Las enfermedades de las vías urinarias y los riñones constituyen una parte importante de las complicaciones obstétricas y pueden clasificarse en infección, enfermedades urológicas y nefropatías.
Infección
1.4.2.1 Bacteriuria Asintomática
En un 4 a un 7 % de mujeres en edad reproductiva se puede demostrar la presencia de 100.000 bacterias por mililitro de orina, pero raramente dan síntomas, esta bacteriuria asintomática no tratada desarrolla cistitis sintomática en el 30%, que puede, a su vez, convertirse en pielonefritis en el 50% de los casos.
La bacteriuria asintomática se ha asociado con:
Amenaza de aborto.
Parto prematuro que puede estar asociado a un bajo peso al nacer.
Retardo en el crecimiento del bebé dentro del útero (crecimiento intrauterino).
Ruptura de membranas
Muerte fetal dentro del útero.
Y, si no se trata, tienes un 40 por ciento de posibilidades de desarrollar una infección en los riñones. Sin embargo, con el tratamiento adecuado tu riesgo se reduce dramáticamente a entre el 1 y el 4 por ciento (Infección urinaria durante el embarazo, 2015). Suele asociarse a los mismos factores de riesgo que las IU sintomáticas, entre los que figuran el uso de diafragmas más espermicidas y el coito. Alrededor del 8% de las mujeres con bacteriuria asintomática contraen una infección sintomática en el plazo de una semana tras su detección. Escherichia coli es el patógeno más frecuente (80% de los casos) en estas mujeres. La tasa de infección sintomática aumenta al 15% cuando hay piuria acompañante. (Newton, 2008)
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o Diagnóstico
El diagnóstico se establece con el urocultivo positivo tomado con técnica de chorro medio, aislándose germen único y con una cuenta colonial de 100,000 UFC/mL, de acuerdo a los criterios de Kass y, finalmente, tiene la capacidad de complicar al embarazo con repercusión al binomio madre-hijo. De esta manera, el diagnóstico y tratamiento oportunos pueden prevenir hasta en un 80% el inicio de un trabajo de parto pretérmino, ruptura de membranas y complicaciones neonatales como sepsis, neumonía o meningitis. (Estrada- Altamirano, 2010)
Solicitar el urocultivo para el tamizaje de BA en la semana 12–16 de embarazo (U.S. Preventive Task Force) o en la primera consulta prenatal (ACOG), en caso de que la paciente acuda por primera vez a control prenatal luego de la fecha recomendada. Aunque aún no se conoce el momento óptimo para realizar el urocultivo, ni la frecuencia; obtenido en las semanas 12-16 de gestación, detectará aproximadamente 80% de las pacientes con BA. A las pacientes con urocultivo de tamizaje negativo en el primer trimestre del embarazo, no se les debe repetir el urocultivo para tamizaje. Solo 1% a 2% de las mujeres con cultivo negativo inicial desarrollarán pielonefritis durante el embarazo. (MSP D. N., 2013)
o Tratamiento
Previa toma de muestra para urocultivo, se inicia tratamiento con UNO de los siguientes antibióticos según evidencia de farmacorresistencia local en Ecuador:
Nitrofurantoína liberación retardada 100 mg cada 12 horas Nitrofurantoína 50 – 100 mg cada 6 horas
Fosfomicina 3 g VO dosis única Fosfomicina 500 mg VO cada 8 horas
Cefalosporinas de primera generación 500 mg VO cada 6 horas
La nitrofurantoína es segura durante el embarazo y logra concentraciones terapéuticas solo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los uropatógenos (incluido el Ecuador). (MSP D. N., 2013)
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1.4.2.2 Cistitis Aguda
Es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afección sistémica. (Infección de las vias urinarias en el embarazo, 2013)
o Diagnóstico
Se evalúa la exactitud de la historia clínica y del examen físico. El análisis de orina suele mostrar:
- Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) - Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) (Dra. Gilda Lorena Alvarez, 2006)
o Tratamiento
Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son las mismas que para la bacteriuria asintomática.
1.4.2.3 Pielonefritis Aguda
Es la infección de la vía excretora urinaria alta y del parénquima renal de uno ambos riñones que se acompaña de fiebre, escalofrío, malestar general, dolor costovertebral y, en ocasiones, náusea, vómito y deshidratación. (Infección de las vias urinarias en el embarazo, 2013)
La incidencia actual de pielonefritis varía entre el 1 y el 2%. Solo el 40-67% de las pielonefritis afectan a pacientes con antecedentes conocidos de bacteriuria asintomática. En tres cuartas partes de las mujeres, la pielonefritis se inicia en el periodo prenatal; entre el 5 y el 10%, en el parto; entre el 15 y el 20%, durante el puerperio. La pielonefritis prenatal aparece principalmente después del primer trimestre: el 10-20% durante el primer trimestre, el 45-70% durante el segundo y el 8-45% durante el tercero.
Las enterobacterias causan la mayoría de los casos de pielonefritis: E. coli, 70-80%; genero Klebsiella-Enterobacter, 5%; genero Proteus, 2-4%, y microorganismos grampositivos indicativos de estreptococos de grupo B, 10%.
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Las endotoxinas producidas por las enterobacterias tienen consecuencias adversas sobre varios sistemas orgánicos, así como sobre los riñones. Las lesiones abarcan inestabilidad termorreguladora (fiebre y escalofríos), destrucción de elementos formes (leucocitopenia, trombocitopenia, anemia), hipercoagulabilidad (coagulación intravascular diseminada), lesión endotelial (síndrome de dificultad respiratoria del adulto), miocardiopatía (edema pulmonar) e irritabilidad miometrial (parto prematuro).
En el 1-2% de las embarazadas con pielonefritis aguda se produce un shock séptico manifiesto o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Algunas pistas clínicas acerca del desarrollo de estas complicaciones potencialmente mortales son leucocitopenia (<6.000 células/μl), hipotermia (_ 35 °C), frecuencia respiratoria elevada y ampliación de la presión del pulso. En las fases finales, la aparición de hipotermia, confusión mental e hiperestimulación sintomática del sistema nervioso simpático (extremidades frías y húmedas) anuncia un cuadro que, con frecuencia, acaba en muerte materna o fetal.
o Diagnóstico
Diagnóstico clínico: la presencia de dolor en la fosa renal, náuseas y vómitos, fiebre (> 38 °C) o hipersensibilidad en el ángulo costovertebral indica una pielonefritis aguda, que puede ocurrir en ausencia de síntomas de cistitis (por ejemplo, disuria o polaquiuria).
Diagnóstico de laboratorio Se recomienda efectuar un análisis de orina (por ejemplo, con un método de tira reactiva), con evaluación de leucocitos, eritrocitos y nitritos, como método diagnóstico habitual (19) (GCC: 4, GR: C). Unos recuentos de colonias ≥ 104 UFC/ml de uropatógenos se consideran indicativos de bacteriuria con importancia clínica. (Grabe, 2010)
o Tratamiento
La hipertermia materna (_38,3 °C) debe tratarse enérgicamente con antipiréticos como paracetamol. Todas las embarazadas con pielonefritis deben hospitalizarse por los riesgos fetales y maternos adicionales de una pielonefritis aguda durante la gestación. Se iniciara la administración de antibióticos por vía intravenosa (cefazolina 2 g i.v. cada 6 h, ampicilina 2 g más sulbactam 1 g i.v. cada 6 h, lo antes posible tras obtener uro y hemocultivos. Dado
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que muchas pacientes se encuentran deshidratadas debido a las náuseas y vómitos, se inicia una rehidratación cuidadosa.
En las pacientes con un deterioro importante de la situación después de las primeras 18h de tratamiento, o con temperaturas por encima de 38 °C al cabo de 48 h de tratamiento, se agregara gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 h). El tratamiento antibiótico se mantendrá hasta que la paciente quede afebril (<37 °C) durante más de 24 h. La paciente debe finalizar un ciclo antibiótico de 14 días con medicación oral (nitrofurantoina,100 mg 4 veces al día, o una cefalosporina, 500 mg 4 veces al día). Se llevara a cabo una prueba de curación por urocultivo 2 semanas después del tratamiento.
o Fracaso del tratamiento
La reinfección es frecuente en estas pacientes; el 20% presenta bacteriuria asintomática y el 23%, una pielonefritis recidivante. Se encuentra justificada la vigilancia frecuente (estudios quincenales de nitritos/Esterasa leucocitica) o antibioterapia supresora (nitrofurantoina, 100 mg al acostarse). Con cualquiera de estos regímenes, el riesgo de pielonefritis recidivante es menor del 10%.
Enfermedades Urológicas
1.4.2.4 Urolitiasis
En el 0,03-0,9% de los embarazos aparece urolitiasis, habitualmente durante los dos últimos trimestres. Entre el 20 y el 40% de las mujeres con urolitiasis durante la gestación tienen antecedentes de urolitiasis. La mayoría de los cálculos (70%) se expulsan en el segundo o tercer trimestre, con una distribución equivalente entre los lados derecho e izquierdo. Las manifestaciones son más vagas durante el embarazo; los signos más frecuentes son un dolor intenso en el flanco (80%) con irradiación a la ingle o porción baja del abdomen, náuseas y vómitos. El cólico renal es menos frecuente después del primer trimestre debido a dilatación ureteral. Asimismo, la hematuria macroscópica es menos habitual (23%), pero aparece hematuria microscópica en el 60-90% de los casos. Hay bacteriuria presente en el 80%.
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o Tratamiento
La urolitiasis durante el embarazo se trata de forma conservadora con reposo en cama, hidratación y analgésicos. El 70% de las pacientes expulsan el cálculo de manera espontánea. La urolitiasis durante la gestación no aumenta la probabilidad de aborto, prematuridad ni hipertensión arterial, pero la incidencia de enfermedades de las vías urinarias sintomáticas es mayor en los embarazos complicados por episodios de urolitiasis (20-65%).
Además, un estudio reciente efectuado por Lewis et al. (2003) reveló una mayor tasa de rotura prematura de membranas en las mujeres con cálculos renales. Cuando es probable una infección se agregan antibióticos parenterales (cefazolina 2 g i.v. cada 6 h)
al tratamiento conservador. Cuando el tratamiento conservador resulta infructuoso (obstrucción completa, dolor persistente o sepsis), está indicada una intervención quirúrgica.
1.4.2.5 Cirugía urológica previa
Estas operaciones incluyen intervenciones de derivación urinaria (conducto ileal y ureterosigmoidostomia), cistoplastia de refuerzo y reimplantación ureteral por reflujo vesicoureteral. El embarazo en las pacientes con una derivación urinaria se complica por parto prematuro (20-50%), infecciones urinarias sintomáticas (15%), obstrucción urinaria (10%) y obstrucción intestinal (10%).
Austenfeld y Snow (1988) analizaron 64 embarazos en 34 mujeres tras una ureteroneocistostomia por reflujo primario. La tasa de infecciones globales antes del embarazo fue del 48%. Durante el mismo, el 57% presento una IU. La pielonefritis fue más frecuente durante el embarazo (17%) que antes del mismo (4%). De las 64 gestaciones, 8 se perdieron entre las 9 y las 21 semanas y 6 se asociaron a IU.
1.4.2.6. Obstrucción de las vías urinarias por el útero grávido
En ocasiones, el útero en crecimiento obstruye por completo ambos uréteres y causa azoemia. Entre los factores de riesgo de obstrucción figuran cirugía urológica previa, ausencia unilateral de un riñón, polihidramnios, gestación múltiple y neoplasia ovárica o
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uterina. Los síntomas suelen iniciarse en el tercer trimestre con dolor en el flanco y signos mínimos de infección. El diagnóstico diferencial comprende pielonefritis, cálculos renales o necrosis papilar.
Nefropatías
1.4.2.7 Embarazo y nefropatía crónica
En una de cada 200 mujeres en edad reproductora que se encuentran en diálisis y en una de cada 50 después de un trasplante renal se produce un embarazo. Conforme avanza la insuficiencia renal crónica se produce una pérdida progresiva de la función ovuladora. Cuando la creatinina sérica se eleva por encima de 2,0 mg/dl, aumenta la prolactina sérica y desciende de forma gradual la frecuencia de ovulación. La hemorragia irregular y la amenorrea prolongada se vuelven más frecuentes.
Una vez se instaura la diálisis o se practica un trasplante renal, se recupera la función menstrual en 4-6 meses. A pesar del aspecto externo de un deterioro de la función (hipertensión arterial y empeoramiento de la proteinuria), el embarazo no modifica la progresión de la nefropatía. Los riesgos fetales de la diálisis durante la gestación se ven afectados por la causa subyacente de la insuficiencia renal (es decir, diabetes o lupus, antecedentes gravídicos e hipertensión arterial previa al embarazo). En general, el pronóstico fetal es malo. Hay un riesgo excesivo de aborto espontaneo y muerte perinatal. Cuando se excluye un aborto programado, el nacimiento de un hijo vivo es inferior al 20%. De los fetos que sobreviven después de las 20 semanas de gestación, la restricción del crecimiento fetal complica el 50% de los casos, sobre todo en presencia de hipertensión arterial o preeclampsia.
De los embarazos complicados por un trasplante renal, el 40% no pasa del primer trimestre por aborto programado (20%) o espontaneo (20%). Aunque cabe suponer que los inmunodepresores podrían aumentar el riesgo, no parece surgir un incremento con importancia clínica de los embarazos ectópicos ni abortos espontáneos cuando se controlan los riesgos sobreañadidos (p. ej., diabetes o lupus).
Los principales problemas maternos relacionados con el embarazo tras un trasplante renal consisten en disfunción renal, anemia, hipertensión arterial o preeclampsia, infección
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materna, osteodistrofia y problemas quirúrgicos. A pesar del traumatismo del trasplante, el riñón responde al embarazo con un aumento de la TFG proporcional al grado y velocidad de la recuperación postrasplante inmediata de la función. Aunque en estas pacientes son habituales los descensos transitorios de la TFG en el tercer trimestre, la función regresa a la situación basal en el 85% de las mujeres. Este descenso de la función del 15% durante un periodo de un año guarda más relación con la evolución natural del trasplante renal que con el propio embarazo. En todos los alotrasplantes se produce un cierto grado de rechazo crónico. Durante la gestación surge proteinuria transitoria en el 40% de las receptoras de un trasplante renal. La función renal se mide durante todo el embarazo mediante bioquímica renal mensual y análisis de proteínas
y aclaramiento de creatinina en muestras de orina de 24h.
Cuadro 2 Desenlace del embarazo en mujeres con hemodiálisis crónica (Matthew D. Barber, 2008)