La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de
magnitud variable, que se asocia a diferentes y diversas etiologías.(ver tabla1) Su curso clínico, caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica, comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico, hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirúrgico.
Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial, de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica, que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave.
Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido.
Asociaciones Etiológicas :
En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La pancreatitis aguda post-quirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática,
gástrica o post papilotomía endoscópica), ha disminuido su incidencia a menos
del 5%. La hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el metabolismo de los lípidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%), superando a las post- quirúrgicas. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal.
En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63
pancreatitis aguda graves hasta 1988, las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresión alcohólica-alimentaria
(33,3%); post- quirúrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras misceláneas (9,5%). Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda
urleana, más frecuente en los niños, causada por el virus de la parotiditis (y en
asociación a ella), la pancreatitis aguda post traumática, también más frecuente en
los niños, y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo.
Tabla 1
Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia
Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes
Litiasis biliar Post-quirúrgicas Cáncer pancreático Transgresión CPRE Cáncer periampular OH-alimentaria Trauma abdominal Fibrosis quística Hiperlipidemias Parotiditis Vasculitis
Idiopáticas Drogas Ulcera péptica Microlitiasis vesicular Azatioprina
Su curso clínico, caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica, comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico, hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda:
una forma edematosa o intersticial, de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica, que suele cursar con complicaciones y de evolución
en general más grave. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica, reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar.
En los pacientes portadores de colelitiasis, la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños, y/o coledocolitiasis, y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo.
La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstrucción transitoria, con aumento de la presión intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual
contaminación bacteriana por este mecanismo.
2. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol
La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición, que si bien el primer episodio puede ser de
gravedad, las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente.
Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica- alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave, sin recurrir posteriormente. Las teorías para explicar la pancreatitis aguda por alcohol son diversas.
Se han postulado:
(1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de
tapones proteicos.
(3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi.
En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda, ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de
alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial.
3. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático:
Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su
irrigación, en cirugías extrabiliares, pancreáticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático, en cirugías biliares o post-CPRE (1-3%
de las papilotomías por CPRE).
4. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia:
Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país, se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica, aún con valores basales normales.
Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son sólo un extremo de esta población susceptible.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.