CHAPTER 4: RESEARCH DESIGN
4.5 Methodology
4.5.3 Analytical Method: Longitudinal Analysis
Es una enfermedad crónica. El 15% de la población general presenta pirosis al menos una vez por semana. Sólo el 5% de los sintomáticos consultan al médico.
- Reflujo: paso espontáneo del contenido gástrico (ácido/pepsina) o intestinal (reflujo alcalino) al esófago, no asociado a eructos o vómitos.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): con- junto de síntomas y/o lesiones esofágicas condicionadas por el reflujo.
- Esofagitis por reflujo: daño mucoso esofágico a causa del reflujo (esofagitis péptica, esofagitis alcalina o biliar).
Etiopatogenia
Se produce cuando se altera el equilibrio entre los factores agresivos (reflujo) y los defensivos de la barrera fisiológica (anti- reflujo):
- Incompetencia del EEI: puede ser primaria o secundaria a embarazo, tabaco, anticolinérgicos, antagonistas alfa-adre- nérgicos, nitritos, Ca-antagonistas, serotonina, meperidina, morfina, dopamina, diacepam, barbitúricos, CCK, alcohol, chocolate, xantinas (teofilina, cafeína), grasas, menta, escle- rodermia.
- Alteraciones de los mecanismos defensivos: alteración de la posición intraabdominal del EEI (ej: hernia de hiato, sin embargo, muchos pacientes con hernia no tienen RGE), alte- ración en el ángulo esófagogástrico de His, que debe ser agudo (ej: horizontalización del estómago) y alteraciones del ligamento frenoesofágico o de los pilares diafragmáticos. - Baja amplitud de las ondas peristálticas del esófago. - Contenido gástrico predispuesto a refluir (postprandial, disminución vaciamiento gástrico, aumento presión intragás- trica, hipersecreción gástrica).
- Situaciones post quirúrgicas, con alteraciones de la motili- dad duodeno-gástrica, favorecen el reflujo alcalino.
Anatomía patológica
El RGE produce fundamentalmente tres tipos de lesiones desde el punto de vista anatomopatológico:
- Erosiones epiteliales.
- Hiperplasia de las células basales del epitelio, alargamiento de las papilas dérmicas, con infiltración de eosinófilos o neu- trófilos (esofagitis leve, sólo diagnosticada con biopsias). - Metaplasia de la mucosa, en la que se sustituye el epitelio escamoso normal del esófago por epitelio cilíndrico intestinal (MIR 08, 237), no gástrico (esófago de Barrett), pudiendo evolucionar a estenosis pépticas y/o a adenocarcinoma.
Clínica
- Pirosis ("ardor"): es el síntoma más común y con mayor valor predictivo para el diagnóstico. Es la sensación de ardor retroesternal que asciende desde epigastrio. Aumenta con el decúbito y al aumentar la presión intraabdominal. Se alivia
con antiácidos. Puede irradiarse a cuello y brazos, simulando una angina. La ausencia de este síntoma no descarta el reflu- jo (MIR 06, 19).
- Regurgitación: el segundo síntoma más importante. Es el ascenso de contenido gástrico o esofágico hacia la boca. Puede dar clínica de aspiración pulmonar o incluso de asma crónico.
- Disfagia: si es leve, sugiere trastornos motores secundarios al RGE; si es moderada sugiere ya la existencia de estenosis péptica; y si es grave y se acompaña de odinofagia, anemia o síndrome constitucional, sugerirá adenocarcinoma sobre esó- fago de Barrett.
- Dolor torácico: provocado por estenosis o por trastorno motor secundario al reflujo. La causa más frecuente de dolor torácico de origen esofágico es la esofagitis por reflujo. - Manifestaciones extraesofágicas del RGE: faringitis, laringitis posterior, tos crónica, broncospasmo, neumonía aspirativa, fibrosis pulmonar, asma producida por microaspi- raciones o por reflejo vagal desde el esófago al pulmón (MIR 98F, 3).
Complicaciones
- Hemorragia: es rara la hematemesis, lo más frecuente son las pérdidas crónicas, que provocan anemia ferropénica. - Estenosis (10%): afecta al 1/3 distal (la no asociada a Barrett se suele situar justo por encima de la unión esofago- gástrica) Ocurren por fibrosis de la submucosa, provocando disfagia en pacientes con historia previa de pirosis. Siempre se deben biopsiar para descartar malignidad. Tratamiento con dilatación esofágica por vía endoscópica (MIR).
- Úlcera esofágica: infrecuente. Ocurre en la unión cardias- esófago. Provoca odinofagia. Se deben biopsiar los bordes. - Esófago de Barrett (8-20%; 40% en pacientes con este- nosis péptica): asintomático en la cuarta parte de los pacien- tes. Es una metaplasia de la mucosa esofágica en la que se sustituye el epitelio escamoso normal del esófago por epite- lio cilíndrico que debe ser de tipo intestinal con células calici- formes. La longitud de la metaplasia puede ser >3 cm (E. Barrett largo) o <3 cms (E. Barrett corto). Cualquiera de los dos pueden malignizar (adenocarcinoma).
- El Barrett puede cursar con tres complicaciones:
• Úlcera de Barrett: más sangrante que la úlcera sobre mucosa normal.
• Estenosis de Barrett: afecta sobre todo al tercio medio, en la unión entre la mucosa normal y la metaplasia. • Adenocarcinoma (10% riesgo): disfagia más síndrome constitucional. Seguimiento (endoscopia + biopsias múlti-
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] ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESÓFAGO [ENFOQUE MIR
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es lo más pregunta- do de toda la patología esofágica (incluso más que los trastor- nos motores). Tienden a preguntar mucho sobre las complica- ciones, especialmente el esófago de Barrett.
TEMA 28
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS
DEL ESÓFAGO
Figura 1. Histología del esófago de Barrett, con transición de epitelio poliestra- tificado escamoso a epitelio cilíndrico.
ples), sobre todo de pacientes con Barrett largo (>3 cm) o con displasia:
- Si no displasia: endoscopia con biopsia cada 1-2 años. - Si displasia leve: tratar con IBP (inhibidores bomba de protones) durante 3 meses y repetir endoscopia con biop- sias. Si persiste: endoscopia con biopsias cada 6 meses. Valorar cirugía (técnica antirreflujo) que cura la displasia hasta en un 70% casos, y el Barrett en casos muy aislados. - Si displasia grave (confirmada por dos anatomopatólo- gos): esofaguectomía (dado que en el 50% de los casos ya tienen adenocarcinoma) (MIR 03, 3).
Diagnóstico
- Historia clínica: es lo más importante para el diagnóstico del RGE (pirosis con o sin regurgitación). Ya indica un trata- miento empírico con IBP.
- Rx con bario: poco sensible. Sirve para la hernia de hiato y la estenosis péptica.
- Endoscopia: es la exploración primordial para la esofagitis, pero poco sensible para el RGE.
Según Savary-Miller hay 4 grados de esofagitis endoscópica:
En la actualidad, la más utilizada es la clasificación de Los Angeles, una variante de la anterior.
La endoscopia también revela la existencia de hemorragia y úlceras, y permite la toma de biopsias. Indicada en todos los casos de clínica atípica (asma, dolor torácico, tos crónica, etc.), sugestiva de complicaciones (disfagia, odinofagia, etc.), así como refractariedad al tratamiento (MIR 99F, 2). - Ph-metría ambulatoria de 24 h: es el método más exacto para demostrar el RGE, aunque una pH-metría negativa no descarta ERGE. Indicaciones: evaluación pre y postoperatoria
de la cirugía antirreflujo, presencia de síntomas atípicos (asma, tos crónica, dolor torácico, laringitis posterior), pacien- tes con síntomas de reflujo sin respuesta a tratamiento médi- co (valorar eficacia del tratamiento) (MIR 98, 144).
Tratamiento
- Medidas generales: comidas frecuentes y poco abundan- tes, evitando el exceso de grasas, café, alcohol, chocolate, tabaco y fármacos que relajen el EEI. Evitar acostarse inme- diatamente tras las comidas y elevar la cabecera de la cama. - Fármacos: los más efectivos a corto y largo plazo son los IBP (omeprazol 20 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, pantoprazol 20 mg/d, rabeprazol 20 mg/d) (MIR 02, 2; MIR 00, 164). Si persisten los síntomas o ante esofagitis graves, se doblará la dosis. Mantener tratamiento de 2 a 12 meses (según grave- dad) para posteriormente iniciar retirada paulatina. Si reapa- rece la clínica: tratamiento de por vida.
• Anti-H2 (cimetidina 300 mg, ranitidina 300 mg, famoti- dina 40 mg, nizatidina 300 mg) y antiácidos: sólo si sínto- mas leves.
• Procinéticos o estimulantes de la motilidad: metoclo- pramida, cleboprida, domperidona, betanecol, cinitaprida y cisaprida; todos ellos aumentan el tono del EEI y aceleran el vaciamiento gástrico. Eficacia similar a los antiH2.
• Otros fármacos menos usados son los protectores de la mucosa gástrica, la carbenoxolona, el ácido algínico y el sucralfato (indicado para esofagitis alcalina).
Las técnicas de ablación endoscópica (fotocoagulación con láser, termo-ablación con argón, resección endoscópica), no son eficaces (MIR 03, 3).
El tratamiento médico no hace desaparecer el Barrett ni la dis- plasia existente, disminuyendo sólo ligeramente el riesgo de cáncer (MIR 05, 1).
- Cirugía antirreflujo.
Indicaciones: ERGE refractaria, esofagitis grado 2 o superior, estenosis que no se controla con dilataciones, hemorragia, enfer- medad severa en joven que requiere tratamiento de por vida, sín- tomas respiratorios, hernia hiatal paraesofágica (MIR 08, 1).
• Técnicas:
- Funduplicatura (la más utilizada): total (Nissen) o parcial (Toupet o posterior, Dor o anterior).
- Belsey-Mark IV (funduplicatura transtorácica parcial anterior). - Gastroplastia de Collis (transtorácica), en casos de acor- tamiento esofágico.
- Gastropexia posterior de Hill.
- Esofaguectomía (estenosis rebeldes, hemorragia incon- trolable, displasia grave, adenocarcinoma) (MIR).
En esofagitis por reflujo biliopancreático se tratará median- te una reconstrucción en Y de Roux.
La cirugía evita la aparición de displasia y la progresión de la ya existente, disminuyendo ligeramente el riesgo de cáncer. En muy pocos casos regresa el Barret.
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] ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESÓFAGO [Tabla 1. Clasificación endoscópica de Savary-Miller, de la esofagitis por reflujo.
Grado 0
GRADO
Sin lesiones
HISTOLOGÍA
Grado 1 Eritema/erosiones aisladas Grado 2 Erosiones confluentes (no toda la circunferencia) Grado 3 Erosiones circunferenciales Grado 4 Complicaciones (úlcera, estenosis, Barrett)
Figura 2. Endoscopia del esófago de Barrett.
Figura 3. Histología del esófago de Barrett, con epitelio cilíndrico y células caliciformes.