Additional Considerations

Si su medicamento no forma parte de la Lista de medicamentos o está restringido, a continuación se incluye lo que puede hacer:

• Puede obtener un suministro provisional del medicamento (solo los asegurados en

determinadas situaciones pueden obtener un suministro provisional). Esto les dará a usted y a su proveedor de servicios de salud el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra el medicamento.

• Puede cambiar a otro medicamento.

• Puede solicitar una excepción y solicitar al plan que cubra el medicamento o que retire las restricciones del mismo.

2015 Evidencia de cobertura para Healthy Heart Extra Care (HMO SNP)

Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 112

Puede obtener un suministro provisional.

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro provisional de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando tiene alguna restricción. Esto le proporciona tiempo para que hable con su proveedor de servicios de salud sobre el cambio en la cobertura y resuelva qué debe hacer.

Para ser elegible para obtener un suministro provisional, tiene que cumplir con los dos siguientes requisitos:

1. El cambio a su cobertura de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de cambios:

• El medicamento que ha estado tomando ya no está en el Listado de medicamentos del

plan.

• -- o --, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene alguna restricción (la Sección 4 en este capítulo le informa sobre las restricciones).

2. Tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para aquellos asegurados que estuvieron en el plan el año pasado y no se encuentren

en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC):

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días

del año calendario. Este suministro provisional será para un suministro máximo de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para

proporcionar hasta un suministro máximo para30 días del medicamento. El medicamento con receta se debe obtener en una farmacia de la red.

• Para los asegurados que son nuevos en el plan y no se encuentran en un centro de

atención a largo plazo (long-term care, LTC):

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días

de su membresía en el plan. Este suministro provisional será para un suministro

máximo de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 30 días del medicamento. El

medicamento con receta se debe obtener en una farmacia de la red.

• Para aquellos asegurados que estuvieron en el plan el año pasado y no se encuentren

en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC):

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días

de su membresía en el plan. Este suministro total será para un suministro máximo de 98 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para

que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio).

• Para aquellos asegurados que son nuevos en el plan y residen en un centro de

atención a largo plazo (long-term care, LTC):

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días

de su membresía en el plan. El suministro completo será para un máximo de 98 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio.).

• Para aquellos asegurados que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC) y necesitan un suministro de inmediato:

Nosotros cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días. Esto se agrega al suministro de transición de cuidados a largo plazo antes mencionado.

• Para los asegurados que han estado en el plan por más de 90 días y tienen un cambio en el nivel de atención:

Cubriremos un suministro provisional por hasta 30 días o menos si su receta está por menos días si el medicamento no está en nuestro formulario o el

medicamento está sujeto a ciertas restricciones como autorización previa o terapia escalonada. El medicamento tiene que ser un medicamento cubierto por la Parte D El medicamento con receta se debe obtener en una farmacia de la red. Le enviaremos un aviso por escrito después de cubrir su suministro provisional. Este aviso explicará los pasos para solicitar una excepción y cómo colaborar proveedor de servicios de salud para cambiar a un medicamento apropiado que cubramos. Después de cubrir el suministro provisional de 30 días, en general, no volveremos a pagar el medicamento de nuevo como parte de nuestra política de transición.

Para solicitar un suministro provisional, llame a Atención al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el período en que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Puede

cambiarse a otro medicamento que cubra el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y que cubra su medicamento actual. Las secciones que aparecen a continuación brindan más información sobre estas opciones.

2015 Evidencia de cobertura para Healthy Heart Extra Care (HMO SNP)

Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 114

Puede cambiarse a otro medicamento

Comience hablando con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a Servicios al asegurado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un

medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción.

Usted y su proveedor de servicios de salud pueden pedirle al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que esté cubierto. Si su proveedor de servicios de salud dice que usted tiene razones médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de medicamentos. O bien puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es un asegurado actual y un medicamento que está tomando será retirado del formulario o estará restringido de alguna manera para el próximo año, nosotros le permitiremos que solicite una excepción a la lista de medicamentos cubiertos con anticipación para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Usted pueden pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de la persona que le receta). Si aprobamos su solicitud, nosotros autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.

Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite

establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de