Analytic steps

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2. OBJETIVOS.

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es un proceso inflamatorio

de edema pulmonar de origen no-cardiogénico, reducida compliance e infiltrados

pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, que se caracteriza por hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia convencional, por lo que se precisa de soporte respiratorio con ventilación mecánica invasiva en la mayoría de los casos.

En las 2 últimas décadas, nuestras metas como intensivistas en el soporte respiratorio invasivo de los pacientes con SDRA ha cambiado drásticamente. En la actualidad contamos con una robusta evidencia obtenida en estudios controlados aleatorizados que demuestra que nuestras acciones tienen implicación en los resultados de los enfermos, incluida la mortalidad. El reconocimiento de que la ventilación mecánica puede contribuir a la morbi-mortalidad de nuestros enfermos es el avance más importante en el manejo del paciente con SDRA. Consiguientemente, evitar o al menos reducir al máximo los efectos deletéreos de la misma, es primordial a la hora de decidir qué estrategia ventilatoria aplicamos.

En la década de los noventa se comienza a ver un cambio gradual en la práctica clínica secundario a la concienciación de que la ventilación mecánica con volúmenes

corrientes altos tiene efectos perjudiciales para el enfermo. Es el ARDS Network (8),

publicado en el año 2000, el que marca un hito fundamental en el manejo del SDRA, puesto que demostró que el uso de volúmenes corrientes bajos aumentaba la supervivencia de manera significativa frente a la estrategia tradicional con volúmenes corrientes altos. Esto condujo a la aceptación general en la comunidad médica de la importancia clínica de la lesión inducida por el respirador.

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Recientemente se ha probado otras acciones que mejoran el pronóstico de los enfermos. El tratamiento no prolongado con relajantes neuromusculares y la posición en decúbito prono aumentan de manera significativa la supervivencia en pacientes con

SDRA que cumplen, según la definición de Berlín, los criterios de severidad (273; 276).

Uno de los mayores logros de la medicina intensiva actual es el descenso sustancial que ha experimentado la mortalidad de los pacientes con SDRA, situándose

en torno al 40% según los estudios recientes (75). Estas mejoras en el pronóstico, son

fundamentalmente secundarias a la disminución de la iatrogenia, puesto que a pesar de los esfuerzos experimentales aún no se ha encontrado un tratamiento farmacológico eficaz. La optimización en el diagnóstico y tratamiento del factor predisponente, la disminución de la lesión inducida por el respirador, la reducción de la dosis y duración de la sedación, la estrategia restrictiva en el manejo volumétrico y la mejoría en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones han jugado un papel esencial en la mejoría del pronóstico de los enfermos.

No hay que olvidar que los supervivientes a un SDRA representan un subgrupo importante de pacientes críticos complejos y con estancias normalmente prolongadas en UCI. Se comenzó valorando la recuperación de la funcionalidad pulmonar tras el episodio agudo. Las observaciones de que la lesión del sistema nervioso central, el desgaste y la debilidad muscular son comunes y el resultado consecuente tras un episodio de SDRA, cambiaron la perspectiva. Lo que comenzó como un estudio de inflamación pulmonar se ha extendido a la comprensión de la afectación sistémica del SDRA, con deterioro de sistemas tan importantes como el aparato locomotor o el sistema nervioso central y periférico durante la enfermedad crítica y que van a determinar la calidad de vida de los enfermos. Por tanto, los esfuerzos actuales se centran en caracterizar el impacto del SDRA en la función fisiológica pulmonar y en la calidad de vida.

127 La evaluación de la calidad de vida general y específicamente relacionada con la enfermedad después de un episodio de SDRA, ha evolucionado para incluir una evaluación detallada del estado funcional, la capacidad de ejercicio, la morbilidad neuropsicológica y el seguimiento presencial para catalogar y describir las consecuencias del episodio de SDRA y sus repercusiones a largo plazo para el paciente y su familia.

Existe evidencia que correlaciona determinados factores riesgo y acciones terapéuticas durante el ingreso en UCI con el desarrollo de secuelas a largo plazo. Algunos de ellos no son modificables, como la edad, la severidad del cuadro o la presencia de fracaso multiórganico. Otros, sin embargo, sí son modificables, como la inmovilización prolongada, la hipoxemia prolongada, la hipotensión, el mal control glucémico, altas dosis de sedantes, inadecuado soporte nutricional o estrategia liberal en el manejo de fluidos.

Dado que el porcentaje de pacientes que sobrevive a un episodio de SDRA es cada vez mayor, es necesario el conocimiento de las secuelas y los factores de riesgo implicados en su desarrollo, con especial atención en aquellos en los que nosotros como médicos podemos influir tanto positiva como negativamente.

La mayoría de los estudios prospectivos sobre la evaluación de las secuelas de los supervivientes a un SDRA, limitan el seguimiento a los 2 primeros años tras el episodio agudo y cuando el modo de programar el respirador no estaba orientado a hacer una estrategia ventilatoria que incluyera la protección pulmonar. Es prácticamente nula la evidencia que existe más allá de estos 2 primeros años, especialmente en los que se refiere a función pulmonar y calidad de vida relacionada con la salud.

En base a estos planteamientos, hemos concretado nuestra investigación en estudiar las secuelas a largo plazo de los pacientes supervivientes a un SDRA pasados

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los dos primeros años del episodio agudo y en la era de la ventilación mecánica con estrategia protectora. Los objetivos de nuestro estudio son los siguientes:

 Cuantificar el impacto en la calidad de vida relacionada con la salud, mediante:

o Cuestionario respiratorio de Saint George o Saint George’s Respiratory

Questionnaire (SGRQ), específicamente diseñado para pacientes con

enfermedad respiratoria crónica (381).

o La escala de disnea mMRC (382).

 Valorar la capacidad de esfuerzo mediante el test de la marcha de 6 minutos o

six-minute walk test (6MWT), que se realizó siguiendo las recomendaciones de

la American Thoracic Society o Sociedad Torácica Americana (ATS) (383).

 Valorar la función respiratoria, para lo que se realizó :

o Espirometría pulmonar forzada.

o Pletismografía.

o Determinación de la capacidad de difusión de monóxido de carbono por

respiración única.

 Estudiar la presencia de secuelas morfológicas mediante la realización de TAC

helicoidal torácico de alta resolución (TACAR).

 Identificar los posibles factores relacionados con la presencia de secuelas a largo

plazo, ya sean derivados de las características del SDRA o derivados de su tratamiento.

3.- PACIENTES,