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Algunos de los HI disponen de la posibilidad de transmitir transtelefónicamente la información al- macenada con la periodicidad necesaria en fun- ción de los episodios sincopales del paciente o de las necesidades clínicas que determine el médico responsable, permitiendo la monitorización remo- ta (MR) de los pacientes portadores de estos dis- positivos (Figura 4). Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia del HI en el diagnós- tico de síncopes, sin embargo, tan sólo los estu- dios de Arrocha 24 _{y Furukawa} 25 _{hacen referencia}

al seguimiento remoto. La transmisión transtele- fónica ha sido bien estudiada en el caso de otros dispositivos electrónicos insertables como los MP o los DAI, demostrando en conjunto una significati- va reducción del tiempo medio al diagnóstico, una adecuada aceptación por parte del paciente y el médico responsable del seguimiento, así como

el coste-efectividad de la monitorización remota (MR).

Analizando los resultados de varios estudios de HI sin MR dos potenciales limitaciones son un tiempo medio de diagnóstico más prolongado y la posibilidad de pérdida de eventos registrados por saturación de la memoria del dispositivo. Los tiem- pos medios al diagnóstico reportados en la litera- tura son muy variables, desde 5,1 (± 4,8) meses en el estudio pionero de Krahn 26 _{o de 5,4 (± 4,6)}

meses 29_{, hasta los 109 (± 120) días} 27_{) o 71 (± 79)}

días 28_.

La ventaja potencial de acortar el tiempo al diag- nóstico mediante la MR fue estudiada por Fu- rukawa 25_{, quien realizó un seguimiento de 47 pa-}

cientes durante un periodo medio de 20 (± 13) semanas mediante HI. Los pacientes realizaban transmisiones semanales, obteniendo una reduc- ción estimada en el tiempo medio de diagnóstico de 71 (± 17) días en comparación con un control histórico. Datos de nuestra propia experiencia en el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda (en prensa) arrojan un tiempo medio para el diagnós- Figura 4.

Figura 4. Ejemplo de información recibida vía monitorización remota de HI en paciente con episodios de FA. No sólo se dispone de la información detallada e histogramas correspondientes a las arritmias detectadas, sino de un trazado ECG con su correspondiente canal de marcas.

tico de 56 días mediante el empleo de MR en una muestra de 109 pacientes y con un periodo de seguimiento largo, de 64 semanas. Hemos docu- mentado una reducción en el tiempo de diagnósti- co con la MR de 204 días respecto al seguimiento convencional, en comparación con los 71 días ob- tenidos en el estudio de Furukawa.

Otras ventajas potenciales de la MR de pacien- tes con HI son la reducción del número de visitas programadas, la mayor sensación de confianza del paciente y la mejoría de calidad de vida, así como la detección precoz de episodios arrítmicos asin- tomáticos, ocasionalmente con repercusión clínica significativa (como la detección precoz de FA asin- tomática), permitiendo establecer el consiguiente tratamiento específico.

graBadorEs dE asa ExtErnos

Estos dispositivos tienen también una memoria de asa que continuamente graba y borra el ECG. Cuando son activados por el paciente, típicamente tras la aparición del síntoma por el que han sido empleados, se almacena el ECG de 5-15 min de preactivación, que puede ser recuperado para su

análisis. Se conectan a la superficie del paciente a través de electrodos de parche cutáneo.

La mayor limitación de los grabadores externos para el diagnóstico de síntomas impredecibles e infrecuentes como el síncope es que los pacientes deben llevar continuamente electrodos externos para poder activar la memoria de asa. Por tanto, éstos dispositivos podrían tener un cierto papel en paciente motivados con frecuentes (pre)-síncopes con elevada probabilidad de recurrencia en 4-6 semanas. Esta ventana temporal es, generalmente, la mayor que un paciente puede completar, y pe- riodos menores reducirán la rentabilidad diagnós- tica del dispositivo.

Las indicaciones son similares que para el HI (Ta- bla III), si bien la selección de los pacientes depen- de de la probabilidad de recurrencia. Dado que el verdadero síncope generalmente recurre de forma impredecible en periodos de meses o años, las indicaciones de estos dispositivos se limitan a pacientes muy seleccionados con una elevada probabilidad de recurrencia en periodos cortos de tiempo.

La evidencia acerca de su utilidad en el estudio

Tabla III.- Indicaciones para el empleo de HI y grabador de asa externo en pacientes con síncope

Holter Insertable (HI) Clase I. HI estaría indicado:

• Precozmente en la evaluación de pacientes con síncope recurrente de etiología desconocida que ten- gan:

– Ausencia de criterios de alto riesgo que requieran hospitalización inmediata o evaluación intensiva y…

– Elevada probabilidad de recurrencia durante la vida útil del dispositivo (nivel de evidencia A)

• Pacientes de algo riesgo en los que una evaluación completa no haya evidenciado la causa del síncope o conducido a un tratamiento específico (nivel de evidencia B)

Clase IIA. El HI podría estar indicado:

• Valorar el papel de la bradicardia antes de implantar un marcapasos en pacientes con sospecha o cer- teza de síncope neuromediado, con episodios sincopales frecuentes o asociados a traumatismo (nivel de evidencia B)

Clase IIB. El HI podría estar indicado:

• En pacientes con pérdida transitoria de conocimiento de origen incierto, para excluir de forma definiti- va un mecanismo arrítmico (nivel de evidencia C)

Grabadores de Asa Externos

Clase IIA. El grabador externo podría estar indicado en pacientes con (pre)síncopes recurrentes que tengan:

• Intervalo entre episodios ≤ 4 semanas y… • Sospecha de origen arrítmico y…

• Ausencia de criterios de alto riesgo que requieran hospitalización inmediata o evaluación intensiva (nivel de evidencia B)

del síncope es contradictoria: Un estudio ya anti- guo 30 _{encontró que los grabadores de asa exter-}

nos permitían la documentación ECG del sínco- pe en hasta un 25 % de los pacientes incluidos y monitorizados durante 1 mes. Sin embargo, datos más recientes 31 _{no muestran ninguna utilidad. En}

estudios randomizados, el grabador externo ha evidenciado una rentabilidad diagnóstica superior a la de la monitorización Holter 32_{, aunque inferior}

al HI. Su utilidad es mayor cuando se tienen en cuenta episodios presincopales frecuentes conjun- tamente con los verdaderos episodios sincopales, empleando criterios de positividad menos especí- ficos y buscando, fundamentalmente, excluir una causa arrítmica de los síntomas. Así, en el estudio de Sivakumaran 32 _{(COLAPS trial) se encontró una}

correlación síntomas-ECG en 44 de 78 pacientes (56 %); si bien sólo en un paciente se documentó una arritmia, pudo ser excluida en los otros 43_.

La interpretación de los hallazgos, tanto del HI como del grabador de asa externo, ha de hacerse de forma cuidadosa y siguiendo unos criterios que se especifican en la Tabla IV.