Adapting regulatory methods in a digital age

La edad es considerada al tiempo que transcurre durante nuestra existencia, tiempo en que se alcanza la madurez progresivamente. Al respecto Hofling plantea: “este grupo de personas tiene capacidad para

razonar, para producir, para dar afecto a otras personas y tener descendencia” (30)_{, en consecuencia, podemos decir que la edad está} estrechamente relacionada con las características del comportamiento de las personas (31)_.

“Los factores de riesgo del embarazo pueden ser biológicos, psicológicos y socioculturales. Entre los factores de riesgo biológicos están: la edad extrema de la vida reproductiva por su inmadurez o envejecimiento” (32)_{; en consideración a lo antes mencionado, “en los extremos de la vida} reproductiva el proceso tanto del embarazo como el parto son causales de patologías perinatales. Con el transcurso del tiempo han ido variando los intervalos de los límites de edad son muchos los autores que consideran a la edad materna menor de 20 años o mayores de 34 años como factor de riesgo e inclusive hay estudios que demuestran la incidencia de parto pre término en esta población es de 8,9%” (33)_.

“El embarazo en adolescentes se considera de altos riesgo debido a las posibles complicaciones durante la gestación como lo son la preeclampsia y anemia” (34)_.

“Las Madres adolescentes tiene mayor probabilidad de presentar anemia que las madres mayores de 20 años, posiblemente debido a la incapacidad de ingerir la dieta necesaria de hierro para soportar su propio desarrollo, y las necesidades del embarazo” (35)_{. “Publicaciones previas} reportan que las adolescentes más jóvenes asisten tardíamente al control

prenatal, lo que podría estar asociado con las circunstancias psicosociales de la joven, reflejándose en mala nutrición, un índice de masa corporal bajo y mayores tasas de anemia” (36)_{; así mismo, preeclampsia y eclampsia,} aspectos que son ampliamente referenciados en la literatura científica (37, 38)_.

En las gestantes con edad avanzada, “el embarazo en esta época de la vida se asocia a un riesgo incremento, como una serie de resultados obstétricos desfavorables, tales como el retardo del crecimiento del feto y el parto pre término” (39)_{; también “la obesidad se observa con mayor} frecuencia en este grupo de riesgo, y este trastorno por exceso se relaciona con un incremento en las complicaciones durante el embarazo, particularmente con desordenes hipertensivos y con la diabetes mellitus pregestacional o gestacional que a su vez provocan los consiguientes efectos negativos sobre la preñez”(40)_{. En opinión de linda J Hefner de la} Escuela de Medicina de la Universidad de Boston, “El Riesgo de Complicaciones Hipertensivas del embarazo se incrementan constantemente según la mujeres envejece; tales complicaciones son el doble de probables entre las mujeres de 40años o más que entre mujeres más jóvenes” (41)_.

2.3.2. Peso Materno

“La situación nutricional de las mujeres antes y durante el embarazo es uno de los determinantes de los riesgos de mortalidad materna y de las

posibilidades de desarrollo del feto, la mortalidad intrauterina, la duración del embarazo y las complicaciones del parto” (42)_{, para la Escuela Nacional} de Enfermería obstétrica de la UNAM, “el peso de la madre menos de 45 kilos también implica un riesgo biológico. Por el contrario, en peso mayor de 90kilos o una obesidad mórbida mayor de 115 kilos, también tiene el riesgo de un parto disfuncional” (43)_.

“De igual manera en el Parto Pre término, aumenta el riesgo de presentar enfermedades y complicaciones durante el embarazo y el parto” (44) _{además, “lleva a condiciones de alto riesgo durante el embarazo ,como} ser aborto espontaneo, diabetes gestacional, hipertensión gestacional, preeclampsia, parto prematuro de indicación médica, alteraciones del trabajo de parto y mayor tas de cesárea incluso cierto tipos de cáncer” (45,46)_, mientras, “en el feto los trastornos abarcan :Macrostomia fetal, síndrome de distress respiratorio y productos con bajo peso para la edad gestacional, prematurez, malformaciones genéticas y aumento de riesgo de muerte fetal” (47)_.

“El número de gestantes con obesidad también se encuentra aumentado, coincidiendo con una edad materna avanzada al momento del embarazo. (48) _{Actualmente, la obesidad en el embarazo es un conflicto} para salud pública, pues incrementa riesgos obstétricos y neonatales” (49)_.

2.3.3. Talla Materna

“Existen también otros factores de riesgo biológicos como la talla menor de 1.50cm, ya que la talla de la madre se relaciona con su capacidad pélvica produciendo en el 50% de los embarazos una desproporción feto pélvica (50)_{, algunos estudios informan que la variable que mejor predice el} resultado final del embarazo, es la talla materna” (51) _.

“La talla materna es aceptada como un indicador antropométrico de riesgo de complicaciones obstetricias, como desproporción cefalopelvica (DCP), trabajo de parto disfuncional y parto operatorio, la causa radicaría en la relación directa entre talla e índice pélvico”(52)_.

“Se ha planteado que la baja estatura de la gestante se asocia a riesgo incrementado de parto prematuro y otras complicaciones de la gestante que pueden acortar la duración de la gestación. Por otro lado, las mujeres de talla baja tienen también mayor riesgo cardiovascular al inicio de la gestación caracterizado por presión arterial alta e índice de Masa Corporal incrementado asociados a dislipidemia e hiperglicemia; estas condiciones también se asocian a riesgo incrementado de parto pre término, bajo peso al nacer y preeclampsia, por lo que estos factores pueden sustentar una posible asociación entre talla materna y duración de la gestación” (53,54)_.

2.4. FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICOS.

2.4.1. Paridad.

Este factor de riesgo, suele expresarse mediante una cifra con cuatro dígitos: “TPAL (T, número de partos a término; P, número de partos prematuros; A, número de abortos, y L, número de hijos vivos)… define a la paridad como la mujer ha parido cuando ha dado a luz por cualquier vía (vaginal o cesárea) uno o más productos (vivos o muertos), y que pesaron 500 g o más, o que poseen más de 20 semanas de edad gestacional. Nulípara: No tuvo ningún parto y Primípara: Solo tuvo 1 parto… a su vez se subdivide en Nulípara: No tuvo ninguno parto, Primípara: Solo tuve 1 parto, Multíparas: Mujer que ha presentado 2 o más partos y gran multípara: mujeres con 5 partos a más” (55)_.

2.4.2. Control Pre Natal.

“La atención prenatal es un conjunto de acciones asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud y la embarazada a fin de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza del recién nacido, con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico” (56)_.

“En todo establecimiento de salud según nivel de complejidad, se brindará la atención prenatal reenfocada que consiste en: vigilar, evaluar, prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal, para lograr una/un recién nacida/o sana/o, sin deterioro de la salud de la madre, considerando el contexto

físico, psicológico y social, en el marco de los derechos humanos y con enfoque de género e interculturalidad” (57)_.

El control prenatal debe tener como mínimo 6 atenciones durante el embarazo Incluye 6 controles, y reunir requisitos básicos.

Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:

 Precoz. “La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo

posible durante el primer trimestre de la gestación esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control además, torna factible la identificación temprana de los embarazo de alto riesgo , aumentando por lo tanto la 19 posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en canto a las características de la atención obstétrica que debe recibir” (57)_.

 Periódico. “la frecuencia de los controles prenatales varía según el

riesgo que presente la embarazada. Las de alto riesgo necesitan una mayor cantidad de consultas, cuyo número varía según el tipo y la gravedad del problema. La mayoría de las embarazadas tienen un bajo riesgo materno-perinatal y, desde el punto de vista biológico, requieren pocas visitas prenatales” (57)_.

 Completo. “los contenidos mínimos del control deberán garantizar el

cumplimiento efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud” (57)_.

 Amplia cobertura. “En la medida que el porcentaje de la población

controlada es más alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal” (58)_.

2.5. ENFERMEDADES MATERNAS 2.5.1. Infección del tacto urinario.

“Las infecciones del tracto urinario (ITU) están entre las infecciones bacterianas más comunes en las mujeres. Constituyen una complicación común durante la gestación (20%) y son responsables del 10% de todas las admisiones ante parto” (59)_.

“Las ITU pueden llegar a afectar al 5-10%de todos los embarazos. Por ello se recomienda el cribado gestacional. Las modificaciones anatómicas y funcionales de la gestación incrementan el riesgo de ITU. Entre ellas destacan: hidronefrosis en embarazo, aumento del volumen vesical, disminución del tono vesical y uretral, aumento de pH de la orina, estasis urinaria, aumento del reflujo vesicoureteral; glucosuria, menor (capacidad de defensa) del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la medula renal” (60)_.

“La infección aguda del tracto urinario bajo, presenta síntomas clásicos de infección de vías urinarias (disuria, polaquiuria, urgencia miccional). Cuando además de los datos de infección de vías urinarias, se presenta prurito o flujo vaginal, considerar otras alternativas diagnósticas y realizar examen pélvico. En general el inicio de la infección de vías urinarias bajas no complicada es abrupto (menos de 3 días); cuando existe un curso largo o intermitente con incremento de los síntomas se debe pensar en otras alternativas diagnósticas” (61)_.

“La invasión del aparato urinario sano está restringida a un grupo de microorganismos, conocidos como (uropatógenos), que son capaces de sobrepasar, soslayar o minimizar los mecanismos de defensa del huésped. Más del 95% de las ITU están causadas por una única especie bacteriana. E. coli causa entre el 75-95% de los episodios de cistitis aguda no complicada. Staphylococcus saprophyticus, Pro teus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae y enterococos son responsables de la gran mayoría de los episodios restantes. Los uropatógenos en la gran mayoría de las veces vienen de la propia microbiota intestinal” (62)_.

“Centrándonos en infecciones como factor de riesgo para desarrollar parto prematuro Goldemberg et al analizaron la función de las infecciones en el parto pre término, se planteó la hipótesis de que las infecciones intrauterinas desencadenan el trabajo de parto prematuro al activar al sistema inmunitario innato, los microorganismos propician la liberación de

citosinas inflamatorias como las interleucinas y el factor de necrosis tumoral que , a su vez ,estimula la producción de prostaglandina o de enzimas degradantes de la matriz. Las prostaglandinas estimulan las contracciones uterinas, en tanto que la degradación de la matriz extracelular en las membranas fetales desencadena la ruptura prematura de membranas” (63)_.

2.5.2. Ruptura prematura de Membranas.” “

“Rotura prematura de membranas (RPM) cuando se rompen las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Es un cuadro grave para el pronóstico perinatal y su importancia está en relación inversa con la edad gestacional en que se produce, o sea, que mientras más temprano aparece peores serán los resultados” (64)_.

“La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la edad gestacional. En algunas pacientes más de una posible causa es encontrada. A medida que la ruptura se ocurre a menor edad gestacional se observa una mayor asociación con la infección del corion/ decidua” (65)_{; “aunque en algunos casos es difícil saber si la infección es} la causa o es secundaria a la ruptura de las membranas. En cambio, las rupturas de membranas a mayor edad gestacional se asocian más con disminución del contenido de colágeno en las membranas” (66) _{“el cual} también puede ser secundario a algunos microorganismos que producen colagenasas, mucinasas y proteasas. Además de los dos factores ya señalados, otros factores asociados a ruptura prematura de membranas

son: bajo nivel socioeconómico, fumar, enfermedades adquiridas por transmisión sexual, para pre término anteriores, labor de parto pre término en semanas anteriores en el actual embarazo, colonización cervical por tratamientos al cuello del útero, polihidramnios, embarazos múltiples, amniocentesis, cerclaje del cuello del útero y sangrados vaginales durante el actual embarazo, enfermedades pulmonares durante el embarazo, bajo índice de masa corporal” (67) _{y “recientemente se ha demostrado que la} suplementación con vitamina C y E es un factor de riesgo… a través del estudio microscópico de membranas ovulares lograron definir una zona de morfología alterada extrema, caracterizada por un engrosamiento de la capa compacta, fibroblastica, esponjosa y reticular, reflejando desorganización del colágeno, edema, depósito de material fibrinoide, con un adelgazamiento en la capa trofoblastica y decidua” (68, 69)_.

“Un estudio ha determinado que cuando se registra una alta concentración de lactato en la filtración del líquido amniótico resulta ser un fuerte indicador de que una mujer que con una RPM también comenzara su trabajo de parto dentro de las próximas 48 horas” (70)_.

2.5.3. Pre Eclampsia

“Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 semanas, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial asociada a proteinuria. En ausencia de proteinuria la preeclampsia puede ser diagnosticada en asociación con otros criterios como: trombocitopenia, insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar, disturbios cerebrales o

visuales” (71)_{. Según Gañón, la preeclampsia que es una alteración} especifica del embarazo en la que se desarrolla la hipertensión después de las 20 semanas de gestación en una mujer que antes estaba con la presión normal (72)_.

Según el Instituto Materno Nacional Materno Perinatal la “preeclampsia se puede subclasificar en:

a) Preeclampsia leve* “o sin criterios de severidad (O14.0): Gestante hipertensa que presenta una PA sistólica < 160mmHg y diastólica < 110mmHg, con proteinuria cualitativa de 1+ (ácido sulfosalicílico) o 2+ (tira reactiva) o con proteinuria cuantitativa ≥300 mg en orina de 24 horas, y que no presenta daño en otro órgano blanco” (72)_.

b) Preeclampsia severa o con criterios de severidad (O14.1): Aquella preeclampsia asociada a uno de los siguientes criterios clínicos:

 Presión sistólica igual o mayor a 160 mmHg y diastólica igual o mayor a 110 mmHg

 “Deterioro de la función hepática, con concentraciones de enzimas hepáticas (TGO) dos veces el valor normal, severa persistencia de dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio que no se controla con medicamentos” (72)_.

 Trombocitopenia < 100,000/mm3  Creatinina > 1.1 mg/dl

 Edema pulmonar

“Los principales factores de riesgo asociados a la peeclampsia – eclampsia son la edad materna, sobre todo cuando esta es menor de 18 o mayor de 35 años , primigravidas, la desnutrición y la pobreza , el bajo nivel de instrucción , las gestaciones múltiples , el embarazo molar , las mujeres diabéticas o con lupus eritematoso “ (74)_.

Otros factores asociados a un riesgo elevado son: “deficiencia de proteína S, presencia de anticuerpos anticardiolipina, factores genéticos como historia familiar donde se evidencia que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado preeclampsia tienen una incidencia mayor de la enfermedad y la obesidad previa al embarazo” (75)_.

2.5.4. Desprendimiento Prematuro De Placenta

“El desprendimiento prematuro de placenta es la separación parcial o total de la placenta de su inserción decidual en el fondo uterino, previa al nacimiento del feo. Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestación tras placenta previa. Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son desconocidas, pero existe varios factores asociados, tales como: los estados hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo e hipertensión arterial crónica), la edad materna avanzada, multiparidad el consumo de cocaína o tabaco, factores mecánicos (traumatismo directo, cordón umbilical corto, perdida de líquido amniótico), causas de útero sobre distendido (incluyendo gestación múltiple, poli hidramnios), choque materno nutrición inadecuada e infecciones” (76)_.

Existen una serie de condiciones o trastornos asociados. Dentro de estas podemos enumerar:

1. Edad avanzada de la madre y multiparidad.

2. Carencias nutritivas: ácido fólico, vitamina A, anemia.

3. Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías, hipertensión arterial, preeclampsia.

4. Traumatismos externos: accidentes de tráfico, caídas.

5. Iatrogenia: versión externa, administración errónea de ciertas sustancias, pruebas de estrés.

6. Tabaco, alcohol, cocaína.

7. Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario).

8. Brusca descompresión uterina al evacuar un hidramnios. 9. Cordón umbilical corto.

10. Hipofibrinogenemia congénita. 11. Síndrome supino-hipotensivo.

“Una hemorragia en la decidua basal provoca la formación de un hematoma, que comprime la placenta y sus vasos y produce necrosis isquémica. Esta zona puede verse, una vez concluido el parto, como un coágulo organizado situado en una depresión cóncava en la cara materna de la placenta. Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar, a través de las membranas, al líquido amniótico, dándole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la disección entre corion y decidua vera hasta el orificio cervical externo y el exterior… desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y

superficie peritoneal (útero de Couvelaire), y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna y provocar una coagulación intravascular diseminada (CID). Por lo tanto, la cantidad de sangre que sale al exterior a través del orificio cervical no es fiel reflejo de la pérdida hemática total, pues se acumula en otros espacios anatómicos” (79)_.

2.5.5. Periodo Intergenesico

“tiempo que existe entre la culminación de un embarazo y la concepción del siguiente .Así, cuando el periodo es cortó, se pueden presentar complicaciones” (80)_{. Según el tiempo transcurrido se clasifica en: “Periodo} intergenesico corto: cuando el intervalo de tiempo es menos de 2años y Periodo intergenesico largo: cuando el intervalo de tiempo es mayor a 5 años” (81)_.

2.5.6. Parto Pretermino

A lo largo de la historia, la prematuridad ha sido considerada de muy diversas maneras (82)_{, la actual definición de la Organización Mundial de la} Salud señala que un recién nacido pre termino se refiere a aquel cuyo nacimiento ocurre antes de las 37 semanas completas de gestación (<259 días) (83)_{. Otra definición nos dice que “El nacimiento prematuro es definido} medicamente como el parto ocurrido antes de 37 semanas de gestación, en oposición a la mayoría de los embarazos que duran más de 37 semanas, contadas desde el primer día de la última menstruación” (84)_.

Se clasifica de la siguiente manera:

• Prematuridad leve (34 – 36 semanas). • Prematuridad moderada (30 – 33 semanas). • Prematuridad extrema (26 – 29 semanas).

• Prematuridad muy extrema (22 – 25 semanas) (85)

“La prematuridad es un grave de problema de salud pública por la gran morbilidad y mortalidad que generan, además, de los elevados costos económicos y sociales que ocasiona su atención. A nivel mundial, aproximadamente uno de cada diez neonatos nacen prematuros. Sus determinantes son múltiples. En el parto prematuro están involucrados además de los determinantes biológicos, los que son responsabilidad del sector salud y los que son responsabilidad del estado, como son los determinantes políticos, ambientales, sociales y económicos. Es por ello que la prevención y el tratamiento de la prematuridad debe ser una política pública obligada para todas las naciones, e involucra a muchos actores. Las estrategias empleadas para prevenir y tratar al parto prematuro son amplias y van desde los cuidados preconcepcionales, hasta la atención del parto y del neonato en el periodo postnatal” (86)_.

“Para su prevención, no basta solo las medidas de salud, se deben elaborar políticas y planes de acción integral para minimizar la desigualdad en salud, especialmente entre las mujeres, los neonatos y diferentes subgrupos de niños. Si bien es cierto, que las políticas en salud por sí solas no ocasionan cambios individuales, si pueden proporcionar soluciones para hacer frente a algunos mecanismos que facilitan las inequidades en salud.

De otro lado, se deben realizar intervenciones dirigidas a las mujeres en edad reproductiva, atendiendo sus necesidades en salud sexual y reproductiva, incluyendo educación sexual, uso de anticonceptivos, prevención de embarazos en la adolescencia temprana, prevención de embarazos no deseados, atención prenatal de calidad, cumplimiento del enfoque de riesgo para las gestantes e inclusión de personal calificado en