Objetivo 2. Aplicar las escalas BISAP y APACHE II a los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suárez, en el periodo comprendido entre enero 2015 y agosto 2016.
Se realizaron tres escalas pronósticas para la pancreatitis en estos pacientes, en la APACHE II, el 29,8% de los casos fue clasificado como una pancreatitis severa, mientras que el 70,2% fue clasificado como
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Tipo de complicaciones 5,90% 11,60% 82,40%
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portador de una pancreatitis leve. Al aplicar la escala de Atlanta, se observó que el 75,6% de los pacientes tenía una pancreatitis leve, mientras que solamente el 7,1% de los pacientes fue clasificado como una pancreatitis grave. Con la escala BISAP, el 91,7% de los casos tuvo una pancreatitis leve y solamente el 8,3% fue clasificado como grave. (Tabla 4 y Gráficos 4,5 y 6).
Tabla 7 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Escalas pronósticas
Pacientes con pancreatitis aguda
Números Porcentajes APACHE II Leve 118 70,2 Severa 50 29,8 Total 168 100 Atlanta Leve 127 75,6 Moderadamente severa 29 17,3 Severa 12 7,1 Total 168 100 BISAP Leve 154 91,7 Severa 14 8,3 Total 168 100
Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
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Gráfico 4 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (APACHE II). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Gráfico 5 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (ATLANTA). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% APACHE II 70,20% 29,80% Leve Severa 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Clasificación de Atlanta 75,60% 17,30% 7,10%
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Gráfico 6 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (BISAP). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
De los casos estudiados, el 77,9% tuvo una estadía hospitalaria de menos de siete días, mientras que solamente el 22,1% de los casos estuvo hospitalizado durante más de una semana. En cuanto a la evolución de los casos, se observó que el 97,1% de los pacientes sobrevivió, mientras que solamente el 2,9% de ellos falleció. (Tabla 5)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Escala BISAP 91,70% 8,30% Leve Severa
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Tabla 8 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según días de hospitalización y evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Evolución en sala
Pacientes con pancreatitis aguda Números Porcentajes
Días de hospitalización
Hasta siete días 131 77,9 Más de siete días 37 22,1
Evolución de los pacientes
Vivo 163 97,1
Fallecido 5 2,9
Total 168 100
Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Gráfico 7 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según días de hospitalización y evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
menos de siete días siete dias o más
76,50%
17,60%
0,60% 4,10%
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Objetivo 3. Contrastar los resultados de las escalas BISAP y APACHE II con respecto a la evolución clínica del paciente en cuanto a la severidad dada por los parámetros de la clasificación de Atlanta. Al analizar la evolución de los pacientes en comparación a la escala BISAP, se observó que la totalidad de los pacientes clasificados como con una pancreatitis leve sobrevivió, de los 9 pacientes clasificados como pancreatitis severa, fallecieron solamente cinco. (Tabla 7, Gráfico 8)
Partiendo de esta tabla cruzada se calculó la sensibilidad (S), especificidad (E), Valor predictivo positivo (VPP) y el Valor predictivo negativo (VPN) de la escala BISAP para esta población. Se obtuvo que para la presente investigación, la sensibilidad de la escala BISAP fue del 100%, la especificidad fue del 95%, el VPP=35,7%, el VPN=100%.
Tabla 9 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Resultado de la escala BISAP
Pacientes con pancreatitis aguda
Vivo Fallecido Total Pancreatitis Leve 154 91,7% - 154 91,7% Pancreatitis Severa 9 5,36% 5 2,98% 14 8,3% Total 163 97,02% 5 2,98% 168 100% Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
S
=S=
35 E=
E=
VPP= VPP= VPN= VPN= E=95% VPP=35,7% VPN=100%36
Gráfico 8 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Se observó que existe una asociación estadísticamente significativa entre estas variable (escala BISAP y evolución de los pacientes), pues el valor de Chi cuadrado es de 263,500, con una significación p=0,000. (Tabla 7)
Tabla 10 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Valor gl Sig. asintótica (2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson 263,500 4 ,000
Razón de verosimilitud 66,951 4 ,000
N de casos válidos 168
Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Se analizó la evolución de los pacientes según la escala APACHE II, se observó que el 70,2% de los casos fue clasificado como leve, y de estos, solamente falleció el 0,6% de los casos. Como pancreatitis severa
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Pancreatitis leve Pancreatitis Severa
91,70%
5,36%
0
2,98%
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fue clasificado el 29,8% de los pacientes, de estos, falleció el 2,4%. (Tabla 8. Gráfico 10)
Tabla 11 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Resultado de la escala APACHE II
Pacientes con pancreatitis aguda
Vivo Fallecido Total Pancreatitis Leve 117 69,6% 1 0,6% 118 70,2% Pancreatitis Severa 46 27,4% 4 2,4% 50 29,8% Total 163 97% 5 3,0% 168 100%
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Gráfico 9 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Pancreatitis leve Pancreatitis severa
69,70%
27,40%
0,60% 2,40%
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Se estableció que existe una asociación estadísticamente significativa entre el resultado de la clasificación APACHE II y la evolución de los pacientes, pues se obtuvo un valor de Chi cuadrado igual a 183,555, con una significación p=0,000. (Tabla 9)
Tabla 12 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Valor gl Sig. asintótica (2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson 183,555 4 ,000 Razón de verosimilitud 34,043 4 ,000 N de casos válidos 168
Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Se analizó la relación entre la clasificación de Atlanta y la evolución de los pacientes, se obtuvo que el 75,6% de los casos fue clasificado como leve, y todos sobrevivieron. El 17,3% del total de pacientes fue clasificado como moderadamente severa, y también sobrevivieron todos, mientras que el 7,1% de los casos fue clasificado como una pancreatitis severa. Todos los fallecidos en el estudio pertenecían a la categoría de pancreatitis severa (3%). (Tabla 10)
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Tabla 13 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Pacientes con pancreatitis aguda
Total Vivo Fallecido
Severidad de la pancreatitis según clasificación de Atlanta
Leve 127 0 127 75,6 % 0,0% 75,6 % Moderadamente severa 29 0 29 17,3 % 0,0% 17,3 % Severa 7 5 12 4,1 % 3,0 % 7,1 % Total 163 5 168 97,0 % 3,0 % 100,0%
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Gráfico 10 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016.
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Pancreatitis leve Pancreatitis
moderadamente severa Pancreatitis severa 75,60% 17,30% 4,10% 3,00% Vivo Fallecido
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Se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre la clasificación de Atlanta y la evolución de los pacientes, siendo el valor de Chi cuadrado de 280,500 con una significación p= 0.000 (Tabla 11)
Tabla 14 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Valor gl Sig. asintótica (2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson 280,500 6 ,000 Razón de verosimilitud 70,796 6 ,000 N de casos válidos 168
Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Objetivo 4. Comparar la eficacia de las escalas BISAP y APACHE II.
Se comparó mediante una curva COR a la escala BISAP y APACHE II como instrumentos pronósticos de las complicaciones y evolución en este grupo de pacientes. Se obtuvo que esta escala tiene un área bajo la curva de solamente un 30%, con un intervalo de confianza al 95% de 0,192 hasta 0,408, y un error estándar de 0,055, todo esto con una significación p=0,017, por lo que se puede afirmar que para esta muestra de pacientes, la escala BISAP no es superior a la de APACHE II en cuanto a pronóstico de severidad, complicaciones y evolución de la pancreatitis aguda, a pesar de haber tenido un sensibilidad y especificidad elevadas (Gráfico 1 y Tabla 12)
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Tabla 15 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Sensibilidad y especificidad de la escala BISAP. Curva COR. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
Área Error estándara
Significación asintóticab
95% de intervalo de confianza asintótico
Límite inferior Límite superior
,300 ,055 ,017 ,192 ,408
Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto
Gráfico 11 . Pacientes del Servicio de Cirugía General. Sensibilidad y especificidad de la escala BISAP. Curva COR. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero 2015- Agosto 2016
42 CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
Se realizó un estudio con 168 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda de causa litiásica en el Hospital Pablo Arturo Suárez, en este grupo, se observó un predominio del sexo femenino sobre el masculino y de los grupos de edades entre 18 a 39 años y de 40 a 59 años.
Estos resultados coinciden con los expuestos por Mayaoitía y colaboradores (24), quienes aseguran que la pancreatitis aguda de causa litiásica es más frecuente en mujeres que en hombres, en los que predomina la causa tóxica por consumo de alcohol, para estos autores, las edades más frecuentes de presentación oscila entre los 30 y los 65 años, aunque aclaran que puede aparecer a cualquier edad.
Autores como Cruz, Conwell y Krishna (25) también plantean que la pancreatitis aguda es más frecuente en el sexo femenino, sobre todo si se asocia a sobrepeso u obesidad, debido a que es conocido que la obesidad es un factor de riesgo para la formación de litiasis de la vía biliar. El porcentaje de pacientes del sexo femenino en el trabajo citado fue muy similar a los de la presente investigación. En este artículo se asegura que la cirugía bariática es de utilidad para disminuir las complicaciones biliares que se asocian a la obesidad como la formación de litiasis, la pancreatitis aguda de causa biliar, y las neoplasias de páncreas.
En este trabajo, se determinó que la sintomatología inicial más frecuente entre los pacientes con pancreatitis aguda de causa biliar fue el dolor abdominal agudo, y en menor cuantía, la ictericia, las náuseas y los vómitos. Existe evidencia de que el dolor abdominal es el síntoma de presentación más frecuente en la pancreatitis aguda de cualquier causa,
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Moreno y Ramírez (26) aseguran que se trata de un dolor abdominal muy similar a muchos otros, esto, asociado a la gravedad del cuadro, hace de este dolor abdominal un reto diagnóstico, teniendo en cuenta que el dolor en el cuadrante superior del abdomen se debe fundamentalmente a la enfermedad ulceropéptica o a las patologías del árbol biliar. Estos autores determinaron que en su población, más del 98% de los pacientes presentó como síntoma inicial el dolor abdominal, sin embargo, en la presenta investigación, el dolor fue el síntoma capital en solamente el 74,4% de los pacientes.
Otros autores también concuerdan con que el dolor abdominal es la forma de presentación más frecuente de la pancreatitis aguda, Martínez y colaboradores (27) estudiaron el comportamiento clínico y epidemiológico de una cohorte de pacientes en edad pediátrica con pancreatitis aguda en España, para estos autores, hubo un predominio del sexo masculino sobre el femenino, y en todos los casos, el síntoma fundamental de presentación fue el dolor abdominal que se comportó de manera variable en cuanto a intensidad y localización, se presentó además en esta población las náuseas, los vómitos y la fiebre (de forma similar a los hallazgos del presente trabajo). En el estudio citado, el promedio de días de hospitalización fueron 9, y la evolución fue favorable en el 40% de los pacientes. Estos resultados son similares a los obtenidos en la presente investigación, en el que la mayoría de los pacientes estuvo hospitalizada durante una semana, salvando las diferencias de las edades de la población de estudio.
Se obtuvo que la aparición de complicaciones sistémicas en los pacientes con pancreatitis fue más frecuente que las complicaciones locales, en este trabajo. Estos resultados coinciden con los de Madaria (28), quien realiza una síntesis de la Jornada de Actualización en gastroenterología aplicada en 2015, y que afirma que las complicaciones sistémicas son las
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más frecuentes y que se asocian a un peor pronóstico de los pacientes, dentro de las complicaciones locales, describe que la necrosis pancreática es más frecuente que la peripancreática y que se asocia a mejor pronóstico que esta última. Este investigador describe un que las complicaciones locales estuvieron presente hasta en el 3,6 % de sus pacientes, mientras que en la presente, solo estuvieron presentes en el 5,9% de los pacientes. En esta recopilación se determinó que la condición que mayor influencia tiene en la aparición de pancreatitis aguda es la cirrosis hepática y el consumo frecuente de grasas insaturadas.
De acuerdo a lo planteado por García (29), una de las maneras de disminuir la incidencia de complicaciones sistémicas o locales en los pacientes con pancreatitis aguda es realizando una buena estratificación y un ingreso precoz en salas de cuidados progresivos a todos los pacientes con una pancreatitis de intensidad moderada a severa. Este autor recomienda como estrategia para disminuir las complicaciones de la pancreatitis aumentar el uso de técnicas de imagen como la TAC abdominal y disminuir los casos sometidos a intervenciones quirúrgicas.
En la presente investigación se aplicaron tres escalas pronósticas de severidad de pancreatitis, la APACHE II, la clasificación de Atlanta y la escala BISAP. Además se comparó la eficacia de la escala BISAP con la de APACHE II para predecir el pronóstico y la evolución de los pacientes. Se obtuvo que la escala BISAP no es superior a la de APACHE II para establecer pronóstico y evolución en estos pacientes, pues su sensibilidad y especificidad estuvo por debajo del 50%.
En un estudio realizado por Pérez y colaboradores (30) en el que se compararon las utilidades para la predicción de severidad de la pancreatitis de las escalas BISAP y APACHE según la clasificación de
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Atlanta, se obtuvo que ambas escalas son igualmente eficientes para la predicción de pacientes con bajo riesgo de severidad debido a su alto valor predictivo negativo, pero afirman que su utilidad para la predicción de severidad es escaso, y que deben utilizarse con mucha precaución en este sentido. En el presente trabajo, la sensibilidad de la escala BISAP fue del 100%, la especificidad fue de 95%, el VPP fue de 37,5% y el VPN fue del 100%, estos valores son superiores a los de los autores citados (30).
Estas escalas pronósticas fueron comparadas por Yang y colaboradores (31) sobre su nivel predictivo de severidad de la pancreatitis en la población china. Estos autores determinaron que la escala APACHE II fue la mejor para predecir la severidad de la pancreatitis, pero no es lo suficientemente exacta para predecir la aparición de complicaciones locales, además, que la escala BISAP tiene alta exactitud para predecir el grado de severidad del proceso, las complicaciones locales y la mortalidad de los pacientes con pancreatitis aguda biliar, pero que pudiera mejorar en cuanto a su especificidad predictiva.
Según Goyal, Smith, Bayer y Rutherford (32) las pancreatitis de causa litiásica suelen ser más severas e implicar mayor número de complicaciones y de mortalidad que las pancreatitis de causa alcohólica e hipertrigliceridémicas; y que en estos casos, las escalas pronósticas suelen predecir severidad y complicaciones de una con una mayor exactitud que en pancreatitis de otras causas.
Yang y Li (33) evaluaron la efectividad de la escala BISAP en la predicción de severidad de la pancreatitis aguda mediante un meta- análisis con 1972 casos de pancreatitis aguda. En este trabajo se concluyó que la escala BISAP posee una muy baja sensibilidad y una especificidad alta para la predicción de severidad en los pacientes con
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pancreatitis aguda. Sin embargo, Guzmán y colaboradores (34) afirman que la sensibilidad y especificidad del BISAP puede incrementarse hasta más del 95% en caso de añadir la variable obesidad en la evaluación de los pacientes. Como se dijo anteriormente, en la presente investigación, la sensibilidad y la especificidad fueron elevadas en comparación con estos trabajos citados, sin incluir el parámetro obesidad,
Estos resultados concuerdan con los planteados por Gao, Yang y Ma (35) quienes estudiaron la validez de la escala BISAP para predecir mortalidad y severidad en la pancreatitis aguda. Estos investigadores reportan altos valores de especificidad y sensibilidad de la escala, al igual que los obtenidos por el autor de la presente investigación. En este trabajo se demostró que la escala BISAP es de utilidad para determinar a los pacientes con pancreatitis aguda que tienen riesgo de evolucionar desfavorablemente, pero que tiene muy baja sensibilidad para predecir mortalidad y aparición de pancreatitis crónica.
A estas afirmaciones se suman Zheng, Zhang y Gao (36), quienes afirman que el valor predictivo de la escala BISAP se incrementa al combinarla con la determinación de los niveles de Proteína C Reactiva (PCR). La proteína C reactiva, al ser un reactante de fase aguda, tiene un valor muy inespecífico que solamente orienta hacia la presencia de un proceso inflamatorio sistémico o localizado, pero al combinarse con los resultados de la escala BISAP, puede orientar mucho mejor el diagnóstico y la predicción de la severidad. También pudiera ser utilizado para valorar la evolución del proceso inflamatorio y de las complicaciones en los pacientes con pancreatitis aguda, esperando un descenso de sus valores basales si la evolución es favorable.
Sin embargo, para Yadav y colaboradores (37), quienes estudiaron la utilidad predictiva de la escala BISAP en la población india, esta resulta ser la de mejores resultados, comparándola con la escala de Ranson y la
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clasificación de Balthazar. Aunque en este estudio no se analizan el APACHE II ni la clasificación de Atlanta, sino mayoritariamente se compara el BISAP con las escalas de pronóstico radiológico.
Autores coreanos como Byung y colaboradores (38) compararon la eficiencia de la escala BISAP con la determinación de procalcitonina sérica, y con otras escalas pronósticas como la clasificación de Ranson, la de APACHE II, la de Glasgow, y la de Balthazar, estos autores afirman que el BISAP tiene mayor especificidad y exactitud para la predicción de la severidad de la pancreatitis aguda que el resto de las escalas mencionadas, aun con la determinación de los niveles de procalcitonina. Por otro lado, Gompertz y colaboradores (39) afirman que la escala BISAP es de mayor utilidad que la de APACHE II y la de Balthazar en cuanto a la predicción de severidad de la pancreatitis aguda, y explican esto debido a su simplicidad y a que se puede completar la evaluación de los pacientes en el primer día de hospitalización (40). Para el autor de este trabajo, la escala BISAP, a pesar de tener valores elevados de sensibilidad y especificidad, no demostró ser superior a la APACHE II en