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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, CON EMBARAZO DE 28 SEG, QUE ES REFERIDA DEL CENTRO DE SALUD POR LA PRESENCIA DE PROBABLE HERNIA.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: femenina de 32 años de edad

Antecedentes: se encuentra con un embarazo de 28 semanas de gestacion Referida del centro de salud por una hernia

Sintomatología: Exploración:

Laboratorio y/o gabinete:

53 - LA HERNIA MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Y ESPERADA EN ESTA PACIENTE ES:

HERNIA INGUINAL

La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal y el sitio más común de herniación abdominal Afecta a ambos sexos en todas las edades pero es 25 veces más probable que los varones padezcan una hernia inguinal Se estima que tiene una frecuencia de 3% Las hernias inguinales pueden ser directas e

indirectas La obesidad el embarazo levantar mucho peso y hacer mucho esfuerzo para defecar pueden ser causas de hernias inguinales

HERNIA EPIGÁSTRICA

La hernia epigástrica es una protusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la l nea media (l nea blanca) entre xifoides y el ombligo Se presenta tanto en hombres como en

mujeres generalmente se produce a consecuencia de una debilidad congénita combinada con una presión intrabdominal a lo largo de la l nea media Con frecuencia no pueden reducirse de manera invariable tiene defectos aponeuróticos pequeños en ocasiones son múltiples y a veces producen una molestia desproporcionada con su tamaño

HERNIA UMBILICAL

Durante el embarazo la más frecuente es la hernia umbilical que muchas veces se manifiesta o diagnostica por primera vez en este periodo sobre todo en la segunda mitad de la gestación como consecuencia del crecimiento uterino Esta situación es consecuencia de un defecto anatómico del ombligo que viene desde la infancia y no tiene una relación directa con el tamaño del abdomen ni con el peso del recién nacido Generalmente la hernia umbilical es asintomática pero se puede apreciar un aumento de volumen del ombligo sobre todo frente a esfuerzos abdominales Se recomienda que las embarazadas que presentan una hernia umbilical suban poco de peso durante este periodo y eviten los grandes esfuerzos o ejercicios abdominales El pronóstico durante el embarazo es bastante bueno no afecta la evolución normal de este proceso y habitualmente no requiere tratamiento quirúrgico "Es importante destacar que durante la gestación se debe evitar la cirug a ya que implica riesgos y una alta reincidencia de la hernia por el continuo estiramiento de la pared abdominal que persiste en la gestación hasta el parto

HERNIA FEMORAL

Las hernias femorales en general son raras y en varones excepcionales Ocurren en ocasiones en mujeres en especial de edad avanzada pero no con tanta frecuencia como las inguinales El 10% de mujeres y 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollaran Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa irreductible del tamaño aproximado de una nuez en la base interna del triángulo femoral de Scarpa Las hernias inguinales y femorales son el doble de frecuentes del lado derecho

Análisis del Caso Clínico

Identificación del reactivo

Area: CIRUGÍA

Especialidad: CIRUGÍA ABDOMINAL

Tema: PATOLOGÍA ABDOMINAL RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE URGENCIA

Subtema: OCLUSIÓN INTESTINAL

CASO CLÍNICO SERIADO

HOMBRE DE 51 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CIRUGÍA POR APENDICITIS AGUDA PERFORADA HACE 2 AÑOS. ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL DE 18 HORAS DE EVOLUCIÓN, DE TIPO CÓLICO, INTENSO, GENERALIZADO, ACOMPAÑADO DE NUMEROSOS VÓMITOS DE COLOR VERDE. A LA EXPLORACIÓN EL

ABDOMEN ESTA LIGERAMENTE DISTENDIDO Y DOLOROSO A LA PALPACIÓN. SE AUSCULTAN RUIDOS INTESTINALES DE LUCHA. SE AUTOMEDICÓ CON 2 TABLETAS DE ANTIESPASMÓDICO. CUENTA CON UNA BIOMETRIA HÉMATICA CON 14 DE HB, LEUCOCITOS DE 11,000,. ELECTROLITOS SÉRICOS NORMALES.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: mascu no de 51 años de edad

Antecedentes: Antecedente de apend cectom a por apend c t s comp cada antecedente en este evento de ngesta de ant espasmod co

Sintomatología: presenta do or abdom na de 18 hrs de evo uc on t po có co y a presenc a de vóm tos gastrob ares

Exploración: en a exp orac ón e abdomen se enncuentra geramente d stend do do oroso a a pa pac ón Se auscu tan ru dos ntest na es de ucha Laboratorio y/o gabinete: b ometr a hemát ca con 14 de hb eucos de 11 000 e ectró tos sér cos

norma es

54 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MAS PROBABLE ES:

PERFORACIÓN DIVERTICULAR

Se produce por una m cro o macro perforac ón de un d vertícu o a cua puede ser s mp e o comp cada produc endo nf amac ón (D vert cu t s) perforac ón bre abscesos per ton t s genera zada obstrucc ón fístu as o sangrado Cuando se oc uye e cue o de d vertícu o se produce un aumento de a pres ón de a uz y sobre nfecc ón que causa a perforac ón ntest na que eva a a d vert cu t s aguda La D vert cu os s s ntomát ca se caracter za por ep sod os de do or abdom na

nespecíf co oca zado en hem abdomen zqu erdo (fosa aca zqu erda) que es típ camente có co pero puede ser cont nuo y a menudo es a v ado con a defecac ón o a expu s ón de gases Los ep sod os de do or abdom na pueden ser desencadenados por a ngesta Puede r acompañado de d stens ón abdom na f ebre eucoc tos s náuseas vóm tos y a terac ón de háb to ntest na genera mente estreñ m ento aunque puede presentar ep sod os de d arrea E do or agudo estará en re ac ón con a magn tud de proceso nf amator o p astrón o absceso

per d vert cu ar E examen fís co puede reve ar empastam ento o masa pa pab e do or a a pa pac ón s n defensa n s gnos de reacc ón per tonea La man obra de San Mart no o tacto recta es mportante pud endo reve ar do or en fondo de saco de Doug as o masa pa pab e La perforac ón comprende a a presenc a de abscesos per ton t s o retro per ton t s como consecuenc a de una perforac ón d vert cu ar bre o nsuf c entemente b oqueada En a Rx de p e se ev denc a e neumoper toneo La perforac ón acompañada de per ton t s puru enta o estercorácea es una emergenc a qu rúrg ca que requ ere un tratam ento precoz una vez ograda a resuc tac ón de enfermo con aseo per tonea y resecc ón de segmento compromet do para uego pract car una co ostomía La operac ón más ut zada en esta nstanc a es a operac ón de Hartmann que cons ste en a resecc ón de s gmo des c erre de recto y abocam ento de co on prox ma como una co ostomía La s mp e co ostomía s n resecc ón de segmento compromet do debe ser ev tada a toda costa ya que con eva una morta dad muy super or a a de a resecc ón deb do a a pers stenc a de a contam nac ón per tonea por e segmento afectado

COLECISTITIS AGUDA

La co ec st t s aguda es una comp cac ón grave de a co e t as s y tamb én a más frecuente Es mot vo común de consu ta a os serv c os de urgenc as espec a mente por pac entes de género femen no y de edad mayor de 50 años en qu enes usua mente se encuentra comorb dad asoc ada como h pertens ón obes dad o d abetes E cuadro c ín co es bastante característ co: do or abdom na en a reg ón de h pocondr o derecho y/o e ep gastr o que puede ser de t po de có co ntenso que no cede fác mente con terap a ana gés ca y que puede refer rse a a reg ón escapu ar derecha náusea y vóm to (en 60-70%) f ebre (38°-38 5°C) y en a gunos casos a rededor de 10% cter c a Más de dos terceras partes de os pac entes ref eren có co b ar prev o La pa pac ón de abdomen reve a do or en a reg ón subcosta derecha donde se puede pa par una masa do orosa que corresponde a a vesícu a nf amada y d stend da más o menos en a m tad de os pac entes según e grado de obes dad y a ub cac ón de a vesícu a en profund dad en e echo hepát co E s gno de Murphy que es e ntenso do or que causa a pa pac ón sobre e h pocondr o derecho es patognomón co aunque no s empre se ha a presente Es común una una eucoc tos s de 12 000-15 000 Se reg stra e evac ón de a b rrub na n ve es de orden de 2-4 mg/dL en un 10% de os pac entes e evac ón eve de a fosfatasa a ca na y en a gunos casos e evac ón de a am asa sér ca a n ve es de 1 000 U/dL La presenc a de cter c a c ín ca y b oquím ca pronunc adas debe hacer pensar en co edoco t as s asoc ada y a h peram asem a que se presenta en a rededor de 15% de os pac entes puede tamb én ser nd cat va de pancreat t s aguda Hay que recordar que 30% de os casos de pancreat t s aguda b ar se asoc an con co ec st t s aguda La u trasonografía (ecografía) es e método

d agnóst co por exce enc a y os ha azgos son típ cos: vesícu a b ar d stend da con paredes de grosor aumentado por a nf amac ón aguda de a pared con cá cu os o barro b ar en su nter or En a abso uta mayoría de os casos a u trasonografía es e ún co examen necesar o para estab ecer e d agnóst co con un a to grado de certeza Tratam ento :s no es de a to r esgo se pract ca co ec stectomía

aparoscóp ca precoz (tan pronto como sea pos b e 24-48 horas) o tardía (4 a 6 semanas) La co ec stectomía tardía o sea d fer da (4-6 semanas) “cuando se haya enfr ado” e proceso agudo t ene desventajas reconoc das: pos b dad de un ep sod o recurrente de co ec st t s aguda; mayores costos resu tantes de dos hosp ta zac ones; operac ón más d fíc por os camb os nf amator os oca es uego de ataque de co ec st t s aguda

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR

ADHERENCIAS

La obstrucc ón ntest na por adherenc as ntraper tonea es puede ser parc a o tota depend endo de grado de extens ón y r g dez de as m smas s endo éstas a causa más frecuente de obstrucc ón Los tres mecan smos de obstrucc ón de ntest no por adherenc as ntraper tonea es son por angu ac ón por tors ón o a más frecuente por constr cc ón La obstrucc ón ntest na por br das se presenta en un apso var ab e después de a c rugía prev a y se man f esta por a presenc a de do or abdom na t po có co vóm tos d stens ón abdom na y no expu s ón de heces n gases Esto puede var ar en orden de apar c ón e ntens dad en dependenc a de n ve de a oc us ón Se deberá prec sar a presenc a de c catr ces qu rúrg cas abdom na es y exam nar os or f c os hern ar os La auscu tac ón abdom na es de gran mportanc a Puede encontrarse aumento de os ru dos h droaéreos en as oc us ones mecán cas que son suscept b es de estar d sm nu dos o ausentes en e í eo-para ít co ad nám co y en as fases term na es o de ad nam a de í eo mecán co E tacto recta es ob gator o Las ayudas d agnóst cas están d r g das a detectar a presenc a de obstrucc ón ntest na su n ve y su sever dad La rad ografía s mp e de abdomen y e tráns to ntest na detectan a presenc a de obstrucc ón aunque s n def n r en forma exacta su causa La TAC abdom na además de br ndar a

nformac ón sobre a presenc a de obstrucc ón mecán ca puede descartar as otras causas menos frecuentes de obstrucc ón ta es como tumores hern as etc Hay que recordar que ante un antecedente de c rugía es necesar o s empre tener en mente que ante un cuadro de do or abdom na habrá que descartar cuadro de obstrucc ón

ntest na VÓLVULUS DE

CIEGO.

Esta a terac ón sue e observarse en pac entes más jóvenes y causa menos de 20% de os vó vu os de co ón Se debe a una f jac ón anorma de co ón derecho a retroper toneo que or g na que e c ego se mueva bremente E síntoma más común de vó vu o ceca es e do or abdom na Tamb én se observan náuseas y vóm tos obst pac ón y d arrea C ín camente e pac ente parece tener una obstrucc ón de

ntest no de gado Un enema con contraste h droso ub e puede mostrar obstrucc ón de a co umna a n ve de vó vu o E tratam ento es a destors ón qu rúrg ca so a o con cecopex a o cecostomía

Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. LAWRENCE W. WAY, ED. EL MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8A. 2003. PAG. 764-767.

55 - EL TRATAMIENTO QUE SE DEBERÁ INDICAR DE INMEDIATO EN ESTE PACIENTE ES:

DESCOMPRESIÓN CON SONDA NASOGÁSTRICA

La pr mera med da después de ABC de a rean mac ón se debe de co ocar una sonda nasogástr ca para descompres ón En as oc us ones de asas de gadas: s n resecc ón ntest na a descompres ón se efectuará por sonda nasogástr ca hac éndo a progresar en caso de ser pos b e hasta e ntest no de gado para fac tar su asp rac ón Debe ev tarse en o pos b e a enterotomía

descompres va En as oc us ones de co on (resue tas por secc ón de as br das que otomías o destors ón de vó vu os): se rea zará a descompres ón en e acto qu rúrg co med ante una sonda co ocada en e recto En as oc us ones resue tas por resecc ón y anastomos s pr mar a se evará a cabo a descompres ón antes de a anastomos s En caso de que e tratam ento conservador no sea ex toso e pac ente deberá evarse a una aparotomía para adherenc o s s qu rúrg ca y med das de prevenc ón para ev tar as adherenc as rec d vantes

CECOPEXIA Y DESTORSIÓN.

En as formas subagudas y agudas se prop c a a destors ón co onoscóp ca que ha s do pub cado por Anderson y co Cuando e pac ente debe ser nterven do qu rúrg camente se segu rán as normas preoperator as estab ec das para os enfermos oc u dos Los pasos a segu r durante a ntervenc ón son:

desvo vu ac ón de as asas compromet das va orac ón de os segmentos squém cos y aná s s de a v ab dad de os m smos S e ntest no

compromet do está v ab e se pref ere a desvo vu ac ón y a f jac ón de asa a a pared abdom na Este t po tratam ento t ene una morta dad muy baja y una rec d va que osc a entre e 5 y e 20% pero s a m smo t empo se efectúa una cecostomía a rec d va es mín ma Pero s puede haber recurrenc a

COLECISTECTOMÍA Estab ec do e d agnóst co de co ec st t s aguda se hosp ta za e pac ente y se

n c a tratam ento con íqu dos ntravenosos ant b ót cos y ana gés cos La Co ec stectomía E proced m ento de e ecc ón es a co ec stectomía

aparoscóp ca hoy cons derado como e “patrón oro” en e manejo qu rúrg co de a enfermedad ca cu osa de a vesícu a b ar E uso rac ona de ant b ót cos prof áct cos ha ogrado contro ar bastante b en e desarro o de comp cac ones sépt cas postoperator as La comb nac ón de amp c na- su bactam con gentam c na es ef caz como prof ax s en a co ec stectomía así como as cefa ospor nas de segunda generac ón La co ec stectomía aparoscóp ca precoz se rea za con a tos grados de segur dad: morta dad de menos de 0 2% y morb dad de menos de 5% La tasa de convers ón a c rugía ab erta es más a ta que en a co ec stectomía aparoscóp ca e ect va

RESECCIÓN INTESTINAL

Ante una perforac ón d vert cu ar es necesar o a rea zac ón de proced m ento qu rúrg co Depend endo de a extens ón de a es ones(es) es necesar o a resecc ón ntest na y ya sea que se rea ce una anastomos s o der vac ón

ntest na Todo esto dependerá de as cond c ones en que se encuentre e abdomen s ex ste o no ya per ton t s genera zada

Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. LAWRENCE W. WAY, ED. EL MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8A. 2003. PAG. 769.

Identificación del reactivo

Area: CIRUGÍA

Especialidad: OFTALMOLOGÍA