Analysis: a discourse analysis approach

6. DISCUSIÓN

La EPC es una nueva alternativa no invasiva de tratamiento para las lesiones de caries profundas cada vez más avalada por la constante investigación. Este estudio retrospectivo muestra una alta tasa de éxito global (90.5%) para el tratamiento de lesiones de caries profundas en molares temporales, en el control de los 12 meses. Cifras similares han arrojado otros estudios de evaluación del tratamiento de EPC en dentición primaria, con tasas de éxito de 92% durante los 24 meses de investigación (Franzon et al., 2014) y de 80.3% sobre los 24 meses de seguimiento (Dalpian et al., 2014). Estos datos son similares a estudios en piezas permanentes donde se ha encontrado éxito de 99% en seguimiento a 18 meses (Maltz et al., 2013).

Las tasas de éxito clínico y radiográfico arrojadas en este estudio son de 95.2%, mostrando que el dolor y la osteítis interradicular son los signos y síntomas indicativos de fracaso con mayor frecuencia. Un estudio de 6 meses de seguimiento de EPC no reportó ningún signo o síntoma clínico ni radiográfico de alteración pulpar (Lula et al., 2009). Sin embargo, en periodos de seguimiento mayores, de 24 meses y más, los signos de estoma y radiolucidez interradicular (osteítis interradicular) fueron encontrados con mayor frecuencia en los casos de fracaso (Lula et al., 2011) (Dalpian et al., 2014). Esto indica un aumento de los casos con alteraciones pulpares a medida que el periodo de tiempo del tratamiento es mayor.

Por otra parte, la asociación entre número de caras involucradas en la restauración y el éxito de tratamiento es una variable comúnmente analizado para esta terapia. En el presente estudio no se encontró asociación significativa entre dicha variable y el éxito o fracaso del tratamiento (valor p=0,474). Resultados coincidentes fueron observados en el estudio retrospectivo de Dalpian 2014 también en molares temporales. Por otro lado, Franzon et al 2014 sugiere que el número de superficies involucradas en la lesión cariosa puede ser un predictor de fracaso restaurativo en el tiempo. De acuerdo a lo anterior, y considerando que el número de superficies restauradas refleja el tamaño de la cavidad, se podría suponer que las restauraciones de resina directa puede no ser la mejor opción para restaurar esas grandes cavidades. Se podría sugerir que otros procedimientos restaurativos, como coronas metal preformadas, que son adecuadas para lesiones de múltiples superficies y caries extensas (Foley et al., 2004), reforzarían la estructura dental remanente, usualmente debilitada en esta clase de cavidades (Maltz et al., 2011) y de esta forma mantener a largo plazo las tasas de éxito de la EPC que se ven disminuidas a lo largo del tiempo por restauraciones extensas y el inadecuado sellado que quizás ofrecen las resinas compuestas directas en estos casos específicos.

Con respecto al sellado de la cavidad la literatura hace mucho énfasis a la calidad del sellado que debe brindar la obturación, estando altamente relacionada con el éxito del tratamiento (Ricketts, 2001) (Lula et al., 2009). A pesar de esto, en este estudio no se encontró asociación entre el estado de la restauración y el éxito del tratamiento (Valor p= 0,532) ya que de las 7 restauraciones defectuosas encontradas, sólo una presentó sintomatología, sin embargo, cabe destacar que un 76,2% de éxito corresponde a restauraciones en buen estado.

Además de las características favorables que ya se han mencionado, una de las principales ventajas de esta terapia es el menor riesgo de exposición pulpar durante el procedimiento de remoción de caries. Comparándola con la Eliminación completa del tejido cariado, el riesgo de exposición pulpar es de un 27,5% para dicha terapia, mientras que para la EPC el riesgo es significativamente menor con tan sólo 2% de riesgo (Franzon et al., 2014). Cuando esto sucede, el tratamiento por excelencia en dentición temporal es la pulpotomía terapéutica. Técnica más invasiva que tradicionalmente se realizaba con formocresol para fijar el muñón pulpar a nivel de la entrada del conducto con éxitos de 70- 74% después de 2-7 años en el tratamiento de lesiones de caries profundas (Farooq et al., 2000), siendo un porcentaje menor que el alcanzado con la técnica de EPC en este estudio (90,5%). Además debemos mencionar que el formocresol es un material que actualmente está en desuso por las propiedades citotóxicas y cancerígenas que se han encontrado asociadas a su uso (Milnes, 2008). Existen otros materiales alternativos al formocresol, con buenos porcentajes de éxito para la terapia de pulpotomía, como el MTA, que ha demostrado tener mejores resultados que el formocresol y el sulfato férrico, sin embargo su mayor desventaja es su alto costo y manipulación (Lin et al., 2014).

A lo anterior se suman otros múltiples beneficios en el contexto pediátrico. En la atención dental de pacientes infantiles cobra gran relevancia el tiempo de trabajo utilizado para realizar un procedimiento. Diferentes estudios coinciden en el menor tiempo operatorio que requiere la EPC frente a otras técnicas como son la eliminación total de caries con un promedio de 21.4 min de tiempo operatorio; pulpotomía en los casos de exposición pulpar con promedio de 44.9 min; frente a la EPC que tiene un promedio de 17.6 min de tiempo operatorio (Franzon et al., 2014). Dichos resultados lo hacen ideal en el tratamiento de niños, ya que reduce el tiempo en el sillón dental y por tanto la disconformidad del paciente. Adicionalmente, el ahorro de tiempo y costos de este tratamiento, por su menor complejidad y requerimiento de menor cantidad de materiales

respecto de los otros tratamientos, la convierten en una técnica efectiva que se puede hacer cumplir a nivel de atención primaria en los servicios de salud pública (Maltz and Alves, 2013b).

Asimismo, las ventajas con esta terapia van más allá de lo económico, también en los aspectos biológicos y psicológicos. La EPC además de ser conservadora de estructura dentaria permite mantener la vitalidad pulpar del diente tratado hasta el momento de su exfoliación otorgando un sinfín de beneficios en la salud oral del paciente pediátrico. Esto se comprobó en este estudio, donde 12 molares temporales fueron excluidos por llegar exfoliados al momento de la evaluación; por lo tanto la EPC fue capaz de mantener dichos dientes en boca hasta su recambio natural. Anterior a esta técnica, muchos de los dientes con lesiones de caries profundas eran tratados a través de terapias más complejas, como los tratamientos pulpares, que conllevan un costo económico mayor para el paciente. Por esta razón muchas veces se optaba por la exodoncia de la pieza dentaria, con los consecuentes problemas de oclusión, disminución de la eficiencia masticatoria y apiñamiento del arco dentario en el niño afectado. La opción para subsanar de cierta forma lo anterior, es la instalación de mantenedores de espacio, que también significa un costo adicional para el paciente. Todo lo anterior puede tener además implicancias psicológicas en el menor que se ve afectado no sólo en la funcionalidad sino muchas veces en el aspecto estético.

Por lo tanto, la EPC viene no sólo a remediar tales situaciones, sino que además se presenta como un enfoque más conservador en el manejo de lesiones de caries profundas, siendo menos invasivo no sólo en la remoción del tejido afectado sino en todos los aspectos que implica un tratamiento de mayor complejidad.

7. CONCLUSIONES  

El presente estudio sobre la prevalencia de éxito del tratamiento de Eliminación Parcial de Caries en molares temporales, establece las siguientes conclusiones:

1. La tasa de éxito global del tratamiento de EPC es de un 90,5%.

2. En la Evaluación Clínica, existe una alta tasa de éxito para el tratamiento de EPC con un 95,2%. Del total de la muestra 4,8% presentaron sintomatología dolorosa.

3. En la Evaluación Radiográfica, existe una alta tasa de éxito para el tratamiento de EPC con un 95,2%. Del total de la muestra 4,8% presentaron osteítis interradicular.

4. Se observa que no existe asociación significativa (Test exacto de Fisher: p=0,474) entre éxito de tratamiento y n° de caras involucradas en la restauración.

5. Se observa que no existe asociación significativa (Test exacto de Fisher: p=0,532) entre el éxito de tratamiento y el estado de la restauración.

6. Dado los resultados obtenidos el tratamiento de EPC es una buena alternativa no invasiva en el manejo de lesiones de caries profundas en molares temporales.

8. SUGERENCIAS

Este es un estudio retrospectivo, y como tal, presenta algunas limitaciones inherentes al diseño de estudio. Se escapa de lo recomendado en investigación por la falta de estandarización de los procedimientos; en este aspecto sería ideal para futuras investigaciones realizar procedimientos estandarizados con operadores exclusivos para el estudio.

Se sugiere confeccionar un protocolo para tratamiento de caries profundas en piezas temporales, ya que el que se usa, es el protocolo para tratamiento de caries profunda en piezas permanentes.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El manejo de lesiones de caries profundas ha sufrido un proceso evolutivo hacia métodos cada vez menos invasivos, por lo tanto más conservadores. En este contexto se ha comenzado a instalar dentro de las alternativas de tratamiento la Eliminación Parcial de Caries por sus múltiples ventajas, siendo la principal la disminución del riesgo de exposición pulpar y por tanto la mantención de la vitalidad del complejo pulpodentinario. OBJETIVO: Evaluar el éxito del tratamiento de Eliminación Parcial de Caries en molares temporales con caries profunda a los 12 meses.

MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal. La muestra estuvo conformada por 42 molares temporales, correspondiente a 29 pacientes del Centro de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca, con dientes diagnosticados con caries profundas y tratados con EPC. El protocolo de estudio, consentimiento y asentimiento informado que debieron firmar los participantes y sus tutores legales fueron aprobados previamente por el Comité de Bioética de la Universidad de Talca. Cada paciente fue citado para realizar el control de los 12 meses, donde se hizo una evaluación clínica y radiográfica del diente tratado. Los datos obtenidos de las evaluaciones indicaron finalmente el éxito o fracaso del tratamiento. Para los análisis estadísticos se utilizó Test Binomial Exacto para calcular proporciones a través del software RCOMANDER y Test Exacto de Fisher para ver asociación entre variables con el software SPSS.

RESULTADOS: Se obtuvo una alta tasa de éxito de tratamiento de EPC en molares temporales (90.5%). Mientras que no se encontró asociación significativa entre n° de caras involucradas en la restauración y éxito de tratamiento.

CONCLUSIONES: La EPC tiene un 90.5% de éxito. Confirmando que es una buena alternativa en el manejo de lesiones de caries profundas en molares temporales.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The management of deep caries lesions has undergone an evolutionary process towards increasingly less invasive methods thus more conservative. In this context it has begun installing in treatment alternatives Partial Removal of Caries by its many advantages, the main one being decreased risk of pulp exposure and hence maintaining the vitality of pulpodentinario complex.

OBJECTIVE: Assess the success of treatment Caries Removal Partial molars with deep caries at 12 months.

MATERIALS AND METHODS: A retrospective cross-sectional study was conducted. The sample consisted of 42 molars, corresponding to 29 patients Clinics Dental Center at the University of Talca, Toothy diagnosed with deep cavities and treated with EPC. The study protocol, informed consent and assent that had to sign the participants and their legal guardians were previously approved by the Bioethics Committee of the University of Talca. Each patient was referred for over 12 months, where he became a clinical and radiographic evaluation of the treated tooth. Data from assessments finally indicated the success or failure of treatment. Binomial Exact Test was used to calculate proportions for statistical analysis through software RCOMANDER and Fisher exact test for association between variables using SPSS software.

RESULTS: A high success rate in treatment EPC molars (90.5%) was obtained. While no significant association between n ° of faces involved in the restoration and treatment success was found.

CONCLUSIONS: The EPC has a 90.5% success rate. Confirming that is a good alternative in the management of deep caries lesions in primary molars.

                    11. ANEXOS      

ANEXO 1: PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE CARIES PROFUNDA

El tratamiento de Eliminación Parcial De Caries Profunda (EPCP) está indicado en lesiones de caries profunda de dientes vitales sin sintomatología o con diagnóstico de pulpitis reversible, donde la eliminación de grandes cantidades de tejido dentario implica un gran riesgo de exposición pulpar comprometiendo con esto la vitalidad de la pieza afectada. Además, debe estar indicada la posibilidad de restauración del diente afectado, mediante un plan de tratamiento aprobado. Debe ser realizado SIEMPRE bajo la supervisión de un docente de la Unidad de Cariología o de Endodoncia.

Secuencia clínica – EPCP

1. Determinar el diagnóstico clínico: (ver protocolo de Test de Sensibilidad) 2. Verificar que se cuente con las radiografías previamente diagnosticadas.

3. Chequear la oclusión para verificar la localización de los contactos en el tejido remanente.

4. Determinar la necesidad de anestesia.

5. Profilaxis con punta de goma y clorhexidina 2% en el diente afectado. 6. Aislamiento absoluto (más torundas por vestibular y lingual).

7. Apertura de la cavidad (exposición de la lesión) con fresa de redonda de diamante de alta velocidad (tamaño proporcional a la lesión).

8. Eliminación de toda la dentina reblandecida que no ofrezca resistencia al corte, con fresa redonda de carbide de baja velocidad (tamaño proporcional a la lesión). Según el caso y con asesoría del docente, las lesiones extensas pueden requerir el uso de cuchareta de caries. El uso de cucharetas debe ser siempre desde las paredes hacia el fondo.

9. Aplicación de solución de Rojo Ácido por 10 segundos, con algodón embebido. Sólo para las paredes de la cavidad y cuando no se esté seguro de haber eliminado todo el tejido infectado.

10. Eliminación completa del tejido infectado de las paredes de la cavidad y del límite amelo–dentinario.

11. Eliminación parcial de la dentina cariada: No se eliminará la dentina cariada cercana al techo cameral o la que quedase en la pared axial de la cavidad. Se removerá sólo la capa más superficial de la dentina infectada con fresa redonda de carbide de baja velocidad de tamaño proporcional a la cavidad.

12. Limpieza cavitaria: se debe frotar la cavidad con una motita de algodón pequeña embebida con clorhexidina al 2%.

13. Aplicación de Hidróxido de calcio fraguable: se aplica sólo en el punto más profundo de la cavidad, en una extensión no mayor a 1 mm. Evaluar la necesidad con el docente. 14. Protección pulpodentinaria. Cubrir la dentina con una base cavitaria, de preferencia

con vidrio ionómero modificado con resina (VIMR).

15. Restauración definitiva: utilizar un material que brinde un correcto sellado y protección del remanente biológico dentario (ver protocolo correspondiente al material elegido). 16. Controlar radiográficamente de forma inmediata.

17. Realizar control clínico a la semana: evaluar sintomatología clínica e integridad de la restauración.

18. Controlar clínicamente a los 3 meses: Igual que 17.

19. Controlar clínicamente, igual que 17. y radiográficamente a los 6 meses, al año y a los 2 años.

ANEXO 2: FICHA EVALUACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO ELIMINACIÓN

PARCIAL DE CARIES  

ANTECEDENTES

Nombre del paciente:_______________________________________________________ Teléfono:_________________________________________________________________ Dirección:________________________________________________________________ Rut:_____________________________________________________________________ Edad:____________________________________________________________________

SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS Pieza dentaria tratada: _____

Historia de dolor después de realizado el tratamiento de EPC: Si__ No__ Presencia de dolor: Si__ No__

Dolor provocado (Palpación): Si__ No__

Dolor Percusión: Si__ No__

Aumento de volumen: Si__ No__ Presencia de estoma __ Cambio de color del diente: Si__ No__

Restauración Coronaria: Buen estado _____ Deficiente ____ Desalojada____ Caras Involucradas: Una__ Dos__ Más___

Tipo de Restauracón (VI- Rc) : __________________________

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA TRATAMIENTO ELIMINACIÓN PARCIAL DE CARIES

Lesión apical o interradicular: Si__ No__ Reabsorción Patológica interna o externa Si__ No__