La Red Neonatal de Australia y Nueva Zelandia reporta que los prematuros con RCIU por debajo del percentilo 3 tienen un riesgo 4 veces mayor de ROP grave que aquellos entre los percentilos 25 y 75.24
En otro estudio diseñado para evaluar las características de crecimiento perinatales y riesgo asociado de padecer retinopatía grave se reporta que el RCIU con peso < percentil 10 para una determinada EG y el peso < percentil 25 para una determinada EG, son factores de riesgo para la ROP grave (riesgo relativo: 3,7 y 4,5, respectivamente).25
De acuerdo a la información provista por el Programa Nacional de ROP, a partir de los datos aportados en 2012 por 69 Servicios de Neonatología ubicados en todas las provincias argentinas, se trataron por ROP severa 223 RN Prematuros, de los cuales 46 (21%) presentaron RCIU(relación de PN y EG por debajo del percentilo 10). Este valor duplica lo esperado para ese percentilo de PN para su EG (10%), tomando como base de comparación las tablas del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP).26En losRN que desarrollaron ROP grave, el RCIU fue significativamente más frecuente en los prematuros más grandes con PN ≥ 1500g y/0 EG > de 32 s (Casos Inusuales), pues de 39 de estos casos, 18 estaban por debajo del percentilo 10 (46,1%) que en los prematuros más pequeños con PN < a 1500 g y/o ≤ a 32 s de EG que fueron en total 184 y 28 (15,2%) tuvieron RCIU
.
En un artículo recientemente publicado, cuyo objetivo fue identificar predictores de la vascularización retiniana anormal en los recién nacidos prematuros moderados o tardíos, la regresión logística mostró que el peso al nacer fue el predictor más fuerte de la vascularización retiniana anormal ( p < 0,0001, OR 0,040 , IC 95% 0,007-0,216 ).27SINTESIS DELA EVIDENCIA LOCAL A PARTIR DEL REGISTRO DEL PROGRAMA ROP ARGENTINA
De acuerdo a los resultados de la vigilancia del Programa de Prevención de la ROP del Ministerio de Salud de la Nación de Argentina, la cantidad de niños y niñas que desarrollaron ROP grave y que quedarían excluidos de la pesquisa de aplicarse el criterio empleado en la Guía del Reino Unido sería cercana al 30% (Grafico 1), por lo que dichos criterios deben ampliarse en nuestro país a niños y niñas de mayor peso y edad gestacional.
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Grafico 1.Número de niños tratados por ROP grave según PN y EG al nacer (223 casos). Argentina 2012*
NOTA: Los datos corresponden a 69 servicios, sumando en total 194.973 nacimientos. En líneas azules límite propuesto por la Guía del Reino Unido (por encima de la línea horizontal y a la derecha de la línea vertical, niños que quedarían excluidos de la pesquisa de aplicarse su recomendación).
Fuente:Programa de Prevención de la ROP del Ministerio de Salud de la Nación de Argentina FORMULACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN
1. Rendimiento de diferentes estrategias selectivas (según su peso, EG y
patología) de pesquisa para la detección de ROP
La GPC del Reino Unido reúne evidencia de moderada calidad en la que muestra que el empleo de criterios de pesquisa de peso (menor a 1251 gramos) y edad gestacional (menor a 31 semanas) permiten identificar prácticamente todos los casos de ROP que se registran en ese país.
Sin embargo, la evidencia aportada por el programa ROP de Argentina muestra que el empleo de estos criterios en el país no permitiría detectar un número muy importante de casos, dada la alta incidencia de casos inusuales. Si se adoptara la recomendación propuesta por el Colegio Real, un 30 % de niños con casos de ROP grave que requieren tratamiento no serían diagnosticados ni tratados porque quedarían por fuera del criterio de pesquisa.
2. Balance de beneficios y riesgos
De acuerdo a la epidemiologia de la ROP en la Argentina, el empleo de los criterios propuestos por la Guía del Colegio Real supone un riesgo muy alto por falta de identificación de casos de ROP severa que requieren tratamiento.
3. Valores y preferencias de los pacientes
El ETI considera que esta recomendación es acorde a los valores y preferencias de los pacientes.
4. Aplicabilidad en función de las características del sistema de salud
En nuestro sistema de salud no se aplican todas las medidas de prevención de ROP que sí se cumplen en los países de altos ingresos, en especial por deficiencia en la disponibilidad de recurso humano de enfermería.
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Esta situación hace que se presenten casos de ROP en niños inusuales, lo que obliga a los oftalmólogos a pesquisar un número importante de niños en riesgo (Gráfico 2).
Es necesario, entonces, que todos los servicios de neonatología de alta complejidad que asisten prematuros cuenten con oftalmólogos propios de la institución que asistan regularmente para realizar la pesquisa adecuada en todo RN con riesgo de desarrollar ROP.
El ETI considera que no hay barreras económicas que afecten la adopción de la recomendación aún cuando se considere el criterio ampliado propuesto.
Grafico 2.Número de RN de riesgo, pesquisados, diagnosticados y tratados por ROP, según peso al
nacer. Argentina 2012*
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NOTA: Los datos corresponden a 69 servicios, sumando en total 194.973 nacimientos.
Fuente:Programa de Prevención de la ROP del Ministerio de Salud de la Nación de Argentina
2.1.a.1.
Recomendación modificada a partir de la evidencia local
Se recomienda realizar pesquisa para detección de ROP en todo recién nacido con peso al nacer de < 1500 g y/o de 32 semanas o menos de EG y todo niño de entre 33 y 36 semanas de EG, con cualquier peso, que presente al menos una de las situaciones identificadas como factores de riesgo de ROP .
Comentario: los factores de riesgo más importantes son oxigenoterapia, retardo de crecimiento intra o extrauterino, transfusiones, sepsis, administración temprana de Eritropoyetina
Recomendación clave
2.1.a.2.
Punto de Buena Práctica clínica
PBP
Se sugiere extremar las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento de ROP en RN Prematuros con RCIU y que nacen con un peso ≥ 1500g y/0 EG > de 32 s.
Comentario: Esto se debe al mayor riesgo que presentan estos niños para dicha patología.
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