseriedecasosretrospectivo,enelquese inclu-yeron todos los pacientes diagnosticados de estenosis de laarteriarenalsignificativaycrítica,intervenidosentreel 30deabrilde2007al30deabrilde2015conangioplastia eimplantedestent,obteniéndoseunapoblacióndianade 16pacientesentotal.

Lospacientesteníanecografíarenalcondoppler,donde

se confirmaba la estenosis de la arteria renal por medio

delosparámetrosmencionadospreviamente.Notodoslos

informesecográficosteníanmedidarenal,porloquenose tuvoencuentadichocriterioenelestudio.

A todos lospacientes se les realizó arteriografía renal

para su correcto diagnóstico y para valorar el grado de

estenosis,considerándose significativacuando seocluíala luzdelvasoentreel50%al80%,ycríticacuandoeramayor del80%(fig.3).

Para realizar el procedimiento todos los pacientes

recibieronprotocolo de hidratación como nefroprotector.

Fueron abordados a través de la arteria femoral bajo

anestesia local. De inmediato, previo al comienzo de la

intervenciónseadministrabanenformaendovenosa5.000UI de heparina. Durante la angioplastia se utilizó medio de contrastenoiónico.Posteriormente lospacientes recibie-ronclopidrogel75mgduranteunmesyácidoacetilsalicílico 100mgdeporvida.

Las lesiones diagnosticadas angiográficamente fueron

catalogadascomolesióntipoostial,lasqueselocalizanen losprimeros5mma laarteriaprincipal,ycomolesión no ostiallasqueseencuentranluegodelosprimeros5mmde laarteriaprincipal.

SeutilizaronstentsHerculinkenel100%deloscasos,la mayoríadelospacientesconundiámetrode6mmylongitud de20mm(tabla1).

Luego derealizada la angioplastia la funciónrenal fue valoradaatravésdelosnivelesplasmáticosdelacreatinina durantesuestanciahospitalaria.

Se consideró el estadio de HTA de acuerdo con la

clasificación del Comité Nacional de Estados Unidos de

Figura3 A.Porlavíadelaarteriafemoralizquierdaserealizaaortogramayarteriografíaselectivadelaarteriarenalderecha, objetivandoestenosiscríticadeltercioproximalconintegridaddelostium.Laarteriarenalizquierdatienebifurcaciónprecozsin signosdeestenosis.B.Traslainfusiónde5.000UIdeheparinaseprocedealacolocacióndelaprótesismetálicade5×20mmcon unresultadoangiográficosatisfactorio.

Tabla1 Característicasdelstentdeangioplastiarenal StentHerculink 17 Diámetro 5mm 8(47%) 6mm 9(53%) Longitud 18mm 4(23%) 20mm 12(71%) 22mm 1(6%)

Norteamérica, en el que se define normotenso a una presión arterial sistólica (PAS) menor de 120mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) menor de 80mmHg, pre-hipertenso PAS entre 120-139mmHg o PAD entre 80-89mmHg,hipertensióngradoiPASentre140-149mmHg oPADentre90-99mmHgehipertensióngradoiiPASmayor de160mmHgoPADmayorde100mmHg10_{,denominándose}

hipertensión refractaria al paciente que toma 3 o más

medicamentos antihipertensivos de clases diferentes, de

loscualesunoesdiurético,sinlograrelcontroldelatensión arterial.

Se considera HTA curada cuando se reduce la PAS por

debajo de los 140mmHg y la PAD por debajo de los

90mmHg,luegodelaangioplastia,sinlanecesidadde conti-nuarconmedicamentosantihipertensivos,yHTAcontrolada cuandosereducelaPAS pordebajodelos140mmHgyla

PAD por debajo de los 90mmHg con la disminución en

lacantidaddemedicamentosantihipertensivos.

Serealizócomparacióndelosvaloresdecreatininasérica

preangioplastia y en las primeras 24h y a los 12 meses

postangioplastia, considerándose deterioro de la función renal al aumentar la creatinina sérica a un valor igual o

mayor a0,5mg/dl, ymejoría dela mismacuando ocurre

una reducción de la creatinina sérica igual o mayor a

0,5mg/dl12_.

Resultados

Población

Seincluyeron16pacientes diagnosticadosdeestenosisde

más del 50% de la arteria renal, con edades

comprendi-dasentre40-89a˜nos;mediade69a˜nos,ensumayoríadel géneromasculino(56%).

Catorcepacientes(87%)teníaneldiagnósticodeHTA,la

PASpromediofuede160mmHgylaPAD de90mmHg,de

loscuales8pacientes(57%)estabandiagnosticadosdeHTA refractaria.

Todoslospacientesfueroningresadoseneltrascursode los30 díasprevios a la angiografía-angioplastia renal con colocacióndestentpor:crisishipertensiva en5pacientes (31%),insuficienciarenalagudizadaen8pacientes(50%)y crisisdeHTAconinsuficienciarenalagudizadaen3pacientes (19%),diagnosticándoseendichaestanciahospitalariauna hipertensióndenovo.

Se tuvieron en cuenta factores de riesgo para

enfer-medad coronaria como diabetes tipo 2 en 6 pacientes

(37%), dislipidemia en 9 pacientes (56%), tabaquismo en

Tabla2 Factoresderiesgo Características

Edad 40-89a˜nos,

conunamedia de69

Género

Femenino 7

Masculino 9

Cifrastensionales

Tensiónarterialsistólicamáxima 200mmHg Tensiónarterialsistólicamedia 170mmHg Tensiónarterialdiastólicamáxima 110mmHg Tensiónarterialdiastólicamedia 95mmHg Motivodeingreso

CrisisHTA 5

CrisisHTAconinsuficienciarenal agudizada

3 Insuficienciarenalagudizada 8 Hipertensiónarterial Denovo 1 Adecuadocontrol 5 Malcontrol 1 Refractaria 8 Diabetesmellitus 6 Dislipidemia 9 Obesidad 2 Tabaquismo 4

Antecedentesisquémicos 1(AIT) Creatinina

Mediadecifrasaltas 1,83mg/dl

Mínima 0,9mg/dl

Máxima 4,26mg/dl

Númerodefármacosantihipertensivos

1 2

2 4

3 8

4 1

4 pacientes (25%) y obesidad en 2 pacientes (12%). La mayoríadelospacientessehallabanenclasefuncionali,y elpromediodelacreatininaséricafuede1,83mg/dl.

Ningúnpacientehabíasidointervenidopreviamentede angioplastiaconstentrenal.

Catorce pacientes tomabanfármacos antihipertensivos dediferentesclasesincluyendodiuréticos,conunpromedio de2fármacosporpaciente(tabla2).

Diezpacientes(62%)teníanestenosisarterialrenal sig-nificativa(fig. 4) y6 pacientes(38%) estenosis crítica;13 pacientes(81%)presentabanlesiónunilateral,unodeellos con2arteriasrenalesipsilateralesy3pacientes(19%) bila-teral(fig.4),conmayorcompromisodelladoderecho.

Lascaracterísticas angiográficas erande estenosis ate-roesclerótica,siendoen5pacientes(31%)lesionesdetipo ostialyen11pacientes(69%)detiponoostial;4pacientes (36%)conlesionesa1cmdelostiumy7pacientes(64%)en sutercioproximal(tabla3).

Figura4 Porlavíadelaarteriafemoralderechaserealizaarteriografíarenalbilateral.

Se apreciaestenosis demás del 50%en eltercioproximalde la arteriarenal derecha, por loquese decide implantaciónde endoprótesismetálicade6×20mm,conunresultadoangiográficosatisfactorio.

Seobservaestenosiscríticaenelterciomediodelaarteriarenalizquierda,quepresentaunaspectoulcerado,traspredilatación concatéterbalónde4×20mmsedecideimplantacióndeprótesismetálicade5×20mmdediámetroconunresultadoangiográfico satisfactorio.

Tabla3 Característicasvascularespre-angioplastia Variables Arteriaderecha 10 Arteriaizquierda 9 Unilateral 13 Bilateral 3 Accesoria 1 Ostium 5 A1cmdesunacimiento 4 Tercioproximal 7 Estenosis >80% 6 50-80% 10 Procedimiento

Delos20compromisosarterialesserealizaronsolo2 predi-latacionesconbalónporestenosiscríticaquedificultabael pasodelcatéter.

Se implantaron 17 stents (85%). Los otros 3 stents no fueron implantados porque: en un paciente con compro-misobilateralnoseobtieneenunladounacateterización selectivasuficienteparalacolocacióndelmismo;enelotro paciente,quienpresenta2arteriasrenalesipsilaterales,se intenta acceder a la arteria polar superior lográndolo en varias ocasiones, pero a la hora depasar el catéter guía para proceder a colocar el stentse sale repetidasveces, nolograndocolocarlo conseguridad, porloque seretira; detodasformaselpasorepetidodelmaterialatravésdela lesióncausasobreellaefectodeangioplastia,reduciendosu estenosis;elúltimopacientesolopermitiólacolocaciónde unstent,peseaquelaestenosiserabilateral(dichos incon-venientessetuvieronencuentaalahoradelarecogidade datos).

Como complicación se presentó en un único paciente hematoma enla zona de la punción que remitió comple-tamentetrasmanejolocal(tabla4).

Laestanciahospitalariamediafuede3días.

Tabla4 Variablespostangioplastia Inmediatas

Complicacionesinmediatas

Hematomainguinal 1

Durantelaestanciahospitalariaenlasprimeras24h Cifrastensionales

Tensiónarterialsistólicamáxima 170mmHg Tensiónarterialsistólicamedia 145mmHg Tensiónarterialdiastólicamáxima 99mmHg Tensiónarterialdiastólicamedia 77mmHg Creatinina

Media 1,7mg/dl

Mínima 0,9mg/dl

Máxima 3,5mg/dl

Controlalos12meses Cifrastensionalesmedias

Tensiónarterialsistólicamáxima 145mmHg Tensiónarterialsistólicamedia 138mmHg Tensiónarterialdiastólicamáxima 80mmHg Tensiónarterialdiastólicamedia 70mmHg Creatinina

Media 1,68mg/dl

Mínima 1mg/dl

Máxima 3mg/dl

Númerodefármacosantihipertensivos

0 1

1 9

2 4

3 1

Mejoríadelafunciónrenal 3

Sincambiosenlafunciónrenal 10 Deteriorodelafunciónrenal 3

Muerte 2

Evolucióndelatensiónarterial

Durante las primeras 24h de estancia hospitalaria en los 15pacienteshipertensoslaPASpromediofuede145mmHg

con máxima de 170mmHg, y la PAD promedio fue de 77mmHgconunamáximade90mmHg,con cifras tensio-nalesnormalesen6pacientes(37%)(tabla4).Elpaciente quenoerahipertensonopresentómodificacióndesuscifras tensionales.Serealizaroncontrolesalos6meses postangio-plastiaconcifrastensionalesdePASmáximade150mmHg ydePADmáximade80mmHg.Loscontrolesalos12meses postangioplastia demostraron unas cifras tensionales PAS

promediode138mmHgconmáximade145mmHg,ylaPAD

promediofuede70mmHgconmáximade80mmHg,siendo

estasestadísticamentesignificativasencomparaciónconlas cifrastensionalespreangioplastia(tabla4).

Elnúmeropromediodefármacosantihipertensivos pos-tangioplastiafuedeunoporpaciente(tabla4).

Evolucióndelafunciónrenal

En relación con la creatinina en el control a las 24h se

encontró un valor promedio de 1,7mg/dl, con una cifra

mínima de 0,9 y una máxima de 3,5; en el control a los

12mesespostangioplastiaseencontróunvalorpromediode 1,68mg/dl;mejoríaenlafunciónrenaldeforma significa-tivaen3pacientes(19%),conmejoríadelafunciónrenal nosignificativaen10pacientes(62%)ycondeteriorodela funciónrenalen3pacientes(19%)(tabla4).

Enelpacientequenoerahipertensolaindicaciónparala realizacióndelaangioplastiafueinsuficienciarenal secun-dariaaestenosisdelaarteriarenal, presentandomejoría delascifrasdecreatininaséricaalas24hyalos6mesesy 12mesespostangioplastia.

Otrosdatos

Sepresentaron 2 muertesen el trascursode 12-24 meses

postangioplastiaporcomplicacionesdelaenfermedadrenal (tabla4).

Noserealizóningunareintervención.

Discusión

LaHTAesunproblemadesaludpúblicaqueorigina fallos multiorgánicosymortalidadprimaria,siendomás frecuen-tementesecundariaalaEAR,presentándoseenhastael5% delospacienteshipertensos5_.

LaEAR seasocia ainsuficiencia renal, siendosu trata-mientoenel14%al20%deloscasoscondiálisis.El6%se asociaanefropatíaterminal,enfermedaddealtoriesgopor presentarunaaltamortalidadenlosprimeros3a˜nostrasel diagnóstico7_.

La angioplastia con stent es un procedimiento muy

controvertido, por lo que se siguen evaluando

diferen-tesparámetroscomplementarios(blushrenalangiográfico, reservadeflujofraccionaleíndicederesistenciapor

dop-pler) con el objetivo de identificar a los pacientes que

podríanobtenerelmayorbeneficioclínico,yaquenocura la HTA ni la insuficiencia renal, pero ayudaal control de ambosprocesos patológicos, yaseapor disminuciónenel

uso de fármacos o por un control adecuado de las cifras

decreatinina11_{.Sinembargo,laevidenciacientíficaactual}

esinsuficienteparaestandarizarelpapeldelaangioplastia renal12_.

Los últimos ymás grandes estudios (ASTRALy CORAL)

realizadosconcluyeronquelaintervenciónpercutáneacon colocacióndestentparaelmanejodelaEARnotenía benefi-ciossobreelcontroldelatensiónarterialnisobrelafunción renal (basándose esta última en el valor de la creatinina sérica), perolosresultadossontomadoscomo falsos

posi-tivos debido a que los ensayos son sesgados, ya sea por

errorenlapoblacióndiana,porelestadiodela insuficien-ciarenalyporelgradodelamismaestenosis(enelestudio ASTRAL:el41%delospacientespresentaestenosis<70%de laarteriarenal,yenelestudioCORALel55%delos pacien-tespresentaestenosis<70%delaarteriarenalyel50%de la cohortenopresentaba insuficiencia renalo lo hacíaen estadioioii)13---15_.

Nosotros,enesteestudioquerealizamosen16pacientes, 15 hipertensos,todosellos conEAR significativaocrítica, diagnosticadaconangiografíaytratadapormediode angio-plastiaconcolocacióndestent,hemosobtenidoresultados favorables para el tratamiento de la HTA estabilizándose suscifrasyalcanzandounmejorcontroldelasmismascon menornúmerodefármacosantihipertensivos.Aunasí,nose aprecióningunacuracióndelaHTA.Encuantoalascifrasde creatininaséricaseencontróunamejoríadelafunciónrenal estadísticamentenosignificativa,aportandounaestabilidad adichaenfermedad.

Por estos resultados nosotros consideramos el trata-mientodelaEARconangioplastiaeimplantedestent,ya quepermitemejorarycontrolarlapresiónarterialsistémica yestabilizarlafunciónrenalenpacientesquetenganclaras indicacionespararealizardichoprocedimiento.

Conclusión

La EAR es una enfermedad con gran impacto en nuestro

medio, principalmente porocasionar HTA ynefropatía. El tratamientoconangioplastiaconcolocacióndestentesuna alternativa terapéutica que ayuda a controlar la tensión arterialyestabilizarlainsuficienciarenalenpacientescon estenosissignificativadelaarteriarenal,HTArefractariao malcontroladaydeteriororápidodelafunciónrenal.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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