Las perforaciones hacia el ligamento periodontal, sean laterales o hacia la furcación, deberán tratarse lo más pronto posible para minimizar la lesión a los tejidos de soporte del órgano dentario. Antes de reparar una perforación, es importante controlar la hemorragia, tanto para valuar el tamaño y la localización de la perforación como para permitir la colocación del material de reparación.90
39 5.3.- ESTUDIO DE MEDIOS
Los diferentes medios o modelos de estudio se han utilizado para reproducir la conductividad del periodonto.99’100 La incorporación de los dientes en los medios
de contension (modelos de estudio in vitro/ex vivo) que poseen propiedades eléctricas similares a la periodonto pueden ser útiles para probar y comparar el rendimiento de los localizadores apicales electrónicos.101
La ventaja de los modelos de estudio ex vivo permiten tener condiciones controladasy que el circuito eléctrico de los localizadores apicales electrónicos debe ser sometido a más variables a probar in vivo.102,103
Un medio propuesto inicialmente ha sido el alginato,99,104,105 la característica del alginato es que proporciona más firmeza y mejor manipulación dental que el modelo de gelatina. Sin embargo, este modelo requiere humedificación y refrigeración cuando no esté en uso constante. Sin embargo, la irrigación con Hipoclorito de sodio (NaOCl) fue prohibida debido al potencial de deterioro que provocaba en el alginato.106-108 106, 107, 108
Otros autores encontraron que el hipoclorito de sodio (NaOCl) no afectó negativamente a este modelo de alginato.109-111 Sin embargo, los dientes se desalojaron del modelo cuando la preparación del conducto se realiza con limas o instrumentos de gran tamaño.111 Por lo tanto, la estabilización del diente con una capa de acrílico vertida sobre la parte superior del alginato se ha sugerido.110
109, 110, 111
La inestabilidad de la resistencia eléctrica del alginato también ha sido criticada porque su resistencia aumenta considerablemente después de 5 minutos de la mezcla.42 A pesar de la popularidad de este modelo, la duración para la que se utiliza la mezcla de alginato difería entre los estudios. Muchos estudios identificaron una línea de tiempo de 2 horas para el uso del alginato recién mezclado.5,7,38,48,112 Un estudio especifica una línea de tiempo más corto de 30
40 minutos.113 La medida en que esta variabilidad ha afectado a los resultados de estos estudios, en cada caso, se desconoce.
En otros estudios, la solución salina se ha utilizado para completar el circuito eléctrico.20,32,102,103,114,115 Con un modelo de solución salina, existe la posibilidad de una lectura corta defectuosa debido a la posibilidad de filtración de solución salina en el conducto.103 Se ha introducido un modelo de montaje digital para mediciones de longitud fiables en la que los dientes se encuentran en solución salina.116 Este modelo de montaje se ha adoptado con frecuencia para eliminar los errores potenciales derivados de los movimientos accidentales del tope de goma y las mediciones de longitud imprecisas cuando se utilizan los patrones manuales.
41,55, 117,118
Otro modelo está diseñado para insertar el diente en un bloque de plástico poroso, por lo general utilizado para arreglo de flores, lleno de solución de Ringer para completar el circuito.119
5.3.1.- Esponja fenólica de célula abierta
Las espumas fenólicas son producidas a partir de resoles. Los resoles son producidos por una reacción de condensación entre fenol y formaldehído con un catalizador básico. Carlson et al., en 1985 indica que estos resoles fenólicos son usados principalmente para la elaboración de espumas fenólicas. Que tienen una composición espumable de resol fenólico se prepara mediante el uso y mezcla de un resol fenólico, un agente de espumado, surfactante, ácido catalizador y aditivos opcionales.120
La espuma fenólica posee celdas celulares las cuales presentan paredes celulares perforadas o rotas, las cuales permiten la absorción de agua. Una de las causas de la ruptura de las paredes celulares es la presencia de agua en la composición de resol de la espuma fenólica. Particularmente agua presente en el catalizador.
41 Iwasaki121 en 1990 clasifico las espumas fenólicas de acuerdo a su estructura celular:
Tipo A. Alto contenido de células cerradas, conductividad térmica baja.
Tipo B. Alto contenido de células cerradas, conductividad térmica alta.
Tipo C. Células abiertas, alta resistencia.
Tipo D. Células abiertas, baja resistencia.
Composición de las espumas fenólicas: Las resinas fenólicas son polímeros de condensación formados por la reacción entre fenoles y aldehídos, estas son el principal componente de las espumas fenólicas.121
Espumas florales: La espuma floral es una espuma fenólica tipo resol, la cual posee una estructura de células abiertas y con paredes celulares que permiten absorción de agua y aireación. Pilatoen 1979 señalo a las espumas florales como un soporte compuesto principalmente de resina fenólica y otros aditivos específicos que le otorgan las características deseadas para ser usadas en la industria de las flores como soportes florales y de plantas.122
Las propiedades o características que determinan una espuma floral son: rápida absorción de agua, buena retención de agua, color apropiado, textura arenosa y facilidad de penetración floral, con buen soporte y retención.
Composición para la elaboración de espuma floral (Pilato, 1979).
Fenol – Formaldehído Agente Surfactante
Agente Humectación Color sulfónico
42 5.3.2.- Cloruro de sodio al 0.9%
El Sodio es el principal catión del líquido extracelular que actúa en el control de distribución de agua, balance electrolítico y presión osmótica de los fluídos corporales. El Cloruro, es el principal anión extracelular, sigue la disposición fisiológica del Sodio.123 El Cloruro de sodio al 0.9 % es una solución isotónica que controla la distribución del agua en el organismo y mantiene el equilibrio de líquidos.
El cloruro de sodio es la sal principal usada para producir iones de sodio. La sal de sodio se usa principalmente como iones de sodio al igual que el acetato, bicarbonato, citrato y lactato. Las sales de fosfato de sodio están enfocadas a proporcionar fosfatos. El cloruro de sodio cuando se administra en volúmenes pequeños inyectable se usa como diluyente de fármacos.
Entre otros usos, la solución del cloruro de sodio al 0.9% solución isotónica es un fluido útil para irrigaciones estériles, por ejemplo: la del ojo o vejiga. También es útil para la limpieza de la piel en general y de heridas. La concentración al 0.9% se usa también como vehículo o diluyente para la administración parenteral de otros medicamentos.
Indicaciones: Cloruro de sodio 0,9 % se utiliza para restaurar y mantener el volumen del líquido extracelular. En estados de deshidratación acompañados de pérdidas moderadas de sodio y cloro como vómitos, diarreas, fístulas, sudoración excesiva, aspiración gástrica, poliuria. En estados leves de alcalosis: estenosis pilórica, alcalosis por medicamentos y cetosis diabética. También en estados de hipovolemia: hemorragias, quemaduras extensas, shock quirúrgico. La solución de Cloruro de Sodio al 0,9% también es empleada como diluyente en la administración de drogas compatibles. Su vía de administración es por infusión intravenosa.
43 Está contraindicado en pacientes con hipercloremia, hipernatremia, hipertensión tanto arterial como intracraneal se deberá vigilar cuidadosamente el aporte de sodio en el paciente cardiópata, insuficiencia renal crónica, etc.
Precauciones y advertencias: En insuficiencia cardíaca y/o renal, hipertensión arterial, síndrome nefrótico, toxemia del embarazo. Las infusiones de cloruro de sodio administradas inmediatamente después de una operación quirúrgica, pueden dar lugar a retención excesiva de sodio con riesgo de sobrecarga circulatoria. Se deben realizar monitorizaciones en el balance hídrico, concentración de electrolitos séricos y equilibrio ácido-base. No se administre si la solución no es transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos. Si no se administra todo el producto, deséchese el sobrante.
Interacciones: presenta interacciones con la anfotericina B, corticoides, carbonato de litio cuya excreción renal es proporcional al cloruro de sodio administrado. El cloruro de sodio también puede acelerar la excreción renal de los ioduros.
Durante el embarazo y la lactancia estando bien indicada y administrada, se desconocen contraindicaciones en estas etapas.
Las reacciones secundarias y adversas suelen presentarse cuando se usa el cloruro de sodio aun estando contraindicado, o sea cuando el organismo no necesita cloro ni sodio, al suministrarlos quedan en exceso. No se han reportado hasta la fecha interacciones medicamentosas y de otro genero.
Las alteraciones de pruebas de laboratorio suelen suceder cuando se ha administrado en grandes cantidades se pueden alterar la osmolaridad plasmática y la determinación de sodio.
A la fecha no se han reportado efectos causados por el cloruro de sodio en relación con efectos carcinogénicos, mutagénesis y sobre la fertilidad.
44 Las manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental son en caso de una sobredosificación y de que el paciente curse con una insuficiencia renal o cardiaca, se manejarán las complicaciones de acuerdo a cada caso en particular.
Forma farmacéutica y formulación:
Cada 100 ml de SOLUCIÓN INYECTABLE contienen:
Cloruro de sodio... 0.045 y 0.09 g
Miniequivalentes por litro:
Sodio... 154 Cloro... 154 Osmolaridad teórica: 308 mOsm/l pH: 4.5-7.0
- Se debe almacenar a temperatura ambiente no mayor a 25ºC.
El cloruro de sodio en odontología: Es una solución estéril apirógena isotónica para uso dental. No inyectable. Este producto ha sido concebido para refrigerar el instrumental quirúrgico giratorio durante las intervenciones de cirugía implantaria.
También se aplica en el suero fisiológico: Su compatibilidad biologica es buena, sobre todo con los tejidos periapicales, es el irrigante de elección en biopulpectomías, donde actúa arrastrando los detritus de la instrumentación y humecta las paredes dentinarias.
Composicion: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9% Su función es limpiar y eliminar saliva, sangre y posibles restos de materiales extraños, principalmente lubrica, pero no es desinfectante.124 A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos.
Cloruro de sodio 0.9% y dextrosa 5%: Son soluciones presentadas en envases estériles, generalmente empleados por vía endovenosa para restitución de líquidos.
45 6.- DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
6.1.- Tipo y diseño general del estudio
El presente estudio se realizó ex vivo, de tipo transversal y comparativo.
6.2.- Universo de estudio y tamaño de muestra, unidad de análisis y observación.
41 órganos dentarios unirradiculares extraídos con un solo conducto radicular con ápice maduro.
6.3.- Criterios y consideraciones de selección
Inicialmente se lograron reunir 80 dientes recién extraidos por razones periodontales y unirradiculares. Que fueron donados voluntariamente por los pacientes, dichos dientes se mantuvieron sumergidos en formol al 10%, despues de ser removidos de la cavidad bucal hasta su inspección. Despúes de su limpieza, desinfección y remoción de restos periodontales y/o cálculo dental, los dientes extraidos se observaron bajo un aumento de 5X y se tomaron en cuenta los siguientes criterios para que se incluyeran, excluyeran o eliminaran de este estudio. Finalmente solo 41 órganos dentarios se seleccionaron para el presente estudio.
Criterios de inclusión:
Órganos dentarios extraídos de humanos
Órganos dentarios unirradiculares
Órganos dentarios sin tratamiento de conductos
Órganos dentarios con ápice maduro
Órganos dentarios con cavidades operatorias, sin lesionar la cámara pulpar
Criterios de exclusión:
Órganos dentarios con reabsorciones externas
46
Órganos dentarios con fracturas o fisuras
Órganos dentarios con calcificaciones Criterios de eliminación:
Órganos dentarios que durante la manipulación se fracture más allá de la unión cemento dentinaria
Órganos dentarios que presenten fractura radicular durante su manipulación
6.4.- Recursos
Infraestructura: Instalaciones Clínicas de Pregrado de la Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca (clínica 1).
Recursos materiales:
Instrumental odontológico Desechables Material de papelería
3 Exploradores de conductos 3 Botes vacíos al de rollos fotográficos
2 Lupas 5x
3 pinzas de curación 3 Jeringas para irrigación de 10 ml.
Barniz transparente.
3 cajas de limas Tipo K, primera serie de 31 mm
2 litros de solución de Cloruro de Sodio al 0.9%
Plumones de tinta indeleble
3 Cajas de limas tipo K, del Núm. 15, de 25 mm
3 recipientes de plástico 4 Ladrillos de esponja fenólica verde (oasis). 2 Cajas de limas Tipo K, primera
serie de 25 mm
4 Hojas de bisturí. 1 regla metálica 30 cm.
3 Cajas de limas Tipo K segunda serie, de 25 mm. 1 paquete de guantes desechables 10 hojas de contabilidad. 4 Cajas de limas Núm. 10 de 21mm
Cubre bocas. 6 lápices.
2 Cajas de limas Núm. 15, de 25 mm
47 2 Cajas de limas 45-80, de 25 mm 1 Frasco de Hipoclorito de Sodio al 2.5%. 2 Gomas 80 dientes extraídos unirradiculares
Topes de goma endodónticos. 1 Cámara fotográfica digital.
2 Anillos Endodónticos milimetrados marca Moyco
2 Frascos para guardar dientes
3 Bolígrafos tinta negra.
4 Fresas punta de lápiz diamantadas núm. TC-11F
Formol 1 Calculadora.
2 mandriles 1 paquete de campos desechables
1 Grabadora de voz
10 Fresas de bola núm. 3 y 4. Cera rosa 1 Cúter.
1 Motor rotatorio Aséptic 1 paquete de gasas 2 Computadoras 10 Limas Rotatorias Protaper S1-
S2.
1 Cuaderno.
1 Pieza de baja velocidad 1 Piezas de alta velocidad 4 Discos de diamante doble luz. 1 Radiovisiografo Kodak. 1 Aparato de Rx. marca Saletec 2 Pescaderas
Recursos financieros: Autofinanciado por el investigador.
En tanto, los localizadores apicales electrónicos aplicados en el estudio (Root ZX Mini-J. Morita Europe Gmbh; Propex Dentsply Maillefer, Suiza), se adquirieron bajo préstamo del postgrado de Odontología de la Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca. Los cuales se sometieron a revisión de mantenimiento profesional antes de su manipulación para el estudio.
48 6.5.- Variables y escala de medición
Operacionalización de variables Variables Descripción conceptual Definición operacional Categoría Escala de medición Perforación radicular simulada Comunicación de la cavidad pulpar y el ligamento periodontal Comunicación del conducto con la superficie externa radicular (en un diente extraido) E= exacto A= 0.5 mm + B= 0.5 mm - C= 1 mm + D= 1 mm - F= 1.5 mm +/- Cuantitativa Variables Descripción conceptual Definición operacional Categoría Escala de medición Localizador apical Instrumento electrónico para la obtención de la longitud de trabajo, perforaciones, basado en la impedancia entre un punto con el periodoncio y la mucosa oral Es un instrumento electrónico para la obtención de la longitud apical. 1= Mini Root ZX 2= Propex Nominal Cualitativa Variables Descripción conceptual Definición operacional Categoría Escala de medición Modelos de estudio Es un prototipo de demostración o simulación fácilmente ampliable y modificable de un ambiente Medios que simulan las características del periodonto 1= oasis 2= frasco Nominal Cualitativa 6.6.- Metodología
Se emplearon en este estudio 41 dientes humanos unirradiculares extraídos de ápices maduros que se conservaron en formol, antes de su análisis se limpiaron con una hoja de bisturí número 11 y 15 a fin de eliminar restos orgánicos e inorgánicos. Se comprobó con una radiografía mesio-distal la presencia de un solo
49 conducto y al mismo tiempo su permeabilidad. Se les realizó el acceso endodóntico convencional con una fresas de bola y fisura de alta velocidad, las cúspides de los dientes se nivelaron con un disco de diamante con pieza de baja velocidad, a fin de crear una superficie plana y tener un punto de referencia fijo, para su identificación se les asigno un número progresivo (1-41) en su cara vestibular con un plumón indeleble de color negro, el número se barnizó con esmalte transparente para evitar que se borre el mismo durante su manipulación. A continuación, se prepararon los tercios cervical y medio del conducto radicular con limas ProTaper S1 y S2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) empleando un motor Aséptico (Moyco) a 300 rpm, los conductos se irrigaron con 2 ml de una solución de hipoclorito de sodio al 2.5%. En el conducto de cada espécimen se introdujo una lima tipo K #10 hasta observar con una lupa de 5X su salida a nivel del forámen apical, el tope de goma se ajusto a la altura del borde que se marco con el plumón indeleble con el propósito de señalar un único punto de referencia para todas las mediciones, en el acto se tomó una radiografía para determinar la longitud real radiográfica (LRRx), la lima se retiró y se medio con una regla endodóntica milimetrada (Moyco). Las medidas obtenidas se anotaron en una planilla y se denominó como longitud real del conducto (LRC).
A posteriori el profesional realizó la perforación simulada, en cada órgano dentario, con una fresa de diamante troncocónica de punta de lápiz (TC-11F) (GRUPREYSA) desde la superficie externa vestibular en dirección apicocoronaria a diferentes niveles del tercio medio de la raíz, hasta alcanzar el conducto radicular. Dicho operador fue ajeno a la evaluación ulterior.
Realizadas las perforaciones, se introdujeron a través del acceso al conducto radicular, una lima tipo K de calibre a seleccionar, hasta observarla desde la salida de la perforación radicular. El tope de goma se ajusto al borde de referencia y la lima se removio y la longitud se midió con una regla endodóntica milimetrada (Moyco Union Broach, USA). Esta medición se registró en la planilla respectiva como longitud real de la perforación (LRP).
50 Con el propósito de emplear los localizadores apicales, se utilizaron dos medios diferentes: el oasis (esponja fenólica de célula abierta) contenido en un recipiente plástico y contenedores plásticos ambos conteniendo solución de cloruro de sodio al 0.9%, donde se colocaron los dientes perforados para obtener las mediciones electrónicas correspondientes. Se verificó el funcionamiento adecuado de cada localizador antes de las mediciones en los dos medios. Se estandarizaron los criterios (nivel APEX o 0.0mm) para la medición de las perforaciones con los localizadores apicales (Root ZX Mini-J. Morita Europe Gmbh, Propex Dentsply Maillefer). Dicha estandarización se realizó previamente al estudio, en donde se midió la longitud de trabajo de los dientes extraidos, antes de realizar las perforaciones en ellos y consistio en familiarizarse a los sonidos emitidos por cada uno de los localizadores que indicaba la detección de la comunicación al peridonto, asi mismo a la determinación del limite que indicaba el localizador apical en su pantalla de cristal líquido (en el caso del Mini-Root ZX fué la última barra indicadora inferior a 01 y antes de indicar APEX. En caso del Propex cuando la pantalla indicara 00 mm sin parpadear). Siempre se siguieron las indicaciones de los fabricantes y el profesional que realizó las mediciones de las perforaciones se instruyó bajo asesoría de un experto sobre el uso de los localizadores apicales electrónicos usados en este estudio. El profesional operador manipuló un solo localizador a la vez para localizar la perforación y hacer el registro de la longitud de la misma.
El oasis se amoldó al recipiente de plástico y se embebió con cloruro de sodio al 0.9%. Se introdujo el clip labial al oasis húmedo y cada diente se insertó en un lugar diferente para que adapte su anatomía en el oasis. En el otro medio se llenó el recipiente plástico con cloruro de sodio al 0.9% y se colocó su tapa con dos espacios apropiados, uno para el clip labial y el otro para el diente a medir. Se aseguró que la raíz dental y el clip labial estuvieran sumergidos en la solución nombrada. Se introdujo en cada diente una lima que ajuste en el conducto radicular, penetrando con la misma hasta que el localizador respectivo indico la señal 0.0 o APEX. A continuación se adaptó el tope de goma al borde de
51 referencia y se retiró la lima que se midió en la regla endodóntica milimetrada e inscripta como longitud electrónica de la perforación (LEP). Las medidas obtenidas en ambos medios se registraron en la planilla respectiva.
6.6.- Plan de análisis de los resultados
Las variables se congregaron en una base de datos en Excel. Por el tipo de estudio comparativo, se realizó cruce de variables entre los tipos de localizadores apicales electrónicos y los medios de estudio aplicados en el presente estudio. Posteriormente se evaluaron y analizaron de forma estadística con el programa SPSS versión 19.
52 7.- RESULTADOS
“COMPARACIÓN DEL LOCALIZADOR APICAL ELECTRÓNICO PROPEX Y