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ORIGINAL
Angioplastia
con
stent
en
la
estenosis
de
la
arteria
renal:
nuestra
experiencia
Johanna
Marcela
Vasquez
Veloza
∗,
José
Luis
Abades
Vázquez
y
José
Luis
Cordero
Castro
ServiciodeRadiologíaIntervencionista,HospitalSanPedrodelaRioja,Logro˜no,Espa˜na Recibidoel5defebrerode2016;aceptadoel25defebrerode2016
DisponibleenInternetel5deabrilde2016
PALABRASCLAVE
Estenosisdelaarteria renal;
Angioplastia; Stent
Resumen Eneste estudioproporcionaremos losresultados y la eficaciade la angioplastia constentenpacientesconestenosisdelaarteriarenalquepresentaronsecundariamenteuna hipertensiónarterialmalcontroladaorefractariaeinsuficienciarenal.
Estudioretrospectivodondeseincluyerona16pacientestratadosmedianteangioplastiacon stent,conseguimientoenlasprimeras24h,6mesesy12mesespostangioplastia,paravigilancia delascifrastensionalesydelafunciónrenal,lograndoreducirlatensiónarterialsistólicade 170mmHga145mmHgenlasprimeras24hya138mmHgenelcontroldelos12meses;la presiónarterialdiastólicapasóde95mmHga77mmHgenlasprimeras24h,y70mmHgenel controlalos12meses.Encuantoalafunciónrenalhuboestabilidad.
©2016SOCHRADI.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Renalarterystenosis; Angioplasty;
Stent
Angioplastywithstentinrenalarterystenosis:Ourexperience
Abstract Theaimofthisstudyistodemonstratetheoutcomesandefficacyofpercutaneous treatmentinpatientswithrefractoryorpoorlycontrolledhypertensionandrenalinsufficiency secondarytorenalarterystenosis.
Retrospective study including16 patients treatedby angioplasty andstent implantation. Bloodpressureandrenalfunctionwere evaluatedinthefirst24hours,andat6months and 12monthsfollow-up.Themeansystolicbloodpressuredecreasedfrom170mmHgto145mmHg inthefirst24hrs,andto138mmHgafter12monthsoffollow-up,withthediastolicpressure decreasingfrom95mmHgto77mmHginthefirst24hrsandto70mmHgafter12monthsof follow-up.Therenalfunction,accordingtothecreatininevaluesremainedstable.
©2016SOCHRADI.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunderthe CCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:jmache@gmail.com(J.M.VasquezVeloza). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchira.2016.02.001
0717-201X/© 2016 SOCHRADI. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Laestenosisdelaarteriarenal(EAR)esunaenfermedadque enel 90%delos casosessecundariaa laarteriosclerosis, afectandoalostium(80-85%)(fig.1)oaltercioproximalde laarteriarenal(fig.2).
Su prevalencia va aumentando con la edad,
especial-menteensujetosconfactoresdemorbimortalidadasociada,
como la diabetes mellitus (DM), la enfermedad oclusiva
aorto-ilíaca,lahipertensiónarterial(HTA)olaenfermedad coronaria.Laprogresiónesdel50%enlossiguientes5a˜nos traseldiagnóstico,conoclusióndel3%al16%yatrofiarenal enel21%delospacientesconestenosismayoral60%1.La
estenosisdelaarteriarenalpuedecausarinsuficienciarenal crónicasiestaafectaaambasarteriasrenales,osila hiper-tensiónasociadaconestaafecciónesprolongadaograve.En loscasosenqueseacompa˜nadeHTAestapuedesergrave,y enocasionesaceleradaomaligna,peroenmuchasocasiones esindistinguibledelaHTAesencial1.
En cuanto al diagnóstico de la estenosis en la
arte-ria renal, la ecografía doppler es la primera prueba de
screnning2,yaquepermiteidentificarateromatosis
subclí-nica en los diferentes territorios vasculares, alteraciones renalesyestenosisdela arteriarenal3, permitiendo
valo-rarelaumentodelavelocidadsistólicamáximaporencima
de180cm/s,siendounbuenparámetroparadetectaruna
estenosis mayor del 60%4---11. Otro parámetro usado es el
índice de resistencia>0,8, permitiendo identificar a los pacientes en los que la revascularización no mejorará la función renal, la presión arterial o la supervivencia del ri˜nón3,4. Pero se debe tener en cuenta que es
operador-dependiente, y en ciertos casos puede ser de difícil
valoración,comoenpacientesobesosoconabundantegas intestinal,ademásno permitevalorar las arterias renales accesorias5.
Laangiorresonanciamagnéticaylaangiotomografíason métodosconunaaltasensibilidadyespecificidad(másdel 90%),usadoscuandoelaclaramientodelacreatininasupera los30ml/mny60ml/mn,respectivamente.Susprincipales
inconvenientes sebasan en lapoca capacidad que tienen
paraobjetivarlesionesquenoestánenelostium,lesiones delasarteriasaccesoriasylosartefactosdelarespiración odelperistaltismo6.
Figura1 Porlavíadelaarteriafemoralizquierdaserealiza aortogramayarteriografíaselectivadelaarteriarenalderecha, apreciandoestenosissignificativadelostium.
Laangiografíarenalesusadaenpacientesconestudios
imagenológicos no concluyentes, en hipertensión
vascu-lorrenal e insuficiencia renal por estenosis de la arteria renal7.Suscontraindicacionessoncoagulopatíano
corregi-ble,alergiacomprobadaalcontrasteyodadoymalosaccesos vasculares.Estatécnicapermiteobtenerlosdatosde severi-daddelaestenosisarterialycompromisodesusramas,para asípoderdeterminarlamejorestrategiade revasculariza-ción.Aunasí,estatécnicanoestáexentaderiesgosypuede llegaraempeorarlafunciónrenal,especialmenteen pacien-tesdiabéticosoenaquellosquepreviamentepresentaban unaalteracióndelafunciónrenal8.
EltratamientodelaEARayudaa mejoraroenalgunos casoscurarlaHTAyregularizalafunciónrenal.Sinembargo, sutratamientoinvasivoconstade2procedimientos:cirugía yangioplastia.
Lareparaciónquirúrgicausadaprincipalmenteen
pacien-tes en los que se desea corregir a la vez un aneurisma
aórtico,tieneunamortalidadpreoperatoriadel2,1%al6,1% cuandoseimplantanpuentes,ydel4,7%cuandoserealiza endarterectomía.Lareintervencióna5a˜nosesdel5%al15% enlospacientestratados,ylatasadesupervivenciaesdel 65%al81%9.
Laangioplastiapercutáneaconimplantedestentesun procedimientoseguro,debajamorbilidadyconaltatasade
Figura2 Por la víade laarteria femoral derechaserealiza aortograma yarteriografía selectivadearteria renalizquierda, apreciandoestenosisaproximadamentea1cmdistalalostium.Laestenosisproduceunareduccióndeldiámetrodelaarteriadel 50%ydel75%deláreadelamisma.
éxitoenpacientesseleccionados,pueslamortalidad hospi-talariaesdel0,5%,perosutasadereestenosissiguesiendo unadesventaja,puespresentaunosvaloresentreel11%al 23%alos5a˜nos7,8.
Elobjetivodeesteestudioescorroborarlaefectividadde laangioplastiaconstentcomotratamientoenlaestenosis delaarteriarenalporlosresultadosobtenidosennuestra institución.
Materiales
y
métodos
Estudiodeseriedecasosretrospectivo,enelquese inclu-yeron todos los pacientes diagnosticados de estenosis de laarteriarenalsignificativaycrítica,intervenidosentreel 30deabrilde2007al30deabrilde2015conangioplastia eimplantedestent,obteniéndoseunapoblacióndianade 16pacientesentotal.
Lospacientesteníanecografíarenalcondoppler,donde
se confirmaba la estenosis de la arteria renal por medio
delosparámetrosmencionadospreviamente.Notodoslos
informesecográficosteníanmedidarenal,porloquenose tuvoencuentadichocriterioenelestudio.
A todos lospacientes se les realizó arteriografía renal
para su correcto diagnóstico y para valorar el grado de
estenosis,considerándose significativacuando seocluíala luzdelvasoentreel50%al80%,ycríticacuandoeramayor del80%(fig.3).
Para realizar el procedimiento todos los pacientes
recibieronprotocolo de hidratación como nefroprotector.
Fueron abordados a través de la arteria femoral bajo
anestesia local. De inmediato, previo al comienzo de la
intervenciónseadministrabanenformaendovenosa5.000UI de heparina. Durante la angioplastia se utilizó medio de contrastenoiónico.Posteriormente lospacientes recibie-ronclopidrogel75mgduranteunmesyácidoacetilsalicílico 100mgdeporvida.
Las lesiones diagnosticadas angiográficamente fueron
catalogadascomolesióntipoostial,lasqueselocalizanen losprimeros5mma laarteriaprincipal,ycomolesión no ostiallasqueseencuentranluegodelosprimeros5mmde laarteriaprincipal.
SeutilizaronstentsHerculinkenel100%deloscasos,la mayoríadelospacientesconundiámetrode6mmylongitud de20mm(tabla1).
Luego derealizada la angioplastia la funciónrenal fue valoradaatravésdelosnivelesplasmáticosdelacreatinina durantesuestanciahospitalaria.
Se consideró el estadio de HTA de acuerdo con la
clasificación del Comité Nacional de Estados Unidos de
Figura3 A.Porlavíadelaarteriafemoralizquierdaserealizaaortogramayarteriografíaselectivadelaarteriarenalderecha, objetivandoestenosiscríticadeltercioproximalconintegridaddelostium.Laarteriarenalizquierdatienebifurcaciónprecozsin signosdeestenosis.B.Traslainfusiónde5.000UIdeheparinaseprocedealacolocacióndelaprótesismetálicade5×20mmcon unresultadoangiográficosatisfactorio.
Tabla1 Característicasdelstentdeangioplastiarenal StentHerculink 17 Diámetro 5mm 8(47%) 6mm 9(53%) Longitud 18mm 4(23%) 20mm 12(71%) 22mm 1(6%)
Norteamérica, en el que se define normotenso a una presión arterial sistólica (PAS) menor de 120mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) menor de 80mmHg, pre-hipertenso PAS entre 120-139mmHg o PAD entre 80-89mmHg,hipertensióngradoiPASentre140-149mmHg oPADentre90-99mmHgehipertensióngradoiiPASmayor de160mmHgoPADmayorde100mmHg10,denominándose
hipertensión refractaria al paciente que toma 3 o más
medicamentos antihipertensivos de clases diferentes, de
loscualesunoesdiurético,sinlograrelcontroldelatensión arterial.
Se considera HTA curada cuando se reduce la PAS por
debajo de los 140mmHg y la PAD por debajo de los
90mmHg,luegodelaangioplastia,sinlanecesidadde conti-nuarconmedicamentosantihipertensivos,yHTAcontrolada cuandosereducelaPAS pordebajodelos140mmHgyla
PAD por debajo de los 90mmHg con la disminución en
lacantidaddemedicamentosantihipertensivos.
Serealizócomparacióndelosvaloresdecreatininasérica
preangioplastia y en las primeras 24h y a los 12 meses
postangioplastia, considerándose deterioro de la función renal al aumentar la creatinina sérica a un valor igual o
mayor a0,5mg/dl, ymejoría dela mismacuando ocurre
una reducción de la creatinina sérica igual o mayor a
0,5mg/dl12.
Resultados
Población
Seincluyeron16pacientes diagnosticadosdeestenosisde
más del 50% de la arteria renal, con edades
comprendi-dasentre40-89a˜nos;mediade69a˜nos,ensumayoríadel géneromasculino(56%).
Catorcepacientes(87%)teníaneldiagnósticodeHTA,la
PASpromediofuede160mmHgylaPAD de90mmHg,de
loscuales8pacientes(57%)estabandiagnosticadosdeHTA refractaria.
Todoslospacientesfueroningresadoseneltrascursode los30 díasprevios a la angiografía-angioplastia renal con colocacióndestentpor:crisishipertensiva en5pacientes (31%),insuficienciarenalagudizadaen8pacientes(50%)y crisisdeHTAconinsuficienciarenalagudizadaen3pacientes (19%),diagnosticándoseendichaestanciahospitalariauna hipertensióndenovo.
Se tuvieron en cuenta factores de riesgo para
enfer-medad coronaria como diabetes tipo 2 en 6 pacientes
(37%), dislipidemia en 9 pacientes (56%), tabaquismo en
Tabla2 Factoresderiesgo Características
Edad 40-89a˜nos,
conunamedia de69
Género
Femenino 7
Masculino 9
Cifrastensionales
Tensiónarterialsistólicamáxima 200mmHg Tensiónarterialsistólicamedia 170mmHg Tensiónarterialdiastólicamáxima 110mmHg Tensiónarterialdiastólicamedia 95mmHg Motivodeingreso
CrisisHTA 5
CrisisHTAconinsuficienciarenal agudizada
3 Insuficienciarenalagudizada 8 Hipertensiónarterial Denovo 1 Adecuadocontrol 5 Malcontrol 1 Refractaria 8 Diabetesmellitus 6 Dislipidemia 9 Obesidad 2 Tabaquismo 4
Antecedentesisquémicos 1(AIT) Creatinina
Mediadecifrasaltas 1,83mg/dl
Mínima 0,9mg/dl
Máxima 4,26mg/dl
Númerodefármacosantihipertensivos
1 2
2 4
3 8
4 1
4 pacientes (25%) y obesidad en 2 pacientes (12%). La mayoríadelospacientessehallabanenclasefuncionali,y elpromediodelacreatininaséricafuede1,83mg/dl.
Ningúnpacientehabíasidointervenidopreviamentede angioplastiaconstentrenal.
Catorce pacientes tomabanfármacos antihipertensivos dediferentesclasesincluyendodiuréticos,conunpromedio de2fármacosporpaciente(tabla2).
Diezpacientes(62%)teníanestenosisarterialrenal sig-nificativa(fig. 4) y6 pacientes(38%) estenosis crítica;13 pacientes(81%)presentabanlesiónunilateral,unodeellos con2arteriasrenalesipsilateralesy3pacientes(19%) bila-teral(fig.4),conmayorcompromisodelladoderecho.
Lascaracterísticas angiográficas erande estenosis ate-roesclerótica,siendoen5pacientes(31%)lesionesdetipo ostialyen11pacientes(69%)detiponoostial;4pacientes (36%)conlesionesa1cmdelostiumy7pacientes(64%)en sutercioproximal(tabla3).
Figura4 Porlavíadelaarteriafemoralderechaserealizaarteriografíarenalbilateral.
Se apreciaestenosis demás del 50%en eltercioproximalde la arteriarenal derecha, por loquese decide implantaciónde endoprótesismetálicade6×20mm,conunresultadoangiográficosatisfactorio.
Seobservaestenosiscríticaenelterciomediodelaarteriarenalizquierda,quepresentaunaspectoulcerado,traspredilatación concatéterbalónde4×20mmsedecideimplantacióndeprótesismetálicade5×20mmdediámetroconunresultadoangiográfico satisfactorio.
Tabla3 Característicasvascularespre-angioplastia Variables Arteriaderecha 10 Arteriaizquierda 9 Unilateral 13 Bilateral 3 Accesoria 1 Ostium 5 A1cmdesunacimiento 4 Tercioproximal 7 Estenosis >80% 6 50-80% 10 Procedimiento
Delos20compromisosarterialesserealizaronsolo2 predi-latacionesconbalónporestenosiscríticaquedificultabael pasodelcatéter.
Se implantaron 17 stents (85%). Los otros 3 stents no fueron implantados porque: en un paciente con compro-misobilateralnoseobtieneenunladounacateterización selectivasuficienteparalacolocacióndelmismo;enelotro paciente,quienpresenta2arteriasrenalesipsilaterales,se intenta acceder a la arteria polar superior lográndolo en varias ocasiones, pero a la hora depasar el catéter guía para proceder a colocar el stentse sale repetidasveces, nolograndocolocarlo conseguridad, porloque seretira; detodasformaselpasorepetidodelmaterialatravésdela lesióncausasobreellaefectodeangioplastia,reduciendosu estenosis;elúltimopacientesolopermitiólacolocaciónde unstent,peseaquelaestenosiserabilateral(dichos incon-venientessetuvieronencuentaalahoradelarecogidade datos).
Como complicación se presentó en un único paciente hematoma enla zona de la punción que remitió comple-tamentetrasmanejolocal(tabla4).
Laestanciahospitalariamediafuede3días.
Tabla4 Variablespostangioplastia Inmediatas
Complicacionesinmediatas
Hematomainguinal 1
Durantelaestanciahospitalariaenlasprimeras24h Cifrastensionales
Tensiónarterialsistólicamáxima 170mmHg Tensiónarterialsistólicamedia 145mmHg Tensiónarterialdiastólicamáxima 99mmHg Tensiónarterialdiastólicamedia 77mmHg Creatinina
Media 1,7mg/dl
Mínima 0,9mg/dl
Máxima 3,5mg/dl
Controlalos12meses Cifrastensionalesmedias
Tensiónarterialsistólicamáxima 145mmHg Tensiónarterialsistólicamedia 138mmHg Tensiónarterialdiastólicamáxima 80mmHg Tensiónarterialdiastólicamedia 70mmHg Creatinina
Media 1,68mg/dl
Mínima 1mg/dl
Máxima 3mg/dl
Númerodefármacosantihipertensivos
0 1
1 9
2 4
3 1
Mejoríadelafunciónrenal 3
Sincambiosenlafunciónrenal 10 Deteriorodelafunciónrenal 3
Muerte 2
Evolucióndelatensiónarterial
Durante las primeras 24h de estancia hospitalaria en los 15pacienteshipertensoslaPASpromediofuede145mmHg
con máxima de 170mmHg, y la PAD promedio fue de 77mmHgconunamáximade90mmHg,con cifras tensio-nalesnormalesen6pacientes(37%)(tabla4).Elpaciente quenoerahipertensonopresentómodificacióndesuscifras tensionales.Serealizaroncontrolesalos6meses postangio-plastiaconcifrastensionalesdePASmáximade150mmHg ydePADmáximade80mmHg.Loscontrolesalos12meses postangioplastia demostraron unas cifras tensionales PAS
promediode138mmHgconmáximade145mmHg,ylaPAD
promediofuede70mmHgconmáximade80mmHg,siendo
estasestadísticamentesignificativasencomparaciónconlas cifrastensionalespreangioplastia(tabla4).
Elnúmeropromediodefármacosantihipertensivos pos-tangioplastiafuedeunoporpaciente(tabla4).
Evolucióndelafunciónrenal
En relación con la creatinina en el control a las 24h se
encontró un valor promedio de 1,7mg/dl, con una cifra
mínima de 0,9 y una máxima de 3,5; en el control a los
12mesespostangioplastiaseencontróunvalorpromediode 1,68mg/dl;mejoríaenlafunciónrenaldeforma significa-tivaen3pacientes(19%),conmejoríadelafunciónrenal nosignificativaen10pacientes(62%)ycondeteriorodela funciónrenalen3pacientes(19%)(tabla4).
Enelpacientequenoerahipertensolaindicaciónparala realizacióndelaangioplastiafueinsuficienciarenal secun-dariaaestenosisdelaarteriarenal, presentandomejoría delascifrasdecreatininaséricaalas24hyalos6mesesy 12mesespostangioplastia.
Otrosdatos
Sepresentaron 2 muertesen el trascursode 12-24 meses
postangioplastiaporcomplicacionesdelaenfermedadrenal (tabla4).
Noserealizóningunareintervención.
Discusión
LaHTAesunproblemadesaludpúblicaqueorigina fallos multiorgánicosymortalidadprimaria,siendomás frecuen-tementesecundariaalaEAR,presentándoseenhastael5% delospacienteshipertensos5.
LaEAR seasocia ainsuficiencia renal, siendosu trata-mientoenel14%al20%deloscasoscondiálisis.El6%se asociaanefropatíaterminal,enfermedaddealtoriesgopor presentarunaaltamortalidadenlosprimeros3a˜nostrasel diagnóstico7.
La angioplastia con stent es un procedimiento muy
controvertido, por lo que se siguen evaluando
diferen-tesparámetroscomplementarios(blushrenalangiográfico, reservadeflujofraccionaleíndicederesistenciapor
dop-pler) con el objetivo de identificar a los pacientes que
podríanobtenerelmayorbeneficioclínico,yaquenocura la HTA ni la insuficiencia renal, pero ayudaal control de ambosprocesos patológicos, yaseapor disminuciónenel
uso de fármacos o por un control adecuado de las cifras
decreatinina11.Sinembargo,laevidenciacientíficaactual
esinsuficienteparaestandarizarelpapeldelaangioplastia renal12.
Los últimos ymás grandes estudios (ASTRALy CORAL)
realizadosconcluyeronquelaintervenciónpercutáneacon colocacióndestentparaelmanejodelaEARnotenía benefi-ciossobreelcontroldelatensiónarterialnisobrelafunción renal (basándose esta última en el valor de la creatinina sérica), perolosresultadossontomadoscomo falsos
posi-tivos debido a que los ensayos son sesgados, ya sea por
errorenlapoblacióndiana,porelestadiodela insuficien-ciarenalyporelgradodelamismaestenosis(enelestudio ASTRAL:el41%delospacientespresentaestenosis<70%de laarteriarenal,yenelestudioCORALel55%delos pacien-tespresentaestenosis<70%delaarteriarenalyel50%de la cohortenopresentaba insuficiencia renalo lo hacíaen estadioioii)13---15.
Nosotros,enesteestudioquerealizamosen16pacientes, 15 hipertensos,todosellos conEAR significativaocrítica, diagnosticadaconangiografíaytratadapormediode angio-plastiaconcolocacióndestent,hemosobtenidoresultados favorables para el tratamiento de la HTA estabilizándose suscifrasyalcanzandounmejorcontroldelasmismascon menornúmerodefármacosantihipertensivos.Aunasí,nose aprecióningunacuracióndelaHTA.Encuantoalascifrasde creatininaséricaseencontróunamejoríadelafunciónrenal estadísticamentenosignificativa,aportandounaestabilidad adichaenfermedad.
Por estos resultados nosotros consideramos el trata-mientodelaEARconangioplastiaeimplantedestent,ya quepermitemejorarycontrolarlapresiónarterialsistémica yestabilizarlafunciónrenalenpacientesquetenganclaras indicacionespararealizardichoprocedimiento.
Conclusión
La EAR es una enfermedad con gran impacto en nuestro
medio, principalmente porocasionar HTA ynefropatía. El tratamientoconangioplastiaconcolocacióndestentesuna alternativa terapéutica que ayuda a controlar la tensión arterialyestabilizarlainsuficienciarenalenpacientescon estenosissignificativadelaarteriarenal,HTArefractariao malcontroladaydeteriororápidodelafunciónrenal.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
1.Armario P, Oliveras A. Estenosis de arteria renal, hiperten-sión arterial y nefropatía isquémica. Clin Invest Arterioscl. 2003;15:21---3.
2.ASTRALInvestigators,WheatleyK,IvesN,GrayR,KalraPA,Moss JG,etal.Revascularizationversusmedicaltherapyfor renal-arterystenosis.NEnglJMed.2009;361:1953---62.
3.GuíadeprácticaclínicadelaESH/ESCparaelmanejodela hipertensiónarterial.HipertensRiesgoVasc.2013;30Supl3:1. 4.TenderaM,AboyansV,Bartelink ML,BaumgartnerI,Clément D,ColletJP,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisand treat-ment of peripheral artery diseases. Eur Heart J. 2011;32: 2851---906.
5.OriasM,Angioplastiarenalenhipertensión,virtudesydefectos. XXcongresoargentinodehipertensiónarterial.En: Comunica-ciónoral.2013.
6.RundbackJH, SacksD,Kent KC, CooperC,Jones D,Murphy T,etal.AHACouncilsonCardiovascularRadiology,HighBlood PressureResearch,Kidneyin Cardiovascular Disease, Cardio-ThoracicandVascularSurgery,andClinicalCardiology,andthe SocietyofInterventionalRadiologyFDADeviceForum Commit-tee.AmericanHeartAssociation.Guidelinesforthereporting ofrenalarteryrevascularizationinclinicaltrials.Circulation. 2002;106:1572---85.
7.Safian D, Textor S. Renal artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:431---42.
8.CorriereMA,EdwardsMS,PearceJD, AndrewsJS, GearyRL, HansenKJ.Restenosisafterrenalarteryangioplastyand sten-ting:Incidenceandriskfactors.JVascSurg.2009;50:813---9. 9.Rundback JH,Sacks D, Craig K, Cooper C,Jones D, Murphy
T, et al. Guidelines for thereporting of renal artery revas-cularization in clinical trials. J Vasc Interventional Radiol. 2003;14:477---92.
10.Sánchez R, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, Burlando G, KohlmannO,etal.Guíaslatinoamericanasdehipertensión arte-rial.RevChilCardiol.2010;29:117---44.
11.Lao D, Parasher P, Cho K, Yeghiazarians Y. Atherosclerotic renalarterystenosis----Diagnosisandtreatment.MayoClinProc. 2011;86:649---57.
12.BalkE,RamanG,ChungM,IpS,TatsioniA,AlonsoA,etal. Effec-tivenessofmanagementstrategiesforrenalarterystenosis:A systematicreview.AnnInternMed.2006;145:901---12. 13.MohanIV,BourkeV.Themanagementofrenalarterystenosis:An
alternativeinterpretationofASTRALandCORAL.ESVSJournal. 2015;49:465---73.
14.BaxL,WoittiezAJ,KouwenbergHJ,MaliWP,BuskensE,Beek FJ,etal.Stentplacementinpatientswithatheroscleroticrenal arterystenosisandimpairedrenalfunction:Arandomizedtrial. AnnInternMed.2009;150:840---8.
15.MistryS,IvesN,HardingJ,Fitzpatrick-EllisK,LipkinG,Kalra PA,etal.Angioplastyandstentforrenalarterylesions(ASTRAL trial):Rationale,methodsandresultssofar.JHumHypertens. 2007;21:511---5.