El análisis de la conducta suicida es complejo, puesto que es el resultado de factores psicológicos, sociales, culturales y biológicos143, por tanto el acercamiento debe ser lo más exhaustivo posible. La autopsia psicológica (AP), término acuñado por Schneidman en la década de los 60, es un método que se ha usado desde hace casi un siglo144. En la actualidad es considerado internacionalmente como el mejor método de estudio del suicidio consumado144-146.
3.1.7.1 Validez del diagnóstico obtenido
El estudio postmortem del cerebro se ha convertido en una herramienta fundamental para poder avanzando en el conocimiento de la enfermedad mental en general y del suicidio en particular147. Actualmente la mayoría de los estudios mediante autopsia psicológicase basan en entrevistas diagnósticas estructuradas basadas en las clasificaciones internacionales146. Es prácticamente imposible la realización de estudios de cohortes para el estudio del suicidio dado su baja incidencia (5-10/100.000 habitantes en España148 ) sin introducir sesgos de selección, ya que se estudiaría población con patología psiquiátrica. Los estudios indican que un amplio porcentaje de personas que se suicidan, a pesar de presentar patología psiquiátrica, no estaban en tratamiento o seguimiento y en muchos casos era el primer episodio. Otra cuestión sería la validez de una evaluación que no sea cercana a la muerte, ya que, como sabemos, variaciones en la clínica pueden ser críticas en la aparición de ideación suicida y los trastornos psiquiátricos no tienen un curso estable y predecible149, 150.
Por tanto, el estudio retrospectivo de casos y controles parece el método más indicado para evitar sesgos de inclusión y de evaluación extemporánea y así poder extrapolar los datos a la población general147, 151, 152. El problema fundamental de este método sería el sesgo del recuerdo, ya que el probando no puede informar, por tanto hace falta la realización de un diagnóstico a través de otras vías en lugar de la ideal, el sujeto, que de forma insalvable, no va a estar presente en ningún estudio de suicidio. La realización de diagnósticos psiquiátricos sin el paciente es algo común en la Psiquiatría Infanto- juvenil153-158. Se podría pensar que el estudio de intentos de suicidio, ya que es un factor de riesgo conocido para el suicidio consumado, salvaría el obstáculo de la imposibilidad de entrevistar al sujeto, pero las diferencias sociodemográficas, de prevalencia y clínicas entre los intentos de suicidio y los suicidios consumados son tan evidentes que hace que los datos no sean superponibles99- 101. Por tanto, el poder disponer de un método fiable que permita poder realizar diagnósticos retrospectivos en los suicidios es fundamental. Los primeros estudios de suicidio consumado que usaron la autopsia psicológica como método
diagnóstico no comprobaron la validez del método159, 160. Estos primeros trabajos realizaban el diagnóstico del suicida a través del historial médico, entrevistas con familiares y por correspondencia con la familia y/o médicos. Posteriormente Barraclough et al161 prestó más atención a la metodología en sí, ya que tres psiquiatras realizaban un diagnóstico independiente tras la recogida de datos a través de familiares y/o historial médico. La concordancia de los diagnósticos resultó alta. Además, en un 11% de las entrevistas, se realizó la entrevista con dos evaluadores de forma presencial, los resultados obtenido en estos casos fue de acuerdo total o con un desacuerdo en un 98%. Otra forma de obtener un diagnóstico más fiable son las reuniones de consenso, donde se expone el caso y se consensúa el diagnóstico que plantee conflictos, como hicieron Chynoweth et al162 y en la actualidad realizan los grupos de Nueva York liderado por Mann y de Montreal por Turecki. Otro tipo de prueba que se ha realizado para comprobar la validez del método se basa en la agregación familiar que presenta la patología psiquiátrica. Brent et al145 obtuvieron diagnósticos de jóvenes que se habían suicidado y, posteriormente, entrevistaron a los familiares de forma ciega al diagnóstico del chico. Los resultados indicaban una asociación entre los jóvenes y los familiares. Existen muy pocos trabajos que hayan comparado el diagnóstico obtenido mediante entrevista y otras vías tras la aparición de clasificaciones internacionales basadas en criterios diagnósticos modernos, como la DSM-III o DSM-IV. Dada la escasez, explicaremos los datos obtenidos en cada uno de ellos según el método empleado para comprobar la validez del método de autopsia psicológica.
3.1.7.1.1 Comparación entre diagnóstico antemortem y postmortem
Kelly y Mann151 entrevistaron a los familiares de 75 fallecidos de forma inesperada (accidental, suicidio, homicidio o natural). El diagnóstico se obtuvo mediante entrevista estructurada basada en el DSM-III-R (SCID-P y SCID-II) y previamente a la obtención del historial clínico psiquiátrico, que fue posible en 32 de los 75 casos. Los resultados indicaron una alta concordancia en los diagnósticos del eje I, con un 91% (kappa=0.84; p<0.001) mientras que en el eje II fue del 81%
(kappa=0.65; p<0.001). Los resultados de subtipos tenían una concordancia menor. En Psiquiatría, coeficientes kappa superiores a 0.7 se consideran de alta fiabilidad, mientras que resultados menores de 0.5 son considerados bajos. Estos resultados eran comparables a los coeficientes kappa obtenidos en estudios con la misma entrevista estructurada en sujetos vivos, en que la concordancia en eje I es mayor que en el eje II163 y el coeficiente kappa en eje II está entre 0.71- 0.74164, 165. Los autores concluyen con que menor fiabilidad de la recogida de datos a través del historial médico, ya que presenta vacíos en la recogida de antecedentes de conducta suicida y que el tiempo de la última visita, en algunos casos fue de más de 25 años. Deep-Soboslay et al147 analizaron a 37 casos de muertes, mediante entrevista estructurada basada en DSM-IV (SCID- CV) y ciegos a diagnósticos presentes en el historial médico. La concordancia de los diagnósticos obtenidos fue de 0.67 (p<0.001), esta concordancia fue mayor en esquizofrenia, con una kappa de 0.94 (p<0.001), mientras que para el trastorno bipolar fue de 0.58 (p<0.01). En la depresión, se generó una kappa de 0.63 (p<0.001). El 92% de los sujetos, en que el diagnóstico obtenido era distinto según el método empleado, presentaban comorbilidad con sustancias, de forma que el consumo de tóxicos no venía plasmado en el historial médico. No obstante, los investigadores señalaron las dificultades que los familiares tenían para describir la sintomatología maníaca. Otra variable que se estudió fue la influencia del tiempo transcurrido entre la muerte y la entrevista, obteniéndose que éste no parece influir en la concordancia. El trabajo concluye de lo oportuno de complementar las entrevistas con los familiares con el historial médico.
3.1.7.1.2 Comparación entre diagnóstico obtenido en primera y en tercera persona
Otro acercamiento para valorar la fiabilidad del diagnóstico obtenido en una entrevista a familiares es la que realizaron Conner et al152. Se entrevistaron a 80 sujetos mayores de 50 años con un intento de suicidio reciente y se entrevistaron a 80 familiares o amigos algunos días después. La kappas obtenidas en este estudio fueron de 0.65 para el abuso de alcohol,
1.00 para la dependencia de sustancias, 0.45 para los trastornos de ansiedad, 0.61 para el trastorno depresivo mayor, 0.64 para el trastorno bipolar, 0.41 para los trastornos afectivos de origen orgánico y de 0.57 para las psicosis no afectivas. El porcentaje de concordancia fue alto en general. 3.1.7.1.3 Validez de los informadores
Otro tipo de estudio sobre la validez del método de autopsia psicológica fue el realizado por Velting et al166, que comparó el diagnóstico obtenido de un joven menor de 20 años con intento/s de suicidio a través de informadores jóvenes y padres, comparando los resultados obtenidos. Las kappas resultantes fueron más bajas que en los estudios anteriores, así para los trastornos disruptivos, fue de 0.44, mientras que para los trastornos afectivos fue de 0.35, 0.12 para los trastornos de ansiedad y 0.51 para el abuso de sustancias.
3.1.7.2 Respuesta familiar e información obtenida
La cuestión de la elección del informador es importante. La mayoría de estudios entrevistan al cónyuge o a los familiares más cercanos, en otras ocasiones, se utiliza información procedente de amigos cercanos, médicos de cabecera o psiquiatras144. En jóvenes la información recibida por amigos cercanos y profesores es de gran importancia145. Es común la elevada respuesta a la investigación que ofrecen los familiares de la victima de suicidio, que suele ser superior al 80%167, llegando, en muchos estudios, a ser del 100%161. Parece que este alto porcentaje de respuesta está relacionado con la forma de acercamiento, así cuando el contacto es por carta, la respuesta es mucho menor que si el contacto es vía telefónica. A pesar de no ser uniforme el periodo de tiempo tras el cual se debe contactar con la familia, los investigadores europeos y americanos recomiendan un periodo superior a los 2-3 meses e inferior a los 6-12 meses, con objeto de permitir el duelo y que la información no se vea afectada144. Por último, con respecto a la metodología, debemos referir la posible acción terapéutica que ejerce la autopsia psicológica sobre la familia del difunto144 ya que la mayoría de las familias ha valorado positivamente la entrevista144.