A Missing Proofs - Signed tropical convexity

Confiabilidad de los resultados: buena, pero escasa sensibilidad, pues requiere de una severa caída de los niveles de algunos factores para prolongar el tiempo de coagulación.

Tiempo de coagulación con plasma recalcificado (TCT)

Determina el tiempo que tarda en coagular el plasma descalcificado luego de agregarle un exceso de Ca++. Su valor normal oscila entre 100 y 240 segundos. Los fundamentos e interpretación de los resultados son similares al anterior.

Tiempo de Protrombina (TP o Tiempo de Quick)

Representa la medida del funcionamiento de la vía extrínseca y la vía final común. La adición de tromboplastina tisular y Cl2Ca al plasma citratado desencadena la activación de la vía extrínseca. El valor normal del tiempo hasta aparecer la red de fibrina es 11-13 segundos. Existiendo diferencias entre diferentes tromboplastinas, la reacción fue estandarizada contra una referencia internacional. De este modo el RIN (INR international normalized ratio) expresa la relación entre el valor medido y el control. Como ejemplo mencionamos que en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales el valor usual es entre 2 y 4.

La prolongación del TP podrá deberse a deficiencia de F-I, F-II, F-V, F-VII y/o F-X, siendo necesario que los valores de uno o varios de estos factores esté por debajo de 0,4 U/mL. El tiempo no se prolonga por déficit de fibrinógeno hasta que su valor no descienda a menos de 100 mg/dL.

Su utilidad reside en 1. control del tratamiento con anticoagulantes orales, 2. evaluación de la función hepática, y 3. deficiencia de los factores que componen la vía extrínseca y común.

Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)

Determina el tiempo que tarda en coagular el plasma previamente recalcificado luego de agregar un sustituto de fosfolípidos plaquetarios. Este estudio fue sustituido por otras pruebas que activan el método mediante el agregado de kaolín o ácido elágico. El valor normal es 60-90 segundos.

Tiempo parcial de tromboplastina activada (kPTT o aPTT)

Se realiza igual que el PTT pero se adicionan sustancias como el caolín (kPTT) o ácido elágico (aPTT) fosfolípidos que reemplazan al FP3 y calcio; el conjunto activa a los factores XII y XI. Mide la vía intrínseca y la vía final común. Valor normal 25-40 segundos, y varia según la técnica utilizada en cada laboratorio.

Su valor se prolonga ante el déficit de F-I, F-II, F-V, F-VIII, F-IX, F-X, F-XI y F-XII. En condiciones normales la concentración de estos factores es 1 U/mL, resultando el aPTT alterado cuando este valor cae por debajo de 0,3 o 0,4 U/mL. Luego, una deficiencia de estos factores del orden de 40% de los valores normales, no serán detectadas por el aPTT y sin embargo podrán causar trastornos hemorrágicos. Es menos sensible al déficit de protrombina y fibrinógeno (vía final común).

También podrá alterarse en presencia de inhibidores de los factores mencionados, en particular el F-VIII, el anticoagulante lúpico, o productos de degradación del fibrinógeno, además de la presencia de heparina. La mezcla del suero en estudio con suero normal en partes iguales, corrige el defecto por

deficiencia del factor, pero no en presencia de un inhibidor. Este paso es obligatorio de cumplir cuando la causa que prolongó el aPTT no resulta obvia.

Tiempo de Trombina (TT)

Se efectúa mediante la adición de trombina bovina al plasma citratado, con o sin el agregado de calcio. El valor normal es 14 a 16 segundos.

Se incrementa si la concentración de fibrinógeno es muy baja, menos de 80-100 mg/dL, si existe disfibrinogenemia (fibrinógeno anormal), contaminación con heparina, o interferencia en la polimerización de la fibrina. Esta última alteración ocurre en casos de uremia, presencia de paraproteinas y de productos de degradación del fibrinógeno (PDF) de especial importancia en casos de coagulación intravascular diseminada. La contaminación con heparina podrá descartarse mediante el uso de la prueba con veneno de serpiente (Reptilase), en este caso se formará el coágulo.

Figura 1. Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT), tiempo de protrombina (TP), y tiempo de trombina

(TT) y su relación con los factores evaluados por estos estudios.

Concentración de fibrinógeno

Como se mencionó en el capítulo anterior, la concentración de fibrinógeno aumenta a medida que transcurre el embarazo. En embarazos gemelares, este incremento es menor que el esperado, y puede explicarse por dos motivos. El primer factor es la hemodilución mayor que exhiben estas pacientes con respecto a aquellas que presentan gestaciones con feto único; y en segundo lugar existiría un incremento del consumo a juzgar por los valores mas elevados de PDF y dímero-D en las mujeres con embarazo gemelar (Morikawa 2006).

En presencia de un trastorno hemorragíparo en una paciente ingresada en la unidad de cuidados intensivos, la primera aproximación diagnóstica a través del laboratorio podrá obtenerse solicitando:

 Tiempo sangría  Recuento plaquetario  Tiempo protrombina  aPTT  Tiempo trombina  Fibrinógeno

 Productos degradación del fibrinógeno

TP

TT

aPTT

XII XI IX VIII VII X V II I

Mecanismo Intrínseco Mecanismo Extrínseco

Vía final común

Factor tisular

Además de valorar la cantidad y calidad plaquetaria a través de los dos primeros estudios, de acuerdo con los resultados obtenidos con las restantes pruebas, consideraremos la existencia de alguna de las siguientes patologías (tabla 1)

T° Protrombina aPTT T° trombina Fibrinógeno Posible patología

Prolongado Normal Normal Normal Deficiencia F-VII

Normal Prolongado Normal Normal Deficiencia F-VIII; F-IX; F-XI; F-XII; factor de contacto

Prolongado Prolongado Normal Normal Deficiencia F-II; F-V; F-X. Hepatopatía grave

Prolongado Prolongado Prolongado Normal o bajo Fibrinógeno bajo; Disfibrinogenemia Hepatopatía; Transfusión masiva; CID

Tabla 1. Posibles patologías de acuerdo con los resultados obtenidos con los estudios básicos de coagulación. Modificado de Kitchen S. Laboratory test of hemostasis.

Antitrombina III (AT-III)

Con el incremento de la actividad de la trombina la concentración de la AT-III se reduce.

Desciende en la preeclampsia grave, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, y en el último trimestre de la gestación (no menos de 75%).

También la actividad de AT-III es menor en gestaciones múltiples comparado con aquellas con feto único, probablemente vinculado con mayor generación de trombina (Morikawa 2006).

Valor normal: 80-120%

Tiempo de Euglobulinas

El tiempo de euglobulinas es una prueba para detectar la presencia de actividad fibrinolítica acelerada. Las euglobulinas es la parte del plasma que no tiene inhibidores de la fibrinolisis, formada principalmente por plasminógeno, fibrinógeno y los activadores del plasminógeno. Para su determinación se separa la fracción de euglobulinas del plasma citratado mediante acidificación. Luego se incuba a 37oC con el agregado de trombina para formar el coágulo y se mide el tiempo transcurrido hasta la lisis del mismo. Valor normal: 60-300 minutos.

El tiempo de euglobulinas podrá acortarse en individuos normales en situaciones de estrés o luego de la administración de DDAVP. Sin embargo su principal utilidad es detectar estados de hiperfibrinolisis o fibrinolisis primaria en los que se acorta por deficiencia de inhibidores de la fibrinolisis (PAI-1 o antiplasmina) o por la aparición de sustancias pro fibrinolíticas símil t-PA. Excepcionalmente la prueba podrá acortarse en casos de CID o fibrinolisis secundaria.

En situaciones de urgencia, como ocurre en gestantes con hemorragias en el periodo periparto con CID aguda, no resulta de utilidad práctica dado el tiempo que demanda la realización de la prueba.

Productos de Degradación del Fibrinógeno / Fibrina (PDF)

Su determinación ofrece información de la actividad fibrinolítica sobre el fibrinógeno y la fibrina. Teniendo en cuenta que la fibrinolisis necesariamente surgirá luego de la actividad trombótica, la

presencia de PDF implica la activación de ambos procesos. De utilidad para efectuar el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada. Además sus valores podrán incrementarse con menor intensidad y duración en presencia de infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa en miembros inferiores. Valor normal: menor de 5 µg/mL.

Dímero-D (DD)

Es un producto de degradación de la fibrina se encuentra elevado en casos de trombosis venosa profunda y coagulación intravascular diseminada, entre otros. Los niveles en plasma del DD proveen información sobre la síntesis de fibrina y la intensidad de degradación de la fibrina entrecruzada. Se realiza su determinación mediante ELISA considerándose positivos valores por encima de 0,5 µg/mL. Posee elevada sensibilidad pero baja especificidad. Durante el embarazo normal los valores se incrementan, en 16% de las gestantes durante el primer trimestre; en 67% durante el segundo, y en 99% en el transcurso del tercer trimestre (Kovac 2010). En embarazos gemelares los valores de DD son mayores que los observados en gestaciones con feto único (Morikawa 2006).

Con la intención de facilitar el diagnóstico de TVP en el embarazo y el puerperio, se establecieron valores de corte para la concentración de dímero D, por encima de los que el diagnóstico positivo es mas probable (Kovac 2010, Nishii 2009).

Conceptos básicos de tromboelastografía y tromboelastometría

Introducción

En situaciones de urgencia, como aquellas que surgen en presencia de una hemorragia inesperada en enfermas obstétricas, con motivo del parto o en el área quirúrgica durante la operación cesárea, se impone la necesidad de establecer el análisis inmediato del estado de la coagulación. Este accionar no queda limitado al objetivo enunciado, además del diagnóstico se requerirá de sucesivas mediciones para re-evaluar la respuesta al tratamiento, tantas veces como fuera necesario hasta obtener valores hemostáticos efectivos. Los estudios de la coagulación realizados en el laboratorio clínico afrontan un conjunto de dificultades para responder a estas demandas asistenciales, tabla 2.

 Exceptuando el tiempo de coagulación, los estudios se efectúan con plasma en lugar de sangre entera, omitiendo la función plaquetaria.

 Los estudios de coagulación se realizan a una temperatura estándar de 37ºC, ignorando el efecto que la hipotermia ejerce sobre la hemostasia.

 Existe una demora en la disponibilidad de los resultados debido al tiempo que insumen la totalidad de los diferentes estudios que conforman un coagulograma básico, habitualmente entre 30 y 50 minutos.

Tabla 2. Inconvenientes vinculados con los estudios convencionales de la coagulación

Con el objetivo de solucionar estos inconvenientes, la tromboelastografía o TEG® fue desarrollada hace más de 60 años por Hellmut Hartert para estudiar la coagulación en la sangre entera, en un breve periodo de tiempo, a través de sus características viscoso-elásticas.

Mientras que las pruebas convencionales de la coagulación tienen por único objetivo la formación de fibrina entrecruzada, la tromboelastografía analiza todo el proceso desde el inicio de la coagulación hasta la lisis del coágulo, incluyendo la firmeza y la estabilidad del mismo.

La TEG rotacional o ROTEM® es una técnica diferente de la TEG convencional, ambas con iguales fundamentos y objetivos, que ofrecen las siguientes ventajas con respecto a los estudios convencionales efectuados en el laboratorio clínico, tabla 3.

• El estudio evalúa la sangre total

• Análisis interactivo de la sangre con las plaquetas

• Se efectúa ajustando el equipo a la temperatura corporal real • Ofrece resultados con mayor rapidez

• La disponibilidad del equipo junto al paciente evita demoras

Tabla 3. Ventajas asistenciales de la TEG o la ROTEM

No obstante, a pesar de las ventajas mencionadas debemos reconocer dos limitaciones inherentes al método que diferencian este ensayo realizado in vitro, respecto a lo que ocurre en el organismo. La primera se refiere a que omite la función del endotelio y la segunda por no contemplar las propiedades reológicas de la sangre durante el flujo intravascular.

Equipamiento 1. TEG®

La sangre entera recién extraída, descartando la primera jeringa, es colocada en una cubeta cuya capacidad es de 0,36 ml, a la que se ajusta la temperatura de la enferma. Esta cubeta de plástico descartable efectúa un movimiento oscilatorio de 4º 45’ hacia ambos lados, cada fase de 10 segundos duración, mientras un pistón se encuentra sumergido en la sangre, sostenido por un cable a tensión, figura 2. A medida que la sangre se coagula se forman puentes de fibrina entre el cilindro y el pistón que generan resistencia al movimiento del primero y transmiten una fuerza de torsión sobre el cable. El movimiento rotacional del cable es convertido en una señal eléctrica que se visualiza en un trazado característico. A medida que el tiempo transcurre las características elásticas del coágulo se modifican debido a su retracción y a la fibrinolisis y son transmitidas al registro para su medición.

2. ROTEM®

Las principales diferencias técnicas con respecto al TEG residen en: 1. el que rota es el cable mientras la cubeta permanece fija, y 2. la señal se transmite por un sistema óptico.

Figura 3. ROTEM®

3. SONOCLOT®

Es una variante de los anteriores, la cubeta descartable con la muestra de sangre contiene un activador de la coagulación, mientras la cubeta oscila, la sangre sumergida en un transductor electromecánico, transmite una señal registrable.

Figura 4. Principio del funcionamiento del SONOCLOT®

Registros

Las principales determinaciones que se obtienen se expresan por medio de un gráfico y a través de diversas variables continuas que se detallan en la tabla 4. Así mismo, los valores considerados normales con el equipo en uso, no son intercambiables con otros aparatos arriba mencionados.

Se demostró una relación significativa entre los valores de MA y el recuento plaquetario, en particular cuando este último se encuentra por debajo de 150.000/mm3 (Sharma 1997). En cambio, no existe relación entre las otras variables y el resto del coagulograma convencional, debido a que las pruebas con este último analizan etapas aisladas de la coagulación, en cambio el TEG lo hace en su conjunto atendiendo a las interacciones entre sus diversos componentes.

Determinación Descripción Valor normal

tiempo de reacción

Es el intervalo en minutos entre el inicio de la coagulación hasta que el TEG tiene una amplitud de 2 mm, figura 4. Representa la velocidad de generación de tromboplastina y se vincula con la función del sistema intrínseco, especialmente la actividad de FXII, FXI y FVIII, figura 5. El tiempo se prolonga por deficiencias de diversos factores de la coagulación y por consumo o por la presencia de anticoagulantes como la warfarina y las heparinas. Su acortamiento indica hipercoagulabilidad de cualquier origen

4-8 minutos

R + K

tiempo de coagulación

Es el intervalo en minutos entre el inicio de la coagulación hasta que la amplitud alcanza los 20 mm, figura 4. Mide la rapidez hasta la formación de un coágulo con cierta consistencia. Expresa la función del sistema intrínseco, las plaquetas y el fibrinógeno, figura 5. En esta fase se logra el máximo incremento de la función plaquetaria y la actividad del fibrinógeno. Se prolonga por la deficiencia de los factores de la coagulación, por su consumo o la presencia de drogas antiagregantes plaquetarias. Se acorta cuando existe incremento en la función plaquetaria

1-4 minutos

Figura 4. Componentes del TEG. Gálvez 2012

Ángulo alfa

Representa el ángulo formado por el brazo de R y la pendiente de K, figura 4 y representa la velocidad de formación de un coagulo sólido. Indica la calidad del fibrinógeno y de las plaquetas, figura 5. Aumenta cuando existe incremento de la agregación plaquetaria o hiperfibrinogemia y se reduce en presencia de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios

47- 74 grados

MA Máxima amplitud

Es la amplitud, medida en milímetros, más grande que tiene el coágulo, figura 4 y depende de elasticidad del mismo. Aumenta cuando mejora la calidad de las plaquetas, del fibrinógeno y del factor XIII. Depende fundamentalmente de la interacción de la fibrina en un 20%, con las plaquetas en un 80%, figura 5.

55-73 milímetros

LY60 Significa la amplitud a los 60 min de la MA, medida en milímetros, y cuantifica la fibrinolisis, ver A60 en figura 5

ILC

índice lisis del coágulo A30/MA

Es una medida en porcentaje que indica la proporción del coágulo que sufrió fibrinolisis luego de transcurridos 30 minutos, figura 5. Su incremento indica la presencia de hiperfibrinolisis primaria o secundaria

0-8%.

Parte de la máxima amplitud y es producto de la siguiente fórmula: 5.000 MA/(100 – MA), indica firmeza del coágulo, su valor se expresa en números absolutos y es muy sensible a cambios de la máxima amplitud

índice de coagulación

Es un derivado de una ecuación lineal que considera todas las variables del TEG expresado en un número positivo o negativo, por debajo de cero indica hipocoagulabilidad y por encima hipercoagulabilidad

–2 a +2

F lisis del coágulo

Mide en minutos el intervalo desde la MA hasta una amplitud 0 en el TEG y representa la actividad fibrinolítica

Figura 5. Correlación entre el TEG y el mecanismo simplificado de la coagulación

Intervenciones durante las mediciones

En 1996, Calatzis desarrolló diferentes pruebas específicas, mediante el agregado de activadores o inhibidores parciales de la coagulación. Algunas de estas pruebas se mencionan a continuación. El celite es un material formado por los restos de los esqueletos de diminutas plantas acuáticas denominadas “diatomeas” que se utiliza diluido en solución fisiológica al 1% (Sharma 1997). El celite provee una superficie de contacto para activar al FXII y las plaquetas acelerando el proceso de coagulación. También podrá utilizarse caolín o factor tisular con la misma finalidad. En ausencia de activadores de las plaquetas, la respuesta es mínima, por este motivo se usa el ADP o el ácido araquidónico como activadores. El factor F, una mezcla de Reptilase® y FXIIIa, promueve la formación de fibrina entrecruzada cuando la acción de la trombina se encuentra inhibida por el uso de cubetas heparinizadas.

Las siguientes pruebas fueron creadas para ser utilizadas con el ROTEM:

El INTEM es una prueba basal de la coagulación que utiliza como activador de contacto el ácido elágico. Detecta fallos en la vía intrínseca

El EXTEM utiliza factor tisular recombinante, y se utiliza para detectar defectos en la vía extrínseca. El HEPTEM utiliza heparinasa para poner de manifiesto la presencia de heparina, su efecto residual o anular su acción en enfermas anticoaguladas.

El FIBTEM fue creado para evaluar el fibrinógeno mediante el agregado de un inhibidor de la actividad plaquetaria, la citocalasina D.

El APTEM recurre al uso de aprotinina para estudiar su efecto sobre la fibrinolisis. Tromboelastografía en el parto y el puerperio normal

En 1997, Sharma estudió la coagulación en embarazos a término, incluyendo a gestantes con más de 36 semanas y otro grupo durante las primeras 24 horas del post-parto. En ambos grupos, se puso en evidencia un estado de hipercoagulabilidad en comparación con las mediciones realizadas en mujeres

no gestantes. Con la aceleración del estudio mediante el uso de celite, los resultados fueron similares, figura 6.

Figura 6. TEG normales. A. sangre de mujeres no gestantes, n 17; B. sangre de gestantes, n 134; y C. sangre

de gestantes activada con celite, n 38.

El tiempo de reacción R y el tiempo de coagulación R + K se encontraban acortados, mientras que la máxima amplitud MA y el ángulo alfa aumentaron, tabla 5. Corresponde aclarar que el grupo de gestantes y puérperas presentaban mayor peso corporal y menor hematocrito y recuento plaquetario (Sharma 1997). El valor de LY60 fue similar en los tres grupos.

Variable No-Gestante Gestante

R (mm) 24-43 13-41 K (mm) 9-17 5-17 MA (mm) 46-63 54-80 α ángulo (o) 24-42 27-65

Tabla 5. Variables tromboelásticas en gestantes sanas y no gestantes (Sharma 1997).

Figura 7. Índice de coagulación, media ± DE, * y + p< 0,05.

Así mismo el índice de coagulación resultó positivo entre las gestantes y puérperas con diferencias significativas respecto a las no gestantes, figura 7.

Kjellberg (2000) estudió la coagulación en 47 mujeres durante el embarazo y el puerperio normal utilizando el Sonoclot, obteniendo información sobre la velocidad para formar fibrina y fibrina polimerizada, interacción entre la fibrina y las plaquetas, la función plaquetaria y la fibrinolisis.

El tromboelastograma en la hemorragia post-parto

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