Recuerdo, por ejemplo, el primer paciente traumatizado grave que atendimos mi compañera médico y yo, en una de nuestras primeras guardias en el año 1991, en el helicóptero sanitario de Madrid. Tomamos tierra en un campo cercano a la carretera donde nos esperaban unos compañeros voluntarios de Cruz Roja, con un paciente que acababa de sufrir un accidente de moto y que se encontraba inconsciente. Le habían colocado una cánula oro-faríngea para permeabilizar su vía aérea, un collarín y lo habían envuelto en una manta térmica. La verdad es que cuando nos encontramos ante él, teníamos una gran cantidad de conocimientos teóricos previos que nos señalaban qué hacer en
dicha situación: valoración del estado de consciencia, vía aérea con control cervical, respiración, estado circulatorio…
Y me pregunto, ¿qué deberíamos haber hecho? Tendríamos que haber valorado su vía aérea y respiración, ventilándole, si fuera necesario con una bolsa de reanimación y oxígeno, controlando su estado hemodinámico. Era también necesario realizar otra serie de actuaciones, como obtener una vía venosa periférica para la administración de líquidos (según estado hemodinámico y lesiones) y de fármacos (sedantes-hipnóticos, relajantes musculares, analgésicos). Procediendo inmediatamente al aislamiento de la vía aérea con un tubo endotraqueal, para poder controlar su respiración, debido a su bajo nivel de consciencia y conectándole a ventilación mecánica.
Tendríamos que haber valorado y solucionado, inicialmente, las lesiones potencialmente letales y, posteriormente, hacer una valoración de otro tipo de lesiones. Además de muchas otras pautas que señalaban los procedimientos al respecto.
Pero, ¿qué conseguimos hacer nosotros con este paciente? Sólo acertamos a poner una mascarilla de oxígeno, introducirle dentro del helicóptero y encaminarnos rápidamente hacia el hospital. Conocíamos la teoría, pero no supimos llevarla a la práctica y menos aún, aplicarla a este caso en concreto. Tras esta primera “actuación”, mi compañera médico y yo, hablamos sobre lo que habíamos y no habíamos realizado. Aunque conocíamos lo que tendríamos que haber valorado y, aunque, la simulación de técnicas las habíamos completado con éxito en talleres, no fuimos capaces de realizarlo en un caso real. Todo esto nos hizo “reflexionar” al respecto. Nos preguntábamos cómo
simulaciones prácticas que habíamos realizado. Pero claro, los maniquíes de simulación no se comportan como las personas. Y las preguntas continuaban en mi cabeza, pensaba que se tendría que intentar acercar los talleres lo más posible a la práctica real, no era suficiente con demostrar que se “domina” la teoría.
¿Por qué durante la valoración y la formación de los profesionales se da tanta importancia al conocimiento y a la aplicación estricta de los procedimientos, y no tanto a sus posibles modificaciones para adaptarlos a la
práctica real?
Tanto mi compañera médico como yo, tuvimos un fuerte sentimiento de frustración y culpa por lo que habíamos hecho y, sobre todo, por lo que no supimos hacer, que nos duró mucho tiempo.
Fue un resultado inesperado, pero, estábamos convencidos de que se podía cambiar. Por esta razón nos propusimos que este resultado no se podía volver a producir y necesitábamos trabajar sobre el tema para poder cambiar esta situación. Preguntándonos por qué razón no habíamos realizado esta reflexión durante aquella actuación, por qué no habíamos pensado en lo que debíamos haber hecho, en el momento de tener que hacerlo.
A partir de esta reflexión, que realizamos después de haber vivido aquella situación llena de errores, recordamos paso a paso nuestra actuación, también lo que tendríamos que haber hecho y no hicimos. Consultamos libros y publicaciones relacionadas con la situación y compartimos con compañeros nuestras escasas experiencias. No queríamos volver a lamentarnos de aquella forma, porque nos sentíamos responsables de lo ocurrido. Este sentimiento de
responsabilidad creo que supuso uno de los motivos principales para intentar mejorar nuestra práctica. Continuaban surgiendo preguntas sobre estos sentimientos de culpa y, a veces, de frustración:
El sentimiento que tienen los profesionales de “compromiso con la situación en concreto” como el que tuvimos nosotros, muy unido al sentimiento de responsabilidad y culpa por lo realizado y sus consecuencias, ¿podría estar relacionado con el desarrollo de una mejor práctica y avance profesional?
A esta actuación, le siguieron otras muchas en las que aprendíamos continuamente, intentando perfeccionar nuestra práctica, las acciones a realizar y también las decisiones a tomar en cada situación en particular. Sentíamos la necesidad, después de las actuaciones importantes, de hablar sobre lo que habíamos realizado y, esto, parecía que nos ayudaba, sobre todo, a darnos cuenta de los errores cometidos y, así, poder contemplar otros puntos de vista en las actuaciones posteriores.
Creo que cuando más consciente eres de que estás pensando sobre lo que estás haciendo, es en las situaciones en las que te enfrentas a un nuevo problema, o hay alguno que no puedes solucionar y debes enfocarlo de una manera diferente. Se pone, quizás, más de manifiesto en las habilidades técnicas, como, por ejemplo, en el momento de aislar una vía venosa periférica, en la que, probablemente, no haga falta pensar mucho. Pero, la realidad es diferente cada vez y, por supuesto, cada paciente también lo es, con sus propias características.
Se trata de situaciones no habituales en las que te enfrentas a un paciente concreto y con un problema determinado. Puede estar en shock hemorrágico y
con las venas periféricas colapsadas, o puede tratarse de un paciente mayor con unas venas difíciles, o un niño pequeño, o un paciente muy agitado... La realidad te enseña que cada caso es único y especial y, de esta realidad práctica, me continúan surgiendo preguntas:
¿En qué momento se produce el paso de conceder más importancia al caso particular y a su propio contexto, y no tanto al procedimiento general? ¿Por
qué razón parece que esto mejora la práctica?
Es en estas situaciones, en las que la estrategia “habitual” que cada uno utiliza para el acceso venoso periférico debe cambiarse y “adaptarse” a ese caso en particular, cuando es necesario reflexionar durante la acción y cambiar nuestras técnicas habituales para hacer frente al problema. Y de igual manera, pienso que esta reflexión se realiza en todas y cada una de las situaciones que son cambiantes y que necesitan distintas adaptaciones de la “norma”.
Creo que se aprende de todas las situaciones pero, sobre todo, de aquellas que no se realizan correctamente, sobre las que reflexionamos posteriormente y nos sentimos responsables.
Pienso además que, para que ocurra realmente una influencia de dicha
reflexión sobre las decisiones futuras, debe de existir también, como expresa Leach (2002:244), un sentimiento de responsabilidad3 por la decisión tomada.
3
“La segunda vía, que conduce (al profesional) hacia más allá de la competencia, requiere la participación de todas las facultades humanas. La implicación y la no separación (de la situación) conducen a la responsabilidad. Dreyfus sugiere que es necesario sentirse mal para llegar a ser competente. De alguna manera, el sentirse mal por haber cometido errores y bien por las decisiones correctas proporciona la intimidad necesaria con el contexto, que conduce a un aprendizaje real sobre el