GUÍA CLÍNICA DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CONCEPTO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
La neumonía es una inflamación de parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando la neumonía afecta a la población general se considera que ha sido adquirida en la comunidad, para diferenciarla de las que sufren los pacientes ingresados en un hospital, que son debidas a microorganismos diferentes y que, en general, tienen un peor pronóstico. A efectos prácticos, se considerará que una neumonía ha sido adquirida en la comunidad si el paciente no ha estado ingresado en ningún centro hospitalario en las últimas cuatro semanas.31
EPIDEMIOLOGIA
Resulta difícil establecer la incidencia real de la NAC, porque muchos casos son diagnosticados y tratados en el ámbito ambulatorio o en servicios de urgencias. Ello puede suponer un sesgo importante, ya que estas neumonías pueden representar entre un 60 y 80% del total de NAC. No obstante, se estima que la incidencia de NAC oscila entre 5 y 10 casos por cada 1.000 habitantes y año. Se ha referido una mortalidad cercana al 5% en series que incluyen enfermos ambulatorios y hospitalizados, y de aproximadamente un 40% cuando se consideran los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos.31
ETIOLOGIA DE LA NAC
Actualmente se considera que los tres factores que determinan en mayor medida la etiología de la NAC son la edad, la presencia de comorbilidad y la gravedad.
Edad
Se ha señalado que la edad podría influir en la etiología de la NAC de modo que los pacientes más jóvenes presentan una mayor prevalencia de infección por Mycoplasma
pneumoniae y los mayores de a 65 años un aumento de etiologías por S. pneumoniae
resistente a la penicilina. 31 Comorbilidad
El segundo factor que parece influir más en la etiología de la NAC es la presencia o ausencia de comorbilidad. La patología más frecuentemente asociada a la NAC es la EPOC. 31
76 Los pacientes con EPOC presentan una mayor prevalencia de infecciones por H.
influenza bacilos gram-negativos entéricos. Del mismo modo, los enfermos con
bronquiectasias tienen una mayor prevalencia de infecciones por P. aeruginosa. También condiciona la etiología de NAC la presencia de otras patologías como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas, neoplasias y enfermedades autoinmunes. La presencia de dos o más comorbilidades determina un mayor riesgo de presentar un neumococo resistente a la penicilina o riesgo de infección por Enterobacterias. 31 Gravedad
La gravedad de la NAC está relacionada con la etiología y determina su hospitalización y / o ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la pauta de tratamiento.31
Otros factores
La administración de un antibiótico β-lactámico en los últimos 3 meses supone un mayor riesgo de sufrir una infección por un neumococo resistente y los tratamientos con antibióticos de amplio espectro durante más de 7 días en el mes previo, un mayor riesgo de infección por bacilos Gram negativos y por P. aeruginosa. Los tratamientos previos con corticoides (Prednisona) a dosis de más de 10 mg al día también suponen un mayor riesgo de infección por L. pneumophila, P. aeruginosa y Aspergillus spp. La convivencia con niños que acuden diariamente a una guardería también implica un mayor riesgo de neumococo resistente, el residir en un centro geriátrico un mayor riesgo de infección por bacilos Gram-negativos, y la malnutrición un mayor riesgo de infección por P. aeruginosa.32
Hay que destacar que en la mayoría de estudios sobre la etiología de las NAC sólo se llega a establecer una etiología específica que no suele superar el 50% de los casos.32 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUMONÍA
El diagnóstico de neumonía debe basarse en la existencia de:
a. Clínica de infección aguda (menos de 10 días de evolución).
Los síntomas pueden ser respiratorios como tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis, o sistémicos como fiebre, escalofríos, astenia, anorexia, cefalea o mialgias. En la exploración física, los signos más frecuentes son taquipnea, taquicardia, hipertermia y signos de consolidación pulmonar. Los datos analíticos
77 sugestivos de infección son la leucocitosis, leucopenia, y elevación de la proteína C reactiva en plasma.
b. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.
La aparición de la imagen radiológica puede retrasarse hasta 24-48 horas después de la aparición de las manifestaciones clínicas. En casos excepcionales pueden detectarse infiltrados alveolares en la TAC torácica en pacientes con radiografía de tórax normal.33
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA NEUMONÍA
El diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad debe realizarse con todas las enfermedades capaces de producir fiebre e infiltrados pulmonares. 32 En
concreto, la NAC debería diferenciarse de las siguientes enfermedades:
Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar
Hemorragia alveolar
Atelectasia pulmonar
Neoplasia pulmonar
Edema agudo de pulmón
Alveolitis alérgica extrínseca
Eosinofilia pulmonar
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Pruebas radiológicas
Como un elevado número de pacientes presenta datos clínicos poco sugestivos de neumonía, es absolutamente necesario practicar una radiografía de tórax para efectuar el diagnóstico de NAC. En algunos casos, puede hallarse una radiografía tórax normal en una primera exploración y aparecer el infiltrado a los 2 o 3 días. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista derrame pleural. En caso de duda se recomienda una proyección en decúbito lateral. 32
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Pruebas de laboratorio
Las pruebas básicas que deberían realizarse en un paciente con NAC deben incluir un hemograma completo y un análisis bioquímico básico. El análisis bioquímico básico debe incluir: glucemia, función renal e ionograma y proteína C reactiva. La proteína C reactiva es un parámetro inespecífico de la inflamación, útil para el pronóstico evolutivo de la NAC.
En caso de sospecha de insuficiencia respiratoria debe practicarse una gasometría basal o medir la saturación de oxígeno. 32
Pruebas microbiológicas
Como norma general es importante obtener las muestras antes de la administración de antibióticos sin que ello implique un retraso en el inicio del tratamiento.
Técnicas no invasivas.
a) El examen del esputo es la técnica más utilizada.
La tinción de Gram y el cultivo del esputo resultan útil en el diagnóstico del 30% de los casos.Cuando exista sospecha de tuberculosis se solicitará tinción de Ziehl y cultivo de Lowenstein
b) Se solicitarán hemocultivos en todos los pacientes.
c) Las técnicas serológicas, no son útiles para el diagnóstico etiológico en la fase
aguda del proceso, aunque sí pueden proporcionar información de forma retrospectiva, de gran interés epidemiológico. Es necesaria la obtención de 2 muestras de suero, el primero en la fase aguda de la enfermedad y el segundo de 3 a 4 semanas después, durante la fase de convalecencia (en el caso de C. pneumoniae y L. pneumophila la seroconversión puede aparecer después de las 4 semanas, necesitando otra determinación a las 6-8 sem). La detección de niveles elevados de anticuerpos Ig M frente a C. pneumoniae, C. burnetti y M.pneumoniae pueden ser útiles en la práctica clínica; sin embargo hay que tener en cuenta que en las reinfecciones por estos microorganismos las IgM pueden ser negativas. En el caso de las IgG se tendrá que demostrar un incremento de cuatro veces de los títulos iniciales de anticuerpos. La determinación de los Ag en orina de L. pneumophila o S. pneumoniae puede proporcionar el diagnóstico en poco tiempo, por lo que se recomienda obtener una muestra para estas determinaciones. 32
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Técnicas invasivas
Se recomienda la obtención de líquido pleural cuando en decúbito lateral hay un grosor >1cm, para estudios bioquímicos y microbiológicos (Gram y cultivo, glucosa, PH, proteínas, células, LDH y ADA opcional).33
Actualmente, las pruebas diagnósticas invasivas son básicamente dos, la punción transtorácica aspirativa y los cultivos cuantitativos de muestras respiratorias obtenidas a través de fibrobroncoscopio mediante catéter telescopado y/o lavado broncoalveolar (BAL). 33
Estas pruebas deberían practicarse únicamente a los pacientes graves y que, por lo tanto deberían ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos, y en los casos que no responden al tratamiento empírico inicial. Si el paciente está intubado, se aconseja practicar un cultivo cuantitativo de secreciones obtenidas por aspirado traqueobronquial (TBAS), BAL o cepillado bronquial con catéter protegido (PSB). 33 VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI
Criterios de ingreso hospitalario
Se clasificarán en:
a) Neumonía no grave: cuando no exista ningún criterio de gravedad
b) Neumonía grave: cuando se hallen uno o varios signos clínicos o analíticos que se
asocien con la mortalidad por NAC.
A Todo paciente con impresión diagnostica de neumonía se le debe aplicar el score de validación del diagnóstico de neumonía y el CURB 65.34
Signos de neumonía:
1. Temperatura > 38.3 < 36.5.
2. Crépitos o signos de consolidación.
3. Leucocitosis con desviación a la izquierda > de 12000 o < 5000, bandas mayor de 10%.
Síntomas de neumonía:
1. Presencia de tos.
80 3. Taquipnea: FR > 30 respiraciones pm.
4. Dolor pleurítico.
Tres de estos síntomas o signos más una radiografía de tórax sugestiva de Neumonía hacen el diagnóstico. 34
SCORE CURB 65:
Confusion (Confusión)
Urea nitrogen (Urea nitrogenada)
Respiratory rate (Frecuencia respiratoria)
Blood pressure (Presión arterial)
65 years of age and older (65 años de edad o más). Cada ítem y el manejo según el resultado del score son: 1: Ambulatorio.
2 o 3: Hospitalización
4 o 5: Hospitalización en UCI.
Verificar en todos los pacientes, el riesgo de neumonía por microorganismos multiresistentes.
Los factores de riesgo a considerar son:
1. Hospitalización previa en los últimos 90 días. 2. Presencia de comorbilidades.
3. Pacientes que residen en hogares geriátricos
4. Tiempo de inicio de la Neumonía nosocomial: recuerde que las neumonías de inicio tardío (mayor a una semana de hospitalización).35
También se debe aplicar los criterios de Fine (PSI) que clasifica a los pacientes en cinco categorías según la mortalidad. Los pacientes clasificados en las categorías I y II tienen una mortalidad baja, por lo que podrían ser tratados con bastante seguridad de forma ambulatoria mientras que la categoría III deberían ser tributarios de una hospitalización corta. Los clasificados en las categorías IV y V requieren ingreso hospitalario.35
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Figura 5. Escala Pronostica PSI (“Pneumonia Severity Índex).
Fuente: AMERICAN THORACIC SOCIETY. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. 2001
82 Según la puntuación final, el paciente se asignará a uno de los cinco grupos de Fine (PSI), lo que comporta una determinada mortalidad y en función de ella, se recomienda el lugar más idóneo de tratamiento (domicilio, sala de observación de urgencias u hospitalización). Así, en general, los pacientes incluidos en las categorías I y II pueden ser tratados en su domicilio, los pacientes de la clase III deberían permanecer en observación durante un periodo mínimo de 24 horas y los pacientes de las clases IV y V deberían quedar ingresados (sala de hospitalización o Unidad de cuidados intensivos). 35
Figura 6. Clasificación de grupos de riesgo, mortalidad validada y destino según puntuación
Fuente: AMERICAN THORACIC SOCIETY. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. 2001
Criterios de ingreso en una UCI
El ingreso precoz en la UCI es importante para mejorar el pronóstico de los pacientes y optimizar los recursos de cuidados intensivos. Un ingreso tardío por falta de identificación precoz de un enfermo grave puede ensombrecer el pronóstico mientras que un ingreso no adecuado está consumiendo recursos que podrían ser utilizados por otro paciente.
De todas las clasificaciones para el ingreso en UCI, la mejor validada y con mejor relación sensibilidad/especificidad es la elaborada por nuestro grupo (Ewig et al) y que se detalla en la siguiente. 35
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CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PARA PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Indicación de ingreso en una UCI si el paciente cumple un criterio mayor o dos menores
Figura 7. Criterios de ingreso a UCI
Fuente: AMERICAN THORACIC SOCIETY. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. 2001
PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DEL PACIENTE CON NAC
El tratamiento antibiótico empírico inicial debe elegirse de acuerdo con los microorganismos más probables y su potencial sensibilidad a los antibióticos en nuestro medio.
Si se dispone del resultado de la tinción de Gram del esputo o de una prueba para detección de antígeno de neumococo o Legionella en orina, el tratamiento puede ajustarse a la sensibilidad previsible del microorganismo identificado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el hallazgo de un posible agente etiológico no descarta la participación de otros microorganismos.
Cerca del 10 % de los pacientes con NAC incluidos en series recientes sufría una infección mixta, con participación de neumococo y otro microorganismo, especialmente C. pneumoniae.
La potencial gravedad de la infección mixta parcialmente tratada, hace aconsejable considerar esta posibilidad en el grupo de pacientes que cumple criterios de hospitalización y, muy especialmente, en los casos de NAC grave tributarios de ingreso en UCI. Varios estudios recientes indican que el tratamiento con la asociación de un betalactámico y un macrólido reduce la mortalidad a los 30 días del episodio agudo en mayor grado que la monoterapia con el betalactámico. La eficacia de la monoterapia con una fluorquinolona activa frente a neumococo es, cuanto menos, superponible a
84 la obtenida con la asociación del betalactámico y el macrólido, con la ventaja del empleo de una sola dosis diaria y la posibilidad de realizar un tratamiento secuencial iv - oral. 36
PACIENTES QUE NO REQUIEREN INGRESO HOSPITALARIO
Los pacientes pueden recibir tratamiento por vía oral en régimen domiciliario con telitromicina o moxifloxacino, durante 7 días. Telitromicina es activa frente a las cepas de neumococo que han desarrollado resistencia a los macrólidos y mantiene el espectro y actividad de éstos frente a microorganismos causales de neumonía atípica. En pacientes menores de 65 años y sin comorbilidad es el antibiótico de elección. En cualquier caso, en la situación actual no es aconsejable el empleo de un macrólido en pautas de monoterapia, salvo en pacientes con neumonía leve.
Otra situación, en la que eventualmente podría considerarse el tratamiento con un macrólido. 36
Pacientes que requieren ingreso hospitalario
En pacientes con posibilidad de alta después de un periodo breve de vigilancia en el Servicio de Urgencias, pueden tratarse con las mismas pautas recomendadas en el apartado anterior, es decir con telitromicina o con moxifloxacino administrados por vía oral, o bien puede optarse por una terapia secuencial con levofloxacino inicialmente por vía iv seguido de tratamiento oral tras la primera dosis iv o después de la defervescencia, hasta completar 7-10 días. Como alternativa a estas pautas puede emplearse un beta-lactámico (ceftriaxona iv o amoxicilina–clavulánico iv u oral), preferentemente asociado a un macrólido (azitromicina o claritromicina) por vía oral. En función de la gravedad del cuadro y de la evolución inicial, el tratamiento puede seguirse por vía oral con la asociación de amoxicilina-clavulánico y azitromicina o claritromicina. 36
En pacientes con indicación de hospitalización difieren en función de si el paciente cumple o no criterios de ingreso en una UCI. Los casos menos graves que no requieren ingreso en la UCI (indicación de ingreso en una unidad de hospitalización convencional) pueden tratarse con: levofloxacino por vía parenteral seguido de tratamiento oral o un beta-lactámico (ceftriaxona o amoxicilina – clavulánico) por vía parenteral, asociado a un macrólido (azitromicina o claritromicina) oral o iv. A partir de
85 la defervescencia, ambas pautas pueden pasarse a vía oral. En caso de haber comenzado con ceftriaxona, puede seguirse con amoxicilina-clavulánico hasta completar 10 días. 36
La amoxicilina-clavulánico puede emplearse para el tratamiento de la neumonía del paciente mayor de 65 años sin comorbilidad o de la neumonía del paciente con bronquitis crónica (riesgo de infección por H. influenzae), y es una de las pautas de elección si se considera probable la participación de microorganismos anaerobios. Sin embargo, su espectro y actividad frente a enterobacterias son inferiores a los de una cefalosporina de tercera generación, por lo que éstas se consideran de elección en cualquier otra situación. 36
Los pacientes que ingresan en la UCI pueden tratarse con la asociación de cefepima y levofloxacino iv, durante un mínimo de 10 días. Como alternativa, levofloxacino puede sustituirse por un macrólido (azitromicina o claritromicina) iv. Si bien la neumonía producida por enterobacterias es poco frecuente (inferior al 5% de casos en la mayoría de series de pacientes con NAC que requieren ingreso en UCI), su potencial gravedad y el hecho de que en nuestro medio E. coli (la 1ª enterobacteria causante de neumonía en orden de frecuencia) tenga tasas de resistencia a las fluorquinolonas superiores al 20%, hace desaconsejable el empleo de éstas en régimen de monoterapia. 36
Existen dos situaciones que justifican la modificación de las pautas recomendadas. Se trata de la sospecha de infección por microorganismos anaerobios de la flora orofaríngea y de la posibilidad de infección por P. aeruginosa. Si la imagen radiológica corresponde a un absceso de pulmón o muestra la existencia de necrosis o cavitación, y/o se acompaña de expectoración maloliente, periodontitis o del antecedente de haber sufrido una aspiración, el diagnóstico de infección por microorganismos anaerobios es altamente probable y el tratamiento puede limitarse a la monoterapia con amoxicilina- clavulánico o clindamicina. El tratamiento del absceso de pulmón debe prolongarse hasta la desaparición de la imagen radiológica.36
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Figura 8. Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico de los pacientes con NAC por aspiración o con riesgo de infección por P. aeruginosa
Fuente: AMERICAN THORACIC SOCIETY. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. 2001
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Figura 9. Dosis de los antibióticos recomendados en las pautas
Fuente: AMERICAN THORACIC SOCIETY. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. 2001
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC Seguimiento hospitalario
Es importante realizar un control del paciente durante el ingreso. Éste consistirá en un control clínico y analítico, a la vez que se prestará especial atención a los resultados de las pruebas microbiológicas realizadas.37
Control en consulta externa
Si el paciente es dado de alta desde la sala de hospitalización, solicitar una consulta entre 4 y 6 semanas después del alta y practicar una RX de tórax y análisis generales que incluyan la extracción de sangre para la segunda serología frente a M.
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pneumoniae, Chlamydia, Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virus influenza A y
B, parainfluenza 1, 2 y 3, VRS y adenovirus). 37
Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiológica:
Si en el momento del alta persiste un derrame pleural sin criterios de drenaje (punción durante la estancia hospitalaria), se debe realizar un seguimiento radiológico hasta su resolución. El paciente tiene que ser informado de que debe acudir si aparecen síntomas de actividad de la infección (dolor pleurítico acompañado de fiebre y/o disnea progresiva). 37
En caso de que el infiltrado radiológico persista a las 4-6 semanas del alta:
a) En pacientes mayores de 65 años con infiltrados no progresivos y sin síntomas de infección (sin fiebre ni leucocitosis y VSG y PCR normales) suele tratarse de una NAC de resolución lenta: En estos casos se debe realizar un segundo control radiológico al mes siguiente (8-10 semanas del episodio inicial). Si es posible se obtendrá esputo para tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias. Si en el segundo control persiste la imagen radiológica debe practicarse una broncoscopia. 37
b) En pacientes que presenten progresión de los infiltrados o imagen radiológica y/o clínica sugestiva de un absceso pulmonar se debe realizar una broncoscopia con carácter urgente.
c) En pacientes menores de 65 años con infiltrados no progresivos se realizará una TAC torácica si los infiltrados son periféricos y el paciente está asintomático y/o una broncoscopia si las imágenes radiológicas y la clínica (síndrome tóxico) sugieren la presencia de lesiones tumorales. 37
En pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por año):
a) En la misma localización se debe realizar una broncoscopia.
b) En distintas localizaciónes se recomienda realizar cuantificación de Inmunoglobina y Subcloser de IGg y serología del VIH. 37
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