Appendix E: Overturned Crash Data

2.1.1. Los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (Principios EM)

Mediante resolución 46/119, el 17 de diciembre de 1991 la Asamblea General de la ONU adoptó los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental (Organización de Naciones Unidas, 1991). Este documento comprende una serie de normas que son aplicables a pacientes psiquiátricos que se encuentran internados o no en centros especializados de salud mental, con el objeto que no se comentan prácticas abusivas contra ellos. Precisa estándares de atención en este servicio, desde el análisis y diagnóstico, hasta el tratamiento, cuidado y medidas de rehabilitación del paciente (Organización Mundial de la Salud, 2006b).

Los Principios EM orientan la elaboración de instrumentos internacionales de derechos humanos, así como de la legislación nacional vinculados con la salud mental. Ello permitiría informar y conducir la labor de los propios operadores a cargo del servicio de atención a pacientes.

Se destacan los siguientes principios: (i) la disponibilidad de la atención; (ii) no maltrato físico; (iii) no discriminación; (iv) derecho a ser atendido; (v) vivir y trabajar en comunidad; (vi) consentimiento informado para el tratamiento e información sobre los derechos del paciente -en un lenguaje que este pueda comprender-; (vii) registro de una historia médica y acceso a su expediente; (viii) plantear quejas; entre otros.

La determinación de una enfermedad mental resulta relevante para esta investigación. El principio EM 4 indica que se procederá “con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente”, a ello se suma que valores de orden religioso, político, cultural, etc., no constituirán factores determinantes en el diagnóstico de enfermedad mental. Considerando que el CAI en el Perú comprende un número importante de víctimas que no responden a patrones culturales urbanos ni occidentales, este principio cobra mayor importancia en su aplicación. Habrá una necesidad de adecuación de las normas médicas y/o revisión de las mismas con relación al contexto y antecedentes culturales de los individuos y comunidades, tanto en el diagnóstico como en el abordaje (Principio EM 7).

En el trabajo realizado en Ayacucho por Leslie Snider y otros (2004) sobre la evaluación psicosocial para las víctimas de la violencia en el Perú, se destaca la importancia de la participación de los recursos locales en las intervenciones así como las limitaciones de los métodos occidentales (PTSD) al ser aplicados en sociedades comunitarias. Tal situación demandaría la elaboración de estrategias idóneas a partir de la cultura de la población afectada.

Dicho estudio, concluye:

The PTSD model does not capture the complexity of responses to mass trauma, which are influenced by prevailing socioeconomic conditions (poverty, access to resources), issues of truth and justice, coping and resiliency, and cultural and spiritual constructions of meaning. Raising local capacity to provide care and support is essential for the cultural relevance and sustainability of interventions. Community-based and community-led interventions will better reflect local priorities and needs, and recognize the complex interplay of trauma, suffering and the social

determinants of health and well-being. (Snider, Cabrejos, Huayllasco, Trujillo, Avery & Ango, 2004, pág. 399)

Por otro lado, se establece un estándar de calidad en la atención y el tratamiento. Tratándose de la prescripción y provisión de fármacos estos deberán responder a un “plan prescrito individualmente, examinado con el paciente, revisado periódicamente, modificado llegado el caso y aplicado por personal profesional calificado” (Principios EM 8.2 y 9.2).

Este principio se contrasta con la situación presentada en las zonas afectadas por el CAI, durante la ejecución de las intervenciones por parte de los equipos itinerantes. Así, la población de dichas zonas era diagnosticado durante las campañas que realizaba el MINSA. Los psiquiatras prescribían pastillas por un lapso de tres meses, las mismas que los pacientes deberían buscar luego en los puestos de salud. Sin embargo, por el espacio entre las visitas a cada zona y la falta de medicamentos, no solo no se hacía el seguimiento correspondiente a cada paciente, sino que la efectividad de lo prescrito se diluía, no había oportunidad para llevar una terapia. En estas condiciones la reparación no se concretaba. En el 2007, habiéndose advertido esto, el MINSA cambió su estrategia dando lugar a la formación de equipos permanentes que contribuirían a salvar la situación antes descrita (Defensoría del Pueblo, 2009).

Por último, los principios 22 a 25 se dirigen a los Estados con el objeto que estos se aboquen a la promoción y cumplimiento de los estándares contenidos en el documento. Entre ellos figuran: (i) inspeccionar instituciones psiquiátricas; (ii) investigar y resolver quejas; (iii) establecer procedimientos disciplinarios donde se comprometa la conducta del profesional y procesos judiciales donde se ventile la violación de los derechos de los pacientes. Asimismo, la necesidad de adoptar estos principios en la legislación nacional en los ámbitos judicial, administrativo y educativo con una revisión periódica.

2.1.2. Normas Uniformes para la Equiparación de Oportunidades para las personas con discapacidad

Mediante resolución 48/96, el 20 de diciembre de 1993 la Asamblea General de la ONU adoptó las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad (Organización de Naciones Unidas, 1994). Estas normas tienen como propósito lograr que los Estados tomen medidas favorables a la igualdad de oportunidades, que las personas con discapacidad física y mental gocen de los mismos derechos y obligaciones frente a terceros, que se propicie la autonomía y la vida en comunidad.

Como se desprende de este documento, una enfermedad mental puede generar discapacidad permanente o transitoria y requiere de atención médica. Se habla de un estado de minusvalía cuando las posibilidades u oportunidades de participar en la vida de la comunidad en condiciones de igualdad con los demás son limitadas.

De la labor de prevención se puede resaltar la adopción de medidas que impidan que se produzca un deterioro psiquiátrico, la necesidad de los servicios de atención primaria y evitar la discapacidad originada por conflictos armados. En cuanto a la labor de rehabilitación, esta es definida como:

[…] un proceso encaminado a lograr que las personas con discapacidad estén en

condiciones de alcanzar y mantener un estado funcional óptimo desde el punto de vista físico, sensorial, intelectual, psíquico o social, de manera que cuenten con

medios para modificar su propia vida y ser más independientes. La rehabilitación puede abarcar medidas para proporcionar o restablecer funciones o para compensar la pérdida o la falta de una función o una limitación funcional. (Organización de Naciones Unidas, 1994, pág. 8)

La legislación constituye un factor fundamental de protección de derechos de las personas con discapacidad (Artículo 15). Proporciona el marco jurídico a partir del cual los Estados pueden oponer la exigibilidad de derechos y deberes frente a sus ciudadanos. Las Normas Uniformes pueden ser adoptadas en la legislación nacional, a través de la expedición de una ley especial o mediante la incorporación de dichas normas a los cuerpos legales ya existentes (leyes, reglamentos, etc.)42_{. A ello se suma} la tarea del Estado de crear otros mecanismos que contribuyan a impulsar y hacer efectiva la implementación de la legislación, buscar la cooperación internacional para la capacitación técnica, intercambio de conocimientos, entre otros (Artículo 22).

Otro aspecto importante a destacar es papel de las organizaciones de personas con discapacidad y de sus familiares, así como la necesidad de un mejor nivel de coordinación promovido por el Estado (Artículo 18). Las opiniones emitidas por dichas organizaciones forman parte de la relación dinámica requerida especialmente en la elaboración y/o modificación de la legislación, formulación de programas y políticas, etc. para asegurar su eficacia y aplicabilidad.

2.1.3. Diez Principios Básicos de las Normas para la Atención de la Salud Mental

La Organización Mundial de la Salud expidió en 1996 -a partir de los Principios EM creados mediante resolución de Asamblea General de la ONU-, Diez principios básicos de las normas para la atención de la salud mental. Estos son:

i. Promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales ii. Acceso a atención básica en salud mental

iii. Evaluación de salud mental de conformidad con principios aceptados internacionalmente (diagnóstico, elección del tratamiento, etc.)

iv. Preferencia por el tipo menos restrictivo de atención en salud mental v. Autodeterminación

vi. Derecho a ser asistido en el ejercicio de la autodeterminación vii. Existencia de procedimientos de revisión

viii. Mecanismo de revisión periódica automático ix. Cualificación del personal que toma decisiones

x. Respeto de los derechos y de la legalidad (Organización Mundial de la Salud, 1996).

Tales principios constituyen estándares útiles de observar en la práctica, especialmente por quienes se encuentran gestionando la salud así como por sus operadores. En su formulación, se proporciona la descripción del principio, sus componentes y las acciones a desarrollar que contribuyan a su promoción.

Por ejemplo, el acceso a atención básica en salud mental (principio 2) se traduce en brindar una calidad adecuada del servicio, preservar la dignidad del paciente, proveer la atención clínica y no clínica, estar disponible, ser económicamente accesible y geográficamente asequible (el centro de salud debe encontrarse a una distancia menor o igual a una hora de marcha o de viaje y los medicamentos estar disponibles). Sin embargo, el componente 2.5 del citado principio, señala que “el acceso a la

42 _{En el Perú, las normas más relevantes sobre la protección de las personas con discapacidad son: Ley Nro. 29973,}

publicada el 24 de diciembre de 2012 y el reglamento de la misma, Decreto Supremo Nº 002-2014-MIMP, publicado el 08 de abril de 2014.

atención de la salud, incluso la salud mental, es contingente y depende de los recursos humanos y logísticos disponibles” (Organización Mundial de la Salud, 1996). Esto último limitaría la realización del derecho considerando que en países en desarrollo el presupuesto en materia de salud no es alto y los recursos son escasos. Contar con una legislación específica, buenas prácticas, pautas de calidad, documentos adecuados al contexto en que se ejecutará una atención en salud mental culturalmente adecuada43_{, el presupuesto necesario, etc., es parte de las acciones} que contribuyen al acceso del servicio de salud mental.

El principio 4, señala que: “A las personas con trastorno de salud mental se les proveerá una atención que sea mínimamente restrictiva”. Este principio comprende dos aspectos: por un lado, el entorno físico en que se realizará el abordaje; por otro, un nuevo enfoque en el tratamiento, basado en la comunidad. En consecuencia, se requerirá de una adecuación de la infraestructura que contribuya a la autonomía del paciente, cambios en la legislación que protejan dicha autonomía y a su vez regule las condiciones en que se deba dar el tratamiento comunitario por personal debidamente capacitado desde esa perspectiva.

Con relación al enfoque comunitario, la Ley Nº 2988944 _{introdujo cambios importantes} a la Ley General de Salud (Ley Nº 26842). La norma hizo énfasis en la atención y tratamiento a pacientes con problemas de salud mental garantizando los derechos de estos desde un abordaje comunitario. Tal planteamiento implicaría la reestructuración del sistema hospitalario, dando lugar a la implementación de redes de atención comunitaria.

Por otro lado, las normas relativas al consentimiento (personal, libre, informado, registrado en la historia médica) que preste el paciente, refieren a la capacidad de este para auto-determinarse (Principio 5). Se regula el caso en que el paciente no pueda valerse por sí mismo –sea en forma permanente o transitoria- para manifestar su aprobación al desarrollo de procedimientos en salud mental y requiera asistencia lingüística, legal, etc. (Principio 6). Los mecanismos de revisión periódica y los procedimientos a cargo de jueces y prestadores de servicios de salud, con la participación de tutores y/o representantes legales, son previstos por los principios 7, 8 y 9.

La Ley 29889 citada, también guarda correspondencia con estos principios (art. 1), se reconoce a su vez la igualdad de derechos entre pacientes de salud mental, con la observación que entre aquellos con problemas de adicción, cuya capacidad de juicio se encuentre afectada, se podría dar lugar al internamiento o tratamiento involuntario; pero debidamente determinado por una Junta Médica.

Por último, el respeto a las normas legales (Principio 10) constituye un punto importante en el ámbito de la salud mental. Elaborar un cuerpo normativo acorde a instrumentos y estándares internacionales aporta un marco de referencia, sea a través de constituciones, leyes y reglamentos, jurisprudencia, etc. Sin embargo, observar y aplicar la norma vigente dentro de una jurisdicción determinada, constituye una

43 _{Respecto a la salud mental intercultural, revísese el trabajo elaborado por María Elena Planas para el Ministerio de}

Salud (2006 a), en el marco del diseño de un programa de intervención en salud mental para las zonas afectadas por el CAI.

44 _{La Ley Nº 29889 (ley que modifica el artículo 11 de la Ley Nº 26842, Ley General de Salud, y garantiza los derechos}

de las personas con problemas de salud mental), publicada el 24 de diciembre de 2012, regula el internamiento voluntario, libre e informado de los pacientes, promueve el tratamiento ambulatorio desde la salud mental comunitaria. La iniciativa legislativa que diera origen a dicha ley, fue presentada por la congresista Rosa Mavila y otros miembros del grupo parlamentario nacionalista Gana Perú.

garantía para la protección de los derechos de los pacientes y orienta el trabajo de los operadores de salud mental así como el de magistrados o de quienes tomen las decisiones (tutores, representantes, asociaciones de pacientes, etc.) Con ese fin, “las

leyes deben ser públicas, accesibles y comprensibles” (Organización Mundial de la

Salud, 1996, pág. 9).

2.2. Salud mental y derechos humanos