Text 1 ABSTRAK pdf

HUBUNGAN KURANG ENERGI KRONIS (KEK), UMUR IBU, DAN PARITAS TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL

TRIMESTER I DI PUSKESMAS KEMILING KOTA BANDARLAMPUNG TAHUN 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDARLAMPUNG 2020

(Skripsi)

Oleh:

HUBUNGAN KURANG ENERGI KRONIS (KEK), UMUR IBU, DAN PARITAS TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL

TRIMESTER I DI PUSKESMAS KEMILING KOTA BANDARLAMPUNG TAHUN 2018

Oleh

JESSICA SINDY SIRAIT

Skripsi

Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar SARJANA KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG BANDARLAMPUNG

RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di Tangerang, 6 Januari 1998 sebagai anak kedua dari pasangan

Bapak Erdy Parmonangan Sirait dan Ibu Sarni Ratu. Penulis menamatkan

pendidikan dasar di SD Kristen Ora et Labora Pamulang yang diselesaikan pada

tahun 2010, SMP Kristen Ora et Labora Pamulang yang diselesaikan pada tahun

2013, dan SMA Negeri 30 Jakarta yang diselesaikan pada tahun 2016.

Pada tahun 2016, penulis terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Lampung melalui jalur Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi

Negeri (SBMPTN) Tertulis. Selama menjadi mahasiswa, penulis aktif dalam

SANWACANA

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa yang selalu

memberikan kasih dan berkat tanpa batas sehingga skripsi ini dapat diselesaikan

tepat waktu.

Skripsi dengan judul “Hubungan Kurang Energi Kronis (KEK), Umur Ibu, dan

Paritas terhadap Kejadian Anemia pada Ibu Hamil Trimester I di Puskesmas

Kemiling Kota Bandarlampung Tahun 2018” adalah salah satu syarat untuk

memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Universitas Lampung.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Tuhan Yesus Kristus atas kasih karunia yang tak berkesudahan kepada penulis

serta pernyetaan-Nya dalam setiap detik kehidupan penulis hingga saat ini.

2. Prof. Dr. Karomani, M.Si, selaku Rektor Universitas Lampung.

3. Dr. Dyah Wulan Sumekar RW, S.K.M., M.Kes, selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Univesitas Lampung.

4. dr. Dian Isti Angraini, S.Ked., M.P.H., selaku Pembimbing Utama atas

kesediannya untuk memberi bimbingan, bantuan, arahan, motivasi, kritik dan

5. dr. Rasmi Zakiah Oktarlina, S.Ked., M.Farm., selaku Pembimbing Kedua atas

kesediannya untuk memberi bimbingan, bantuan, arahan, motivasi, kritik dan

saran dalam penyusunan skripsi ini.

6. Dr. dr. Aila Karyus, S.Ked., M.Kes., selaku Pembahas atas waktu, ilmu,

arahan, kritik dan saran yang sudah diberikan selama ini.

7. dr. Ahmad Fauzi S. Ked., M.Kes., (Epid), Sp.OT dan dr. Winda Trijayanthi

Utama, S.Ked., M.K.K., selaku Pembimbing Akademik atas bimbingan,

motivasi, dan saran yang telah diberikan selama ini.

8. Seluruh staff dosen dan karyawan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

atas ilmu dan kerjasama yang telah diberikan selama ini.

9. Kepala Puskesmas Rawat Inap Kemiling beserta seluruh tenaga medis dan staff

atas kerjasama dan waktunya sehingga penelitian dapat terlaksana dengan baik.

10. Papa, Mama, dan Jimmy atas kasih dan doa yang selalu diberikan kepada

penulis, tidak pernah lelah memberikan dukungan dari awal pengambilan

keputusan penulis untuk melanjutkan studi, terus memotivasi dan memberikan

bantuan yang penulis butuhkan hingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.

11. Keluarga besar Opung Jimmy (Amandus Sirait) dan keluarga besar Christ Ratu

atas dukungan doa, motivasi, dan bantuan yang telah diberikan hingga saat ini.

12. Permako Medis atas kesempatan yang diberikan untuk menjadi bagian

didalamnya, waktu dam kebersamaan yang telah dilewati bersama serta

dukungan yang terus diberikan.

13. Batak Jaya yang terdiri dari Asri Pandiangan, Kristian Pieri Ginting, Jovanka

Ris Natalia, Marlaokta, Revina Rifda Amelia, Rika Mutiara Gemiralda, Samuel

14. Fajar Com atas bantuannya dalam pengerjaan setiap tugas kuliah dan

berkas-berkas yang dibutuhkan penulis dalam menjalankan studi di Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung.

15. PMPATD Pakis Rescue Team dan teman-teman dari SC 11 untuk

kebersamaan, pengalaman dan ilmu yang telah diberikan.

16. Teman-teman Fakultas Kedokteran Universitas Lampung angkatan 2016

“TR16EMINUS” yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi perbaikan

skripsi ini. Penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat bagi para pembacanya.

Bandarlampung, Januari 2020 Penulis,

ABSTRACT

RELATIONSHIP BETWEEN CHRONIC ENERGY DEFICIENCY (CED), MOTHER’S AGE, AND PARITY AGAINST ANEMIA DURING FIRST

TRIMESTER OF PREGNANCY AT PUSKESMAS KEMILING KOTA BANDARLAMPUNG IN 2018

Oleh

JESSICA SINDY SIRAIT

Background: Anemia of pregnancy is recognized as global health problem with 50% of pregnant women suffered from anemia. In 2018, 48,9% pregnant woman in Indonesia is anemic. This study aims to investigate the relationship between Chronic Energy Deficiency (CED), mother’s age, and parity against anemia during first trimester of pregnancy at Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung in 2018. The aim of this research is to know the the relationship between CED, mother’s age, and parity against anemia during first trimester of pregnancy at Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung in 2018.

Method: This study was observational analytical study with cross sectional approach using secondary data from medical records of pregnant women. Sampling was conducted at Puskesmas Kemiling, city of Bandarlampung in 2018. Sampling was done using simple random sampling technique with a sample of 92 samples that met the inclusion criteria and exclusion criteria. Data analysis using Fisher’s Exact with α=0,05.

Results: The results of the univariate analysis showed that 18,5% pregnant women in the first trimester had anemia, 29,3% had CED, 21,7% had high-risk pregnancy. There is a significant relationship between CED and anemia (p=0,000). There is no significant relationship between mother’s age towards anemia (p=0,346) and parity towards anemia (p=0,892).

Conclusion: There is a significant relationship between CED and anemia in pregnant women in the first trimester at Puskesmas Kemiling in the year of 2018.

ABSTRAK

HUBUNGAN KURANG ENERGI KRONIS (KEK), UMUR IBU, DAN PARITAS TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL

TRIMESTER I DI PUSKESMAS KEMILING KOTA BANDARLAMPUNG TAHUN 2018

Oleh

JESSICA SINDY SIRAIT

Latar belakang: Anemia diakui sebagai masalah kesehatan global dengan hampir 50% wanita hamil mengalaminya. Ibu hamil di Indonesia mengalami anemia sebesar 48,9% pada tahun 2018. Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan antara Kurang Energi Kronis (KEK), umur ibu, dan paritas terhadap kejadian anemia pada ibu hamil trimester I di Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung tahun 2018. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan KEK, umur ibu, dan paritas terhadap kejadian anemia pada ibu hamil trimester I di Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung tahun 2018.

Metode: Penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional, menggunakan data sekunder yang diambil dari data rekam medis ibu hamil di Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung periode Januari–Desember 2018. Pengambilan sampel menggunakan teknik simple random sampling, jumlah sampel sebesar 92 sampel. Analisis data menggunakan uji alternatif Fisher’s Exact dengan α=0,05.

Hasil: Hasil penelitian menunjukan ibu hamil trimester I 18,5% mengalami anemia, 29,3% mengalami KEK, 21,7% mengalami hamil risiko tinggi. Terdapat hubungan yang signifikan antara KEK dengan anemia pada ibu hamil trimester I (p=0,000). Namun tidak terdapat hubungan yang signifikan antara umur ibu dan anemia (p=0,346) serta paritas dan anemia (p=0,892).

Simpulan: Terdapat hubungan antara KEK dan kejadian anemia pada ibu hamil trimester I di Puskesmas Kemiling tahun 2018.

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ... i

DAFTAR TABEL ... iv

DAFTAR GAMBAR ... v

DAFTAR LAMPIRAN ... vi

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 7

1.3 Tujuan Penelitian ... 7

1.3.1 Tujuan Umum ... 7

1.3.2 Tujuan Khusus... 8

1.4 Manfaat Penelitian ... 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kehamilan ... 10

2.1.1 Definisi Kehamilan ... 10

2.1.2 Tanda dan Gejala Kehamilan ... 11

2.1.3 Perubahan Anatomi dan Fisiologi Ibu Hamil ... 12

2.1.4 Kebutuhan Gizi pada Ibu Hamil... 20

2.2 Anemia Defisiensi Besi ... 26

2.2.1 Definisi Anemia Defisiensi Besi ... 26

2.2.2 Faktor Risiko Anemia Defisiensi Besi ... 26

2.3 Kekurangan Energi Kronis (KEK) ... 34

2.3.1 Definisi Kurang Energi Kronis ... 34

2.3.2 Penyebab Masalah Gizi ... 35

2.3.3 Pengukuran Lingkar Lengan Atas ... 40

2.3.4 Hubungan Kurang Energi Kronis dengan Anemia ... 40

2.4 Kerangka Teori... 42

2.5 Kerangka Konsep ... 43

2.6 Hipotesis ... 43

BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ... 44

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ... 44

3.2.1 Tempat Penelitian ... 44

3.2.2 Waktu Penelitian ... 44

3.3 Populasi Penelitian ... 44

3.4 Sampel Penelitian ... 45

3.5 Kriteria Sampel ... 46

3.6 Variabel dan Definisi Operasional ... 47

3.6.1 Variabel ... 47

3.6.2 Definisi Operasional ... 47

3.7 Alat dan Metode Pengumpulan Data ... 49

3.7.1 Alat ... 49

3.7.2 Metode Pengumpulan Data ... 49

3.8 Alur Penelitian ... 50

3.9 Pengolahan dan Analisis Data ... 51

3.9.1 Pengolahan Data ... 51

3.9.2 Analisis Data ... 52

iii

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian ... 53

4.1.1 Analisis Univariat ... 53

4.1.1.3 Distribusi Frekuensi Anemia ... 54

4.1.1.4 Distribusi Frekuensi Kurang Energi Kronis ... 55

4.1.1.3 Distribusi Frekuensi Umur Ibu ... 54

4.1.1.4 Distribusi Frekuensi Paritas ... 55

4.1.2 Analisis Bivariat ... 55

4.1.1.1 Hubungan Kurang Energi Kronis dengan Anemia ... 55

4.1.1.2 Hubungan Umur Ibu dengan Anemia ... 56

4.1.1.3 Hubungan Paritas dengan Anemia ... 57

4.2 Pembahasan ... 58

4.2.1 Distribusi Frekuensi Anemia pada Ibu Hamil Trimester I ... 58

4.2.2 Distribusi Frekuensi Kurang Energi Kronis pada Ibu Hamil Trimester I ... 57

4.2.3 Distribusi Frekuensi Umur Ibu pada Ibu Hamil Trimester I ... 58

4.2.4 Distribusi Frekuensi Paritas Ibu Hamil Trimester I ... 60

4.2.5 Hubungan Kurang Energi Kronis terhadap Anemia ... 60

4.2.6 Hubungan Umur Ibu terhadap Anemia ... 61

4.2.7 Hubungan Paritas terhadap Anemia ... 63

BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan ... 65

5.2 Saran ... 65

DAFTAR PUSTAKA ... 67

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1. Angka Kecukupan Gizi Rata-Rata yang Dianjurkan ... 21

2. Konsentrasi Hemoglobin untuk Diagnosis Anemia ... 27

3. Klasifikasi Kurang Energi Kronis dengan Indeks Massa Tubuh ... 35

4. Definisi Operasional Variabel Penelitian ... 48

5. Distribusi Frekuensi Kejadian Anemia ... 53

6. Distribusi Frekuensi Kurang Energi Kronis... 54

7. Distribusi Frekuensi Umur Ibu ... 54

8. Distribusi Frekuensi Paritas ... 55

9. Hubungan Kurang Energi Kronis terhadap Anemia ... 56

10. Hubungan Umur Ibu terhadap Anemia ... 56

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Faktor Penyebab Gizi Kurang ... 36

2. Kerangka Teori... 41

3. Kerangka Konsep ... 42

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Hasil Pengambilan Data

Lampiran 2 Hasil Pengolahan Data

Lampiran 3 Surat Pre-Survey Penelitian

Lampiran 4 Ethical Clearance

Lampiran 5 Surat Ijin Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Lampiran 6 Surat Ijin Penelitian Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Bandarlampung

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Millenium Development Goals (MDGs) atau dalam bahasa Indonesia disebut Tujuan Pembangunan Milenium (TPM) adalah Deklarasi Milenium hasil

kesepakatan dari 189 negara anggota Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) pada

September 2000 berupa delapan target yang harus dicapai pada tahun 2015.

Kesepakatan ini tercipta untuk menciptakan dunia yang lebih sejahtera, adil,

dan damai (Lisbet, 2013; Tosepu et al., 2016).

Delapan target tersebut antara lain memberantas kemiskinan dan kelaparan

ekstrem, mewujudkan pendidikan dasar untuk semua, mendorong kesetaraan

gender dan pemberdayaan perempuan, menurunkan angka kematian anak,

meningkatkan kesehatan ibu, memerangi HIV dan AIDS, memastikan

kelestarian lingkungan, dan mengembangkan kemitraan global untuk

Dalam pencapaiannya, terdapat lima target yang memerlukan kerja keras

pemerintah untuk mencapainya, dan salah satu diantaranya adalah MDG 5

berupa penurunan hingga tiga perempatnya angka kematian ibu per 100.000

kelahiran hidup (Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional, 2015).

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia mulai tahun 1991 hingga 2007

mengalami penurunan dari 390 menjadi 228 per 100.000 kelahiran hidup. Akan

tetapi, pada tahun 2012 terjadi peningkatan AKI yang signifikan yaitu menjadi

359 per 100.000 kelahiran hidup (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,

2014). Pada tahun 2015, AKI Indonesia menjadi 305 per 100.000 kelahiran

hidup, AKI terbesar kedua setelah Laos di ASEAN dan sembilan kali lebih

tinggi dari Malaysia. Dapat disimpulkan AKI di Indonesia tidak berhasil

mencapai target MDGs, yaitu AKI 102 per 100.000 kelahiran hidup

(Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional, 2015; Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia, 2016c; ASEAN, 2017).

Terdapat lima komplikasi mayor yang menyebabkan 75% dari seluruh kematian

ibu, antara lain perdarahan (sebagian besar postpartum), infeksi (biasanya setelah melahirkan), hipertensi saat kehamilan (preeklampsia dan eklampsia),

komplikasi saat partus, serta tindakan aborsi yang tidak aman. Penyebab

langsung kematian ibu terbanyak disebabkan perdarahan postpartum, kemudian

diikuti hipertensi saat kehamilan dan infeksi (Say et al., 2014). Adapun

3

paritas, peregangan uterus yang berlebihan, oksitosin drip, anemia, dan

persalinan dengan tindakan (Satriyandari dan Hariyati, 2017).

Anemia menjadi sorotan penting berkenaan dengan hubungannya yang

signifikan terhadap penyebab langsung perdarahan postpartum, yaitu atonia uteri. Semakin parah anemia, semakin besar kemungkinan perdarahan yang

lebih berat serta terjadinya kejadian yang tidak diinginkan. Anemia saat

kehamilan merupakan hal yang biasa terjadi terutama di negara berkembang

karena keterbatasan akses untuk mendapatkan pelayanan antenatal. Anemia

juga menjadi masalah kesehatan global, dimana hampir 50% dari wanita hamil

mengalami anemia. Anemia menjadi faktor risiko penting terhadap morbiditas

fetal dan maternal (Frass, 2015; Waghmare et al., 2017).

Anemia adalah sebuah kondisi dimana jumlah dari sel darah merah (beserta

kemampuan mereka untuk membawa oksigen) tidak dapat memenuhi

kebutuhan fisiologis tubuh. Kebutuhan fisiologis tubuh berbeda tergantung

pada usia, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal (altitude), merokok, dan

tingkat kehamilan. Ambang batas normal kadar hemoglobin (Hb) ibu hamil

adalah 11g/dL, sedangkan derajat anemia untuk ibu hamil antara lain anemia

ringan (10-10,9g/dL), anemia sedang (7-9,9g/dL), dan anemia berat (<7g/dL)

(WHO, 2011). Diperkirakan 41,8% ibu hamil diseluruh dunia mengalami

hamil di Indonesia mengalami anemia dan meningkat menjadi 48,9% tahun

2018 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018a).

Skrining awal anemia pada kehamilan dilakukan pada saat ibu hamil melakukan

kontrol pertama di fasilitas kesehatan pada trimester I, dimana ibu hamil

menjalani pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan kadar Hb. Program

pelayanan antenatal telah mewajibkan setiap ibu hamil untuk mendapatkan

tablet tambah darah (tablet besi) minimal 90 tablet selama kehamilan diberikan

sejak kontak pertama (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2010).

Target cakupan pemberian 90 tablet tambah darah pada ibu hamil untuk tahun

2014 adalah 95%. Namun target tersebut tidak tercapai dengan cakupan

pemberian tablet tambah darah nasional hanya 85,1% dan untuk Provinsi

Lampung 83,5% (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016a).

Riskesdas 2018 mencatat terjadi peningkatan cakupan tablet tambah darah, baik

nasional 87,8% maupun Provinsi Lampung 89,8% (Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia, 2018b).

Selain dari masalah anemia, Kekurangan Energi Kronis merupakan masalah

global yang sering terjadi pada wanita usia subur, termasuk ibu hamil. Pada

tahun 2014, baik di perkotaan maupun pedesaan, lebih dari 50% ibu hamil

mendapatkan asupan energi yang kurang dari 70% AKE dan hanya 14% yang

dapat memenuhi tingkat kecukupan energinya (Kementerian Kesehatan

5

KEK pada ibu hamil dengan prevalensi 15,7% di perkotaan dan 19,3% di

pedesaan (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018b). Saat para ibu

kekurangan energi dan protein, biasanya mereka juga akan kekurangan nutrisi

yang lain seperti vitamin dan mineral, sehingga ibu hamil berisiko untuk

kekurangan zat gizi mikro termasuk zat besi dan asam folat (Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia, 2016a; Lubis et al., 2017).

Berdasarkan indikator Lingkar Lengan Atas (LILA) prevalensi risiko KEK

wanita hamil usia 15–49 tahun, secara nasional pada tahun 2013 sebesar 24,2%

dan untuk Provinsi Lampung sebesar 21,3% (Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia, 2013b). Pada tahun 2018, prevalensi KEK pada wanita hamil secara

nasional sebesar 17,3% dan untuk Provinsi Lampung sebesar 13,6%. Kelompok

umur wanita hamil yang memiliki prevalensi KEK terbesar terdapat pada umur

15–19 tahun yaitu sebesar 33,5% (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,

2018b). Menurut kabupaten/kota di Provinsi Lampung, prevalensi KEK pada

wanita usia 15–49 tahun 2013 di Kota Bandarlampung yaitu 17,3%. Untuk

prevalensi KEK pada wanita hanil usia 15–49 tahun di Kota Bandarlampung

cukup tinggi yaitu 24,5% (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013c).

Faktor lain yang dapat menyebabkan kejadian anemia pada ibu hamil adalah

usia ibu dan paritas. Umur ideal seorang wanita adalah 20–35 tahun, kurang

atau lebih daripada itu menjadi faktor kehamilan berisiko tinggi (Kementerian

hamil pada umur 10–14 sebanyak 4,1% dan pada umur 15–19 tahun sebanyak

63,2%, sehingga kehamilan di usia remaja (umur 10–19 tahun) mencapai 58,8%

(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018b). Kejadian anemia saat

kehamilan paling banyak terjadi pada usia 15–24 tahun yatu sebesar 84,6%. Di

tahun yang sama, kehamilan pada umur lebih dari 35 tahun juga masih terjadi,

dengan anemia kehamilan terjadi pada 33,6% wanita usia 35–44 tahun dan 24%

pada wanita usia 45–54 tahun (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,

2018a).

Paritas menjadi salah satu faktor penting dalam kejadian anemia zat besi pada

ibu hamil. Saat hamil, wanita akan menggunakan cadangan zat besi dalam

tubuhnya, sehingga semakin sering hamil dan melahirkan wanita akan semakin

anemia karena lebih banyak kehilangan zat besi (Astriana, 2017). Survei

Demografi dan Kesehatan Indonesia mencatat terjadinya penurunan Angka

Fertilitas Total Provinsi Lampung dari tahun 2012 sebesar 2,7 menjadi 2,3 pada

tahun 2017. Angka tersebut masih belum mencapai target yaitu 2,1. Jumlah

pasangan usia subur (PUS) yang menjadi peserta KB masih lebih rendah dari

jumlah PUS yang telah tercatat, dengan 1.798.320 PUS dan pengguna KB yang

tercatat hanya 1.315.985 PUS. Kota Bandarlampung sendiri memiliki 168.324

PUS dengan pengguna KB hanya 121.940 pasangan (BPS Provinsi Lampung,

7

Puskesmas Rawat Inap Kemiling merupakan salah satu fasilitas pelayanan

tingkat pertama di Bandarlampung dengan pendataan yang lengkap terhadap

ibu hamil. Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk

mengetahui apakah terdapat hubungan antara kejadian kurang energi kronis

(KEK) dengan anemia pada ibu hamil trimester I di Puskesmas Kemiling Kota

Bandarlampung.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang diatas, maka rumusan masalah

penelitian ini, ”Apakah terdapat hubungan antara kejadian kurang energi kronis

(KEK), umur ibu dan paritas dengan kejadian anemia pada ibu hamil trimester

I di Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung?”

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui hubungan antara kejadian kurang energi kronis

(KEK), umur ibu dan paritas dengan kejadian anemia pada ibu hamil

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui gambaran kejadian anemia pada wanita hamil

trimester I di Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung.

b. Untuk menganalisis hubungan antara kejadian kurang energi kronis

dengan anemia pada wanita hamil trimester I di Puskesmas Kemiling

Kota Bandarlampung.

c. Untuk menganalisis hubungan antara umur ibu dengan anemia pada

wanita hamil trimester I di Puskesmas Kemiling Kota

Bandarlampung.

d. Untuk menganalisis hubungan antara paritas dengan anemia pada

wanita hamil trimester I di Puskesmas Kemiling Kota

Bandarlampung.

1.4 Manfaat Penelitian a. Bagi masyarakat

Penelitian ini dapat menambah pengetahuan mengenai pengaruh asupan

makan sebagai faktor risiko kejadian kurang energi kronis (KEK) serta

hubungan umur ibu terhadap kejadian anemia pada ibu hamil.

b. Bagi pelayan kesehatan

Penelitian ini dapat menjadi bahan evaluasi mengenai pencegahan kejadian

9

c. Bagi peneliti

Penelitian ini dapat memberi pengalaman dan menambah wawasan dalam

penerapan ilmu yang diperoleh selama masa perkuliahan.

d. Bagi peneliti lain

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kehamilan dan Ibu Hamil 2.1.1 Definisi Kehamilan

Kehamilan merupakan kondisi saat seorang wanita memiliki embrio atau

janin yang berkembang di dalam tubuhnya, setelah pertemuan antara

oosit dan spermatozoa. Gravida adalah sebutan untuk wanita hamil. Disebut gravida I atau primagravida untuk kehamilan pertama, gravida

II untuk kehamilan kedua, gravida III untuk kehamilan ketiga, dan seterusnya (Dorland, 2011).

Kehamilan normal biasanya berlangsung selama 40 minggu atau 9 bulan

menurut kalender internasional. Usia kehamilan terbagi atas 3 trimester

yaitu trimester 1 (berlangsung 12 minggu), trimester 2 selama 15 minggu

(dari minggu ke-13 hingga minggu ke-27), dan trimester 3 selama 13

minggu (dari minggu ke-28 hingga minggu ke-40) (Prawirohardjo,

11

2.1.2 Tanda dan Gejala Kehamilan

Tanda-tanda kehamilan terdiri atas tanda kehamilan pasti dan tanda

kehamilan tidak pasti. (Saminem, 2009; Prawirohardjo, 2016).

1. Tanda kehamilan pasti

Seorang wanita dikatakan hamil apabila pemeriksa dapat mendengar

bunyi denyut jantung janin, meraba bagian janin dalam rahim,

merasakan gerakan janin, dan melihat kerangka janin melalui hasil

rontgen atau USG.

2. Tanda kehamilan tidak pasti

Terdapat dua penilaian yaitu tanda subjektif dan tanda objektif.

Tanda subjektif meliputi amenore, mual dan muntah, gerakan janin

terasa oleh ibu, serta polakisuri (sering berkemih). Tanda objektif

meliputi tanda Piskacek (pembesaran dan perubahan bentuk rahim yang lebih besar di tempat nidasi), tanda Hegar (pelunakan dan kompresibilitas isthmus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan

dapat ditemukan apabila isthmus ditekan dari arah yang berlawanan),

tanda Chadwick (pada vagina terlihat daerah livida dan keunguan karena kongesti vena), kontraksi Braxton Hicks, balotemen (minggu

ke-4 atau ke-5), dan tanda Goodell (perubahan konsistensi (yang dianalogikan dengan konsistensi bibir) serviks dibandingkan dengan

konsistensi kenyal (dianalogikan dengan ujung hidung) pada saat

2.1.3 Perubahan Anatomi dan Fisiologi Ibu Hamil

Pada saat kehamilan terjadi perubahan pada sistem organ tubuh wanita,

terutama pada alat genitalia interna, genitalia eksterna, dan payudara.

Hormon yang sangat berperan pada perubahan ini adalah hormon

estrogen dan progesteron. Berikut ini perubahan anatomi dan fisiologi

yang terjadi pada masa kehamilan.

1. Sistem Reproduksi

a. Vagina dan vulva

Peningkatan hormon estrogen menyebabkan hipervaskularisasi

sehingga vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan

(livide) yang biasa dikenal dengan tanda Chadwick. Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk

mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan

meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat,

dan hipertrofi sel otot polos sehingga panjang dinding vagina

bertambah (Prawirohardjo, 2016).

b. Serviks Uteri

Serviks berfungsi untuk mempertahankan kehamilan dan

mencegah infeksi. Perubahan yang terjadi pada serviks saat

kehamilan dikenal sebagai tanda Chadwick, Goodell, Hegar. Perubahan-perubahan pada uterus menyebabkan berkurangnya

13

pembesaran uterus dan menyebabkan uterus terjatuh ke depan

(hiperantfleksio). Posisi ini mengakibatkan dorongan mekanik

fundus uteri ke kandung kemih sehingga timbul gejala sering

berkemih selama periode trimester pertama. Gejala ini akan

berkurang setelah usia kehamilan memasuki trimester kedua di

mana uterus semakin membesar dan keluar dari rongga pelvik

sehingga tidak lagi terjadi dorongan fundus pada kandung

kemih, dan kembali timbul saat kehamilan memasuki trimester

III (Saminem, 2009; Prawirohardjo, 2016).

c. Uterus

Setelah 3 bulan kehamilan, volume uterus bertambah secara

cepat. Hormon estrogen dan progesteron mengstimulasi uterus

sehingga terjadi perbesaran yang signifikan akibat hipertrofi

otot polos uterus. Tanda kehamilan lain adalah kontraksi

Braxton Hicks (peregangan miometrium yang disebabkan oleh terjadinya pembesaran uterus) yang bersifat bersifat non-ritmik,

sporadik, tanpa disertai adanya rasa nyeri. Kontraksi ini dapat

dikenali melalui pemeriksaan bimanual setelah trimester kedua.

Mendekati usia kehamilan aterm, kontraksi ini menjadi lebih

teratur dan reguler sehingga sering disalahartikan sebagai

kontraksi persalinan (fake labor) (Prawirohardjo, 2016;

d. Ovarium

Ovulasi berhenti saat kehamilan, dan maturasi folikel baru

ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di

ovarium dan akan bekerja secara maksimal pada 6–7 minggu

pertama saat awal kehamilan hingga 4–5 minggu postovulasi.

Hormon HCG dihasilkan oleh trofoblast sampai terbentuknya

plasenta (kehamilan 16 minggu). Kemudian plasenta

menggantikan peran trofoblast untuk menghasilkan hormon

estrogen dan progesteron (Prawirohardjo, 2016; Cunningham et

al., 2018).

e. Payudara

Pada awal kehamilan, payudara wanita akan menjadi lebih

tegang dan lebih sensitif (breast tenderness). Pada bulan ke-2,

payudara mulai membesar dan vena akan terlihat di bawah kulit.

Kolustrum (cairan kekuningan yang mulai disekresi

kelenjar-kelenjar asinus) dapat dikeluarkan dengan pijat lembut pada

payudara. Kelenjar Montgomeri (kelenjar sebasea dari areola) akan membesar, hiperpigmentasi dan cenderung menonjol

keluar. Payudara yang semakin membesar dapat diikuti

kemunculan striae pada perut. Ukuran payudara sebelum

kehamilan tidak mempunyai hubungan dengan banyaknya air

susu yang akan dihasilkan (Prawirohardjo, 2016; Cunningham

15

2. Sistem Respiratori

Perbesaran uterus menyebabkan terjadinya elevasi pada diafragma

sekitar 4 cm. Peningkatan ini mengakibatkan berkurangnya kapasitas

total paru sebesar 5%. Akan tetapi, ekskursi diafragma meningkat 1–

2 cm dan pernapasan ibu menjadi pernapasan diafragma. Mukosa

nasofaring menjadi hiperemis dan edematosa sehingga dapat

menyebabkan hidung tersumbat dan terjadi epistaksis walaupun

jarang. Hiperventilasi yang terjadi saat kehamilan menjadikan

peningkatan volume tidal oleh karena itu volume menit respirasi

meningkat sebesar 40%. Hal ini mungkin disebabkan akibat kerja

progesteron pada pusat pernapasan dan peningkatan sensitivitas

terhadap CO2. Wanita hamil akan bernapas lebih pendek.

Hiperventilasi juga menyebabkan perubahan keseimbangan asam

basa. PaCO2 arteral turun 38–32 mmHg dan PaO2 naik 95–105

mmHg. Perubahan ini memfasilitasi transfer CO2 dari fetus ke ibu dan

O2 dari ibu ke fetus. PH naik 0,02 unit dan terjadi kelebihan basa 2

mEq/L. Dengan demikian, masa kehamilan ada di dalam keadaan

alkalosis pernapasan. Sebagian kompensasi ginjal terjadi melalui

peningkatan ekskresi bikarbonat. Konsumsi O2 ibu meningkat 20–

40% karena meningkatnya permintaan janin, plasenta, dan jaringan

3. Sistem Endokrin

Progesteron dan estrogen merangsang proliferasi dari desidua dalam

upaya mempersiapkan implantasi jika terjadi kehamilan. Kerja korpus

luteum akan diambil alih oleh plasenta yang sudah terbentuk

sempurna untuk menghasilkan estrogen dan progesteron. Konsentrasi

plasma hormon paratiroid akan menurun pada trimester pertama dan

kemudian akan meningkat secara progresif. Aksi yang penting dari

hormon paratiroid ini adalah untuk memasok janin dengan kalsium

yang adekuat serta memiliki peran dalam produksi peptida pada janin,

plasenta, dan ibu (Megasari et al., 2014; Prawirohardjo, 2016).

4. Sistem Ekskresi

Perubahan anatomi wanita saat hamil menyebabkan kompresi pada

kandung kemih sehingga terjadi peningkatan frekuensi urin.

Mayoritas perubahan fungsional sistem renal akibat kehamilan terjadi

akibat peningkatan aliran plasma pada renal. Peningkatan ini dimulai

saat awal trimester pertama kehamilan, bahkan dapat meningkat 75%

dari wanita yang tidak hamil pada saat aterm. Demikian juga

glomerular filtration rate (GFR) meningat 50% dibandingkan saat

tidak hamil. Peningkatan GFR membuat peningkatan beban berbagai

zat terlarut yang masuk ke dalam sistem renal, tak jarang ibu hamil

mengalami peningkatan kadar glukosa pada urin. Asam amino dan

vitamin yang larut dalam air, seperti vitamin B12, juga lebih banyak

17

yang signifikan pada ekskresi protein, sehingga proteinuria saat

kehamilan dianggap tidak normal. Metabolisme natrium tidak

berubah karena peningkatan GFR dikompensasi oleh peningkatan

reabsorpsi tubulus ginjal terhadap sodium (Casanova et al., 2019).

5. Sistem Pencernaan

Indra pengucapan sering berubah pada awal kehamilan. Seluruh

traktus intestinal mengalami penurunan motilitas pada trimester

pertama dan kedua, dengan peningkatan absorpsi air dan garam,

cenderung meningkatkan konstipasi. Konstipasi juga dapat

disebabkan hormon progesteron yang dapat merelaksasi otot termasuk

otot peristaltik usus. Gejala berupa pyrosis (heartburn) sering terjadi

sebagai hasil dari peningkatan tekanan intragastrik. Pada awal

kehamilan, rasa mual dan ingin muntah (emesis gravidarum) sering

terjadi (kehamilan 7-4 minggu) terutama di pagi hari. Mual terjadi

akibat penurunan asam hidroklorid dan penurunan motilias

(Prawirohardjo, 2016; Keith et al., 2018).

6. Metabolisme Besi

Jumlah zat besi yang ada pada wanita dewasa normal berkisar antara

2,0 hingga 2,5 gr, atau sekitar setengah dari yang biasa ditemukan

pada pria dewasa. Sebagian besar menyatu pada hemoglobin atau

normal hanya sekitar 300 mg. Walaupun kadar besi rendah pada

wanita sebagian disebabkan karena kehilangan darah saat menstruasi,

faktor lainnya memiliki peran, terutama hepcidin–a peptide hormone

yang memiliki fungsi sebagai regulator homeostatik untuk

metabolisme besi sistemik. Kadar hepsidin meningkat dengan adanya

inflamasi, namun menurun dengan keadaan defisiensi zat besi dan

beberapa hormon, termasuk testosteron, estrogen, vitamin D, dan

kemungkinan prolaktin. Dari 1000 mg zat besi yang dibutuhkan saat

kehamilan, sekitar 300 mg secara aktif disalurkan kepada fetus dan

plasenta, dan 200 mg lainnya hilang melewati rute-rute ekskresi

normal, salah satunya saluran pencernaan. Kehilangan ini bersifat

wajib walaupun ibu dalam keadaan defisiensi zat besi. Peningkatan

rata-rata volume eritrosit total yang bersikulasi (sekitar 450 ml)

memerlukan 500 mg zat besi, 1 ml eritrosit mengandung 1.1 mg zat

besi (Cunningham et al., 2018).

7. Sistem Kardiovaskular

a. Volume darah

Peningkatan volume plasma adalah penyebab dari anemia

fisiologis saat kehamilan. Peningkatan volume plasma mendorong

penurunan volume pada indikator anemia (hematokrit, hemoglobin

darah, dan jumlah eritrosit dalam sirkulasi) tetapi tidak mengurangi

jumlah absolut eritrosit atau hemoglobin dalam sirkulasi secara

19

kehamilan terjadi untuk mengurangi viskositas darah ibu sehingga

meningkatkan perfusi plasenta serta memfasilitas pengiriman

oksigen dan nutrisi kepada janin. Ketidakseimbangan peningkatan

volume dengan jumlah sel darah merah mulai pada minggu keenam

kehamilan, mencapai puncak nilai maksimum sekitar 24 minggu

kehamilan dan mungkin terus meningkat hingga akhir trimester

tiga. Pada puncaknya, volume plasma sekitar 40-50% lebih tinggi

daripada saat awal kehamilan. Penurunan kadar hematokrit,

konsentrasi hemoglobin, dan jumlah eritrosit di dalam sirkulasi

umumnya terjadi pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan dan

berlanjut sampai equilibrium baru tercapai pada minggu ke 16

hingga 22 (Greer et al., 2019).

Sebagai hasil dari keseimbangan fisiologis yang baru terbentuk ini,

ditetapkan nilai ambang batas konsentrasi hemoglobin pada akhir

semester pertama adalah <11g/dL dan <10g/dL pada trimester

kedua dan ketiga, di bawah nilai tersebut dicurigai ada sebab lain

penyebab kejadian anemia saat kehamilan. Selama kehamilan,

peningkatan 15% hingga 25% jumlah sel darah merah biasanya

terjadi namun tersembunyi akibat efek dilusi dari peningkatan

volume plasma. Peningkatan sel darah merah dapat lebih besar bila

ibu mengkonsumsi tablet zat besi. Volume plasma darah ibu mulai

menurun pada minggu akhir masa kehamilan, diikuti peningkatan

Volume darah ibu akan kembali seperti sebelum masa kehamilan 1

sampai 6 minggu setelah melahirkan (Greer et al., 2019).

b. Tekanan Darah

Tekanan darah meningkat secara perlahan antara 10–15 bpm

sehingga cardiac output mulai meningkat. Stroke volume

meningkat agak belakangan pada trimester pertama. Dua faktor ini

mendorong cardiac output untuk meningkat 35-40% pada

kehamilan pertama, dan mencapai 50% pada kehamilan

berikutnya, bahkan dapat lebih meningkat lagi pada

kehamilan-kehamilan selanjutnya. Setelah kehamilan-kehamilan 24 minggu tekanan

darah akan sedikit demi sedikit naik kembali seperti tekanan darah

sebelum hamil (Prawirohardjo, 2016; Keith et al., 2018).

2.1.4 Kebutuhan Gizi pada Ibu Hamil

Masa kehamilan adalah salah satu masa kritis tumbuh-kembang manusia

(window of opportunity); masa lainnya adalah masa sebelum konsepsi

(calon ibu, remaja putri), masa menyusui (ibu menyusui), dan masa

bayi/anak 0-2 tahun. Kekurangan gizi yang terjadi di masa tersebut akan

menimbulkan tidak memadainya perkembangan otak, kecerdasan,

kemampuan sekolah, dan daya produksi serta bersifat menetap. Janin atau

bayi usia 0-2 tahun yang mengalami kekurangan gizi memiliki risiko

21

Kebutuhan gizi untuk ibu hamil mengalami peningkatan dibandingkan

dengan ketika tidak hamil. Bila kebutuhan energi perempuan sebelum hamil

2.250 kkal/hari untuk usia 19-29 tahun dan 2.150 kkal untuk usia 30-49

tahun, maka kebutuhan ini akan bertambah sekitar 180 kkal/hari pada

trimester I dan 300 kkal/hari pada trimester II dan III. Demikian juga dengan

kebutuhan protein, lemak, vitamin dan mineral, akan meningkat selama

kehamilan (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013a).

Tabel 1. Angka Kecukupan Gizi Rata-Rata yang Dianjurkan (Kementerian Kesehatan Repunblik Indonesia, 2013a).

Energi (kkal) 2250 2150 +180 +300 +300

Protein (g) 56 57 +20 +20 +20

Vitamin A (RE) 500 500 +300 +300 +300

Vitamin D (μg) 15 15 +0 +0 +0

Vitamin E (mg) 15 15 +0 +0 +0

Vitamin K (μg) 55 55 +0 +0 +0

Tiamin (mg) 1,1 1,1 +0.3 +0.3 +0.3

Riboflavin (mg) 1,4 1,3 +0.3 +0.3 +0.3

Niasin (mg) 12 12 +4 +4 +4

Asam folat (μg) 400 400 +200 +200 +200

Piridoksin (mg) 1,3 1,3 +0,4 +0,4 +0,4

Vitamin B12 (μg) 2,4 2,4 +0,2 +0,2 +0,2

Vitamin C (mg) 75 75 +10 +10 +10

Kalsium (mg) 1100 1000 +200 +200 +200

Fosfor (mg) 700 700 +0 +0 +0

Magnesium (mg) 310 320 +40 +40 +40

Besi (mg) 26 26 +0 +9 +13

Yodium (μg) 150 150 +70 +70 +70

Seng (mg) 10 10 +2 +4 +10

Selenium (μg) 30 30 +5 +5 +5

Mangan (mg) 1,8 1,8 +0,2 +0,2 +0,2

Fluor (mg) 2,5 2,7 +0 +0 +0

Dewasa (tahun) Saat Hamil

Ibu hamil harus memahami dan mempraktikkan pola hidup sehat bergizi

seimbang sebagai salah satu upaya untuk menjaga agar keadaan gizinya

tetap baik. Berdasarkan prinsip PGS (Pedoman Gizi Seimbang), terdapat

lima kelompok asupan zat gizi yang dibutuhkan ibu hamil, yaitu

karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral, serta air (Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia, 2011; Pritasari et al., 2017).

a. Karbohidrat

Pemenuhan kebutuhan energi yang berasal dari karbohidrat dianjurkan

sebesar 50-60% dari total energi yang dibutuhkan, terutama yang

berasal dari karbohidrat pati dan serat, seperti nasi, sereal, roti, pasta,

jagung, sagu, singkong, dan ubi jalar.

b. Protein

Protein diperlukan untuk pembentukan sel-sel tubuh dan pengembangan

jaringan, termasuk pembentukan plasenta. Kebutuhan protein untuk ibu

hamil sekitar 17 g/hari (10-15% dari total energi). Jenis protein yang

dikonsumsi seperlimanya sebaiknya berasal dari protein hewani, seperti

daging, ikan, telur, susu, yogurt, dan selebihnya berasal dari protein

23

c. Lemak

Lemak memiliki peran penting pada perkembangan janin dan

pertumbuhan awal pascalahir. Asam lemak omega-3 DHA diperlukan

untuk perkembangan dan fungsi saraf janin selama kehamilan.

Konsumsi PUFA (polyunsaturated fatty acid/ asam lemak tak jenuh ganda) selama kehamilan memengaruhi transfer PUFA ke plasenta dan

ASI. Saat hamil, dibutuhkan energi dari lemak sebesar 20-25% dari total

energi per hari. Proporsi asam lemak jenuh (lemak hewani)

membutuhkan 8% dari kebutuhan energi total, sedangkan sisanya (12%)

berasal dari asam lemak tak jenuh. Perbandingan kandungan asam

lemak omega 6 dan omega 3, EPA, dan DHA sebaiknya lebih banyak.

d. Vitamin dan Mineral

Vitamin membantu berbagai proses dalam tubuh seperti pembelahan

dan pembentukan sel baru. Vitamin A berperan dalam meningkatkan

pertumbuhan dan kesehatan sel serta jaringan janin; vitamin B seperti

tiamin, riboflavin, dan niasin memiliki peran dalam metabolisme energi,

sedangkan vitamin B6 (asam folat) membantu protein membentuk

sel-sel baru; vitamin C sangat penting untuk penyerapan zat besi yang

berasal dari bahan makanan nabati; dan vitamin D memiliki peran

penyerapan kalsium. Mineral berperan dalam berbagai tahap proses

pertumbuhan (yodium dan seng), serta pertumbuhan tulang dan gigi

(kalsium).

e. Air

Air sangat esensial dalam tubuh karena berfungsi untuk mengangkut

zat-zat gizi ke seluruh tubuh dan membawa sisa makanan keluar tubuh.

Ibu hamil disarankan untuk menambah asupan cairannya sebanyak 500

ml/hari dari kebutuhan orang dewasa yang umumnya minimal 2

liter/hari atau setara 8 gelas/hari. Kebutuhan air pada ibu hamil juga

bertambah untuk memenuhi kebutuhan janin dan metabolisme yang

lebih tinggi menjadi 10—13 gelas/hari.

Sebagian zat gizi yang dibutuhkan oleh ibu hamil tidak dapat dicukupi

hanya dari makanan yang dikonsumsi ibu hamil sehari-hari sehingga

harus mengkonsumsi tambahan suplemen, contohnya zat besi, asam

folat dan kalsium (Pritasari et al., 2017).

a. Zat Besi

Zat besi dibutuhkan untuk pembentukan hemoglobin di dalam

eritrosit, yang beredar di dalam darah dan berfungsi mengangkut

oksigen ke seluruh tubuh. Pada ibu hamil, kebutuhan zat besi

meningkat untuk meningkatkan massa hemoglobin karena adanya

penambahan massa tubuh ibu (plasenta, payudara, pembesaran

uterus, dan lain-lain) dan janin. Kebutuhan tambahan total selama

25

besi yang terbaik adalah makanan yang berasal dari sumber hewani

seperti daging dan hati. Sementara zat besi yang berasal dari sumber

makanan nabati, misalnya serealia, kacang-kacangan, dan sayuran

hijau, walaupun kaya zat besi, tetapi zat besi tersebut mempunyai

bioavailabilitas yang rendah. Sumber zat besi nabati ini agar dapat

diserap dengan baik harus dikonsumsi bersama-sama dengan

sumber protein hewani, seperti daging, atau sumber vitamin C,

seperti buah-buahan.

b. Asam Folat

Asam folat termasuk dalam kelompok vitamin B. Jumlah yang

dibutuhkan hingga trimester akhir kehamilan adalah 0, 4 mg/hari per

orang. Asupan asam folat sangat penting untuk perkembangan saraf

pusat terutama terjadi dalam 8 minggu pertama kehamilan untuk

mencegah kelainan seperti neural tube defect. Sumber asam folat antara lain sayuran berwarna hijau seperti brokoli dan bayam, telur,

dan daging.

c. Kalsium

Kalsium dibutuhkan untuk pembentukan tulang dan sel-selnya.

Janin akan mengambil cadangan kalsium dari tulang ibu jika asupan

kalsium tidak mencukupi kebutuhan per hari. Jumlah kebutuhan

kehamilan. Sumber kalsium antara lain telur, susu, keju, mentega,

daging, ikan, dan bayam.

2.2 Anemia Defisiensi Besi

2.2.1 Definisi Anemia Defisiensi Besi

Defisiensi besi adalah masalah nutrisi dengan prevalensi terbesar di

dunia. Dari 2 juta kasus anemia di dunia, 50% disebabkan oleh defisiensi

besi. Survey nasional representatif yang dilakukan oleh WHO dari tahun

1993 sampai 2005 menunjukkan 42% dari ibu hamil dan 47% anak

prasekolah yang tersebar di seluruh dunia menderita anemia (Ahmed et

al., 2012).

Penyebab tersering dari anemia di negara berkembang adalah malnutrisi

dan infeksi. Penyebab anemia defisiensi nutrisi pada ibu hamil

didominasi defisiensi zat besi dan asam folat. Anemia juga dapat

disebabkan defisiensi vitamin B12, defisiensi vitamin A, inflamasi akut

dan kronik, serta kelainan hematologi diturunkan atau didapat yang

mempengaruhi sintesis eritrosit atau umur eritrosit. Konsentrasi

hemoglobin saja tidak bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis

defisiensi besi. Namun, pemeriksaan konsentrasi dari hemoglobin perlu

dilakukan, walaupun tidak semua anemia disebabkan oleh defisiensi besi

27

Tabel 2. Konsentrasi Hemoglobin untuk Diagnosis Anemia (WHO, 2011).

Ringan Sedang Berat

Anak umur 6-59 bulan ≥11.0 10.0-10.9 7.0-9.9 <7.0 Anak umur 5-11 tahun ≥11.5 11.0-11.4 8.0-10.9 <8.0 Anak umur 12-14 tahun ≥12.0 11.0-11.9 8.0-10.9 <8.0 Wanita usia subur (≥15 tahun) ≥12.0 11.0-11.9 8.0-10.9 <8.0

Wanita hamil ≥11.0 10.0-10.9 7.0-9.9 <7.0

Pria (≥15 tahun) ≥13.0 11.0-12.9 8.0-10.9 <8.0

Anemia*

*dalam satuan g/dL

Populasi Normal*

2.2.2 Faktor Risiko Anemia Defisiensi Besi 1. Umur Ibu

Seorang wanita direkomendasikan untuk hamil adalah pada umur 20-35

tahun. Kehamilan pada umur <20 tahun memiliki risiko kekurangan zat

besi karena ibu harus memenuhi kebutuhan biologisnya sedangkan zat

gizi akan terbagi dua untuk ibu dan janin yang dikandungnya. Untuk

kehamilan pada umur >35 tahun, fungsi fisiologis tubuh tidak dapat

bekerja secara optimal karena ibu memasuki fase degeneratif awal

tubuh. (Tanziha et al., 2016).

Pada kehamilan umur < 20 tahun selain keadaan biologis yang belum

optimal, keadaan emosional ibu yang cenderung lebih labil dan

ketidaksiapan mental akan mengakibatkan kurangnya perhatian

terhadap pemenuhan kebutuhan zat–zat gizi selama kehamilannya jika

terjadi suatu guncangan. Pada ibu hamil umur >35 tahun juga akan

Kehamilan remaja akan lebih berdampak negatif terhadap kesehatan

remaja dan bayinya, serta akan berdampak dalam segi sosial dan

ekonomi. Kehamilan pada usia remaja akan meningkatkan risiko

kelahiran prematur, BBLR, serta perdarahan persalinan yang dapat

meningkatkan kematian ibu dan bayi. SDKI 2012 menyatakan bahwa

angka kematian neonatal, postneonatal, bayi dan balita pada ibu yang

berusia kurang dari 20 tahun lebih tinggi daripada ibu yang berusia 20–

39 tahun (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015).

2. Paritas

Paritas terbagi atas beberapa definisi yaitu nulipara, primipara,

multipara, dan grande multipara. Nulipara adalah seseorang yang belum

pernah menyelesaikan kehamilan hingga fetus mampu untuk hidup,

mungkin pernah mengalami aborsi sebelumnya. Primipara adalah

seseorang yang telah melahirkan satu anak yang mampu hidup, dimana

angka paritas tidak bertambah meskipun fetus lebih dari satu (bayi

kembar). Multipara adalah seseorang yang telah menyelesaikan dua atau

lebih fase kehamilan yang memasuki tingkat viabilitas atau lebih.

Grande multipara adalah seseorang yang telah melahirkan ≥4 anak yang

viabel (Konar, 2016). Risiko kejadian anemia saat kehamilan meningkat

tiga kali lebih tinggi pada wanita paritas tinggi dibandingkan wanita

dengan paritas rendah. Hal ini mungkin terjadi karena wanita dengan

paritas tinggi meningkatkan kerentanan terhadap perdarahan. Nilai

29

≥11.0g/dl. Jika dibandingkan dengan keadaan saat tidak hamil, setiap

kehamilan memiliki peningkatan risiko mengalami perdarahan sebelum,

saat, dan sesudah melahirkan. Oleh karena itu, wanita dengan paritas

tinggi akan lebih sering untuk mengalami hemoragik pada

periode-periode berisiko (Al-farsi et al., 2011).

3. Pendidikan

Tingkat pendidikan sangat berpengaruh terhadap perubahan sikap dan

perilaku hidup sehat. Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang,

semakin mudah menerima hidup sehat secara mandiri, kreatif dan

berkesinambungan. Pendidikan ibu menjadi salah satu faktor yang

menentukan status gizi, dan mortalitas ibu, bayi, dan anak. Hal ini dapat

disebabkan kurang pemahaman kaitan anemia dan faktor lainnya,

kurang mendapatkan akses mengenai informasi anemia dan

penanggulangannya, kurang dapat memilih bahan makanan yang

bergizi, khususnya yang mengandung zat besi relatif tinggi, serta kurang

dapat menggunakan pelayanan kesehatan yang tersedia (Roosleyn,

2016).

4. Perekonomian

Peran status ekonomi dalam kesehatan sangat berpengaruh terhadap

kesehatan seseorang. Masyarakat cenderung mempunyai ketakutan

persalinan. Status ekonomi juga berpengaruh terhadap pembelian bahan

makanan yang dapat memenuhi gizi ibu hamil. Ibu hamil dengan status

ekonomi yang memadai akan mudah memperoleh informasi yang

dibutuhkan (Roosleyn, 2016). Perlu adanya bimbingan dan layanan bagi

ibu hamil dengan status ekonomi rendah dengan memanfaatkan fasilitas

yang disediakan puskesmas seperti posyandu, pemanfaatan buku

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) (Ariyani, 2016).

5. Status sosial

Status sosial wanita yang masih rendah di masyarakat mempermudah

kejadian anemia zat gizi. Tingkat pendidikan wanita juga cenderung

lebih rendah dari laki-laki. Hal ini terjadi karena adanya anggapan

bahwa anak perempuan tidak perlu sekolah yang tinggi. Upah tenaga

kerja wanita pada umumnya masih lebih rendah dibandingkan dengan

laki-laki pada hampir seluruh lapangan kerja. Selain itu, masih banyak

kepercayaan yang merugikan di tengah masyarakat, seperti pantangan

makanan tertentu pada saat kehamilan atau mengurangi makan setelah

trimester III agar bayinya kecil (Roosleyn, 2016).

Sebaliknya, ibu hamil dengan tingkat sosial ekonomi yang baik akan

mendapatkan kesejahteraan fisik dan psikologis yang baik pula. Status

gizi akan lebih baik karena nutrisi yang didapatkan berkualitas

31

6. Kunjungan Antenatal Care

Antenatal care dilakukan sebagai bentuk pengawasan sebelum

persalinan terutama pada pertumbuhan dan perkembangan janin di

dalam rahim. Kejadian anemia defisiensi gizi yang selalu disertai

dengan malnutrisi dan infeksi parasit sering terjadi karena keengganan

ibu hamil melakukan kunjungan antenatal (Nurhidayati et al., 2013).

Kasus anemia yang disebabkan oleh defisiensi gizi dan penyakit infeksi

dapat dicegah dan ditangani dengan melakukan kunjungan antenatal,

sehingga pelayanan antenatal care dapat mengurangi angka kematian

ibu (Tanziha et al., 2016).

7. Kecukupan Konsumsi Tablet Besi

Pemberian tablet besi adalah salah satu terapi utama untuk mengatasi

anemia pada kehamilan. Rekomendasi konsumsi suplemen besi di

Indonesia adalah 60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat per hari

atau 1 tablet per hari yang dikonsumsi minimal 90 tablet selama

kehamilan. Tablet besi ini diberikan pada saat ibu melakukan kunjungan

pelayanan antenatal (Tanziha et al., 2016).

Zat besi dibutuhkan dalam pembentukan hemoglobin pada eritrosit.

saat tidak hamil. Defisiensi zat besi menjadi penyebab utama dalam

anemia pada kehamilan dengan prevalensi 20-80% wanita di dunia

mengalaminya (Breymann, 2015).

8. Kurang Energi Kronis

Selain peningkatan asupan gizi ibu untuk memenuhi kebutuhan janin

dan dirinya, perubahan fisiologis akan mengakibatkan peningkatan

volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein

pengikat gizi dalam sirkulasi darah dan penurunan gizi mikro. Sebelum

bayi lahir, masa pertumbuhan dan perkembangan janin ada pada saat

janin masih dalam kandungan ibu sehingga gangguan gizi yang terjadi

pada masa kehamilan akan berdampak besar bagi kesehatan ibu dan

janin. Kekurangan energi yang kronis pada ibu hamil dapat berdampak

pada kejadian anemia ibu hamil juga pada kejadian BBLR dan stunting

(Tanziha et al., 2016).

9. Penyakit Infeksi

Infeksi yang dapat meningkatkan risiko anemia contohnya malaria,

TBC, hepatitis, dan cacingan karena menyebabkan terjadinya

peningkatan penghancuran sel darah merah dan terganggunya eritrosit.

Malaria meningkatkan risiko anemia ibu, prematuritas, dan berat badan

lahir rendah pada kehamilan pertama. Prevalensi dan densitas

33

hamil. Di daerah endemis malaria, anemia adalah gejala yang paling

sering ditemukan selama kehamilan. Penyebab utama adalah penyakit

cacing dan malnutrisi. Penyakit malaria dapat memperberat keadaan

anemianya. Penyakit malaria biasanya memberikan gejala dengan

manifestasi anemia sehingga semua kasus anemia harus diperiksa

kemungkinan ke arah penyakit malaria (Nurhidayati et al., 2013; Prawirohardjo, 2016).

2.2.3 Pengaruh Anemia pada Kehamilan

Secara global 80% kematian ibu tergolong pada kematian ibu langsung,

yaitu perdarahan (25%) (biasanya perdarahan pascapersalinan), sepsis

(15%), komplikasi aborsi tidak aman (13%), hipertensi dalam kehamilan

(12%), partus macet (8%), dan sebab lainnya (8%). Komplikasi paling

sering dari perdarahan pascapersalinan adalah anemia. Jika kehamilan

terjadi pada seorang ibu yang telah menderita anemia, maka perdarahan

pascapersalinan dapat memperberat keadaan anemia. Oleh karena itu,

anemia termasuk dalam faktor langsung dan tidak langsung dari kematian

ibu, baik anemia saat kehamilan maupun anemia pascapersalinan

(Prawirohardjo, 2016).

Kekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menimbulkan gangguan atau

hambatan pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak. Anemia

bawaan, Berat Badan Bayi Lahir Rendah (BBLR), serta anemia pada bayi

yang dilahirkan. Anemia juga dapat menyebabkan persalinan yang lama

akibat kelelahan otot rahim dalam berkontraksi, perdarahan pascapersalinan

karena tidak ada kontraksi otot rahim, syok, infeksi yang didapatkan saat

persalinan maupu pascapersalinan, serta anemia yang sangat berat (<4 gr%)

dapat menyebabkan dekompensasi kordis. Hal ini meningkatkan morbiditas

dan mortalitas ibu dan kematian perinatal secara bermakna. (Roosleyn,

2016).

2.3 Kekurangan Energi Kronis

2.3.1 Definisi Kurang Energi Kronis

Kekurangan energi kronis (KEK) adalah kondisi seorang individu

menderita kekurangan asupan makan yang berlangsung dalam jangka

waktu lama (menahun atau kronis) dan jika dibiarkan dapat

menimbulkan masalah kesehatan. Ibu hamil akan berisiko terhadap KEK

jika pengukuran Lingkar Lengar Atas (LILA) kurang dari 23,5cm. Ibu

hamil yang menderita KEK tidak dapat memenuhi peningkatan

kebutuhan gizinya (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016c).

Berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) klasifikasi KEK terbagi dalam

tiga tingkatan, tingkatan pertama didefinisikan sebagai underweight ringan (mild), tingkatan kedua sebagai underweight sedang (moderate),

35

Tabel 3. Klasifikasi Kurang Energi Kronis dengan Indeks Massa Tubuh (Arisman, 2014).

Tingkatan Kurang Energi Kronis Indeks Massa Tubuh (kg/m2)

Normal >18,5

Ringan 17,0-18,4

Sedang 16,0-16,9

Berat <16,0

2.3.2 Penyebab Masalah Gizi

Terdapat beberapa teori yang dapat menimbulkan masalah gizi. Dua

diantaranya adalah teori United Nation Children’s Fund (Unicef) dan teori segi tiga penyebab masalah. Teori Unicef tahun 1990 menyatakan

masalah gizi disebabkan oleh dua faktor utama, yaitu langsung dan tidak

langsung. Faktor langsung masalah gizi meliputi kurangnya asupan

makanan dan penyakit yang diderita. Kurangnya asupan gizi

mengakitbakan rendahnya daya tahan tubuh sehingga tubuh lebih rentan

terhadap penyakit. Sebaliknya orang yang sakit akan kehilangan nafsu

makan sehingga status gizi menjadi kurang. Asupan gizi dan penyakit

mempunyai hubungan yang saling ketergantungan (Par’i et al., 2017).

Kekurangan asupan makanan dapat disebabkan tidak tersedianya pangan

pada tingkat rumah tangga, pola asuh orang tua kurang baik terhadap

anak, distribusi makanan tidak tepat dan pemanfaatan potensi rumah

tangga yang kurang baik, misalnya orang tua lebih mementingkan

Kesling dan Yankes tidak

memadai

Gambar 1. Faktor Penyebab Gizi Kurang (Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia, 2015).

Penyakit infeksi disebabkan oleh kurangnya layanan kesehatan pada

masyarakat dan keadaan lingkungan yang sehat. Tingginya infeksi juga

dapat disebabkan pola asuh yang kurang baik, contohnya anak dibiarkan

bermain pada tempat yang kotor (Par’i et al., 2017).

Ibu Hamil KEK

Kurangnya Asupan Gizi Persediaan makanan tidak cukup Penyakit

Pola asuh tidak memadai Manifestasi Penyebab tidak langsung Penyebab langsung Kurang pendidikan, pengetahuan dan keterampilan

Kurang pemberdayaan wanita, keluarga dan SDM

Pengangguran, inflasi, kurang pangan dan kemiskinan

Krisis ekonomi, politik dan sosial

Masalah utama

37

Teori segi tiga penyebab masalah adalah teori hubungan timbal balik

antara tiga dimana jika faktor-faktor ini seimbang maka seseorang

dikatakan memiliki status gizi yang baik. Faktor-faktor tersebut antara

lain faktor pejamu, agen dan lingkungan (Par’i et al., 2017).

1. Pejamu

Faktor pejamu adalah faktor-faktor di dalam diri manusia yang dapat

mempengaruhi status gizi. Faktor-faktor tersebut antara lain sebagai

berikut.

a. Genetik, jika orang tua menderita kegemukan maka

keturunannya memiliki cenderungan untuk menjadi gemuk.

b. Umur, kebutuhan asupan gizi mengikuti kelompok umur.

Contohnya, kelompok umur balita lebih membutuhkan protein,

sedangkan kelompok umur dewasa lebih banyak membutuhkan

vitamin dan mineral.

c. Jenis kelamin, contohnya wanita lebih banyak memerlukan zat

besi daripada pria.

d. Kelompok etnik, pada suatu golongan etnik cenderung

mempunyai pola dan kebiasaan yang sama, sehingga masalah

gizi yang muncul tidak jauh berbeda antar penduduk.

e. Fisiologik, ibu hamil yang sedang terjadi pertumbuhan janin

f. Imunologik, seseoran berisiko terkena penyakit bila memiliki

imunitas tubuh yang lemah. Daya tahan tubuh optimal terbentuk

apabila tubuh mempunyai zat gizi cukup.

g. Kebiasaan menentukan kebutuhan gizi yang berbeda pada setiap

orang, contohnya seseorang yang mempunyai kebiasaan

berolahraga akan membutuhkan gizi yang lebih banyak daripada

individu yang jarang berolahraga.

2. Agen

Agen adalah agregat yang keberadaannya atau ketidakberadaannya

dapat menimbulkan masalah gizi. Agen yang ketidakberadaannya

menimbulkan masalah gizi seperti zat besi yang dapat menyebabkan

anemia, vitamin C yang dapat menurunkan imunitas tubuh, hormon

dan lemak yang berperan dalam metabolisme tubuh. Agregat yang

keberadaannya menimbulkan masalah gizi salah satunya zat kimia

dari luar tubuh seperti obat-obatan. Contohnya obat antibiotik

tertentu dapat menganggu absorpsi susu. Faktor psikis, pada

orang-orang tertentu yang sedang mengalami stress akan dikompensasi

dalam bentuk makanan. Tubuh akan memerlukan asupan gizi yang

lebih banyak apabila seseorang sedang mengalami penyakit infeksi

39

3. Lingkungan

Terdapat tiga keadaan lingkungan yang dapat memengaruhi asupan

gizi seseorang, sebagai berikut.

a. Genetik, jika orang tua menderita kegemukan maka keturunan

mereka memiliki kecenderungan untuk menjadi gemuk.

b. Lingkungan fisik, meliputi cuaca/iklim, tanah, dan air, dapat

mempengaruhi kesuburan tanaman yang merupakan sumber

makanan. Demikian juga hewan tidak dapat tumbuh subur pada

lingkungan yang gersang.

c. Lingkungan biologi, ketersediaan zat gizi pada masyarakat akan

terpengaruh. Tanaman dan hewan yang subur dapat memberikan

persediaan pangan dan memenuhi kebutuhan gizi masyarakat.

Kepadatan penduduk akan mengakibatkan ketersediaan pangan

menjadi terbatas.

d. Lingkungan sosial ekonomi, terdiri atas pekerjaan, tingkat

urbanisasi, perkembangan ekonomi, dan bencana alam.

Perkembangan ekonomi suatu wilayah akan mempengaruhi pada

tingkat ketersediaan pangan masyarakat, sehingga akan terjadi

peningkatan status gizi. Sebaliknya bencana alam akan

mengakibatkan kekurangan persediaan pangan dan menurunkan

2.3.3 Pengukuran Lingkar Lengan Atas

Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) bertujuan untuk mengetahui

prevalensi wanita usia subur umur 15-45 tahun dan ibu hamil yang

menderita KEK. Batas LILA Wanita Usia Subur (WUS) dengan risiko

KEK di Indonesia adalah 23,5 cm (Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia, 2007). Ukuran LILA yang kurang dari 23,5 cm atau bagian

merah pita LILA menunjukan wanita tersebut mempunyai risiko KEK

dan kemungkinan besar melahirnya bayi BBLR. Berat bayi lahir rendah

meningkatkan risiko kematian, gizi kurang, gangguan pertumbuhan dan

gangguan perkembangan anak (Supariasa et al., 2012).

Sebelum melakukan pengukuran, pastikan pita LILA tidak kusut, tidak

terlipat dan tidak sobek. Gunakan meteran kain jika lengan responden

>33 cm. Saat pengukuran, minta responden untuk berdiri tegak dan tetap

rileks, tidak memegang apapun serta otot lengan tidak tegang.

Singsingkan baju pada lengan kiri ke atas sampai pangkal baju terlihat

atau lengan bagian atas tidak tertutup. Pengukuran dilakukan dengan

mengikuti beberapa langkah sebagai berikut (Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia, 2007).

1. Tentukan posisi pangkal bahu.

2. Tentukan posisi ujung siku dengan cara siku dilipat dengan telapak

41

3. Tentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku dengan

menggunakan pita LILA atau meteran, dan beri tanda dengan

pulpen/spidol.

4. Lingkarkan pita LILA sesuai tanda pulpen di sekeliling lengan

responden sesuai tanda (di pertengahan antara pangkal bahu dan

siku).

5. Masukkan ujung pita di lubang yang ada pada pita LILA.

6. Pita ditarik dengan perlahan, jangan terlalu ketat atau longgar.

7. Baca angka yang ditunjukkan oleh tanda panah pada pita LILA (ke

arah angka yang lebih besar).

8. Tuliskan angka pembacaan pada kuesioner.

Pengukuran LILA dilakukan dibagian tengah antara bahu dan siku

lengan kiri (kecuali orang kidal diukur di lengan kanan) (Supariasa et

al., 2012).

2.3.4 Hubungan Kurang Energi Kronis dengan Anemia

Anemia dalam kehamilan merupakan suatu kondisi ibu dengan kadar

haemoglobin dalam darah di bawah 11 gr/ml terutama pada saat

kehamilan di trimester ke 1 dan 3. Ibu hamil yang menderita kurang

energi kronis dan anemia mempunyai risiko kesakitan yang lebih besar

terutama pada saat kehamilan trimester 3. Ibu hamil KEK dan anemia

Gambar 2. Kerangka teori faktor-faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil (Nurhidayati, Sulastri and Irdawati, 2013; Tanziha et al., 2016; Roosleyn, 2016).

(BBLR), kematian saat persalinan, perdarahan, juga kondisi fisik yang

lemah setelah proses persalinan karena lebih mudah mengalami

gangguan kesehatan (Mahirawati, 2014).

2.4 Kerangka Teori

Pendidikan

Perekonomian

Status Sosial

Kunjungan Antenatal Care Umur Ibu

Kecukupan Konsumsi Tablet

Besi

Kurang Energi Kronis

Penyakit infeksi

43

Gambar 3. Kerangka konsep hubungan kurang energi kronis umur ibu dan jumlah paritas kejadian anemia pada ibu hamil.

2.5 Kerangka Konsep

2.6 Hipotesis

H0: Tidak terdapat hubungan antara kejadian kurang energi kronis (KEK), umur

ibu, dan paritas dengan kejadian anemia pada ibu hamil trimester I di

Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung tahun 2018.

Ha: Terdapat hubungan antara kejadian kurang energi kronis (KEK), umur ibu,

dan paritas dengan kejadian anemia pada ibu hamil trimester I di Puskesmas

Kemiling Kota Bandarlampung tahun 2018.

Anemia pada Ibu Hamil Kurang Energi

Kronis

Umur Ibu

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan pendekatan

cross sectional. Pengambilan data menggunakan data sekunder yang diambil dari data rekam medis ibu hamil di Puskesmas Kemiling Kota Bandarlampung

periode Januari–Desember 2018.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian 3.2.1 Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Rawat Inap Kemiling Kota

Bandarlampung.

3.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada bulan Oktober–November 2019.

3.3 Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah ibu hamil trimester I yang tercatat dalam