En este apartado de evaluación no se hará referencia de forma explícita a la evaluación de las distorsiones o sesgos cognitivos relacionados con el juego, dado que se analizan de forma más específica en el capítulo quinto.
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2.5.3.1. Entrevista Clinica
La entrevista suele ser el punto de partida para la identificación y análisis de los problemas, si bien en este caso adquiere especial relevancia su utilización con el objetivo de establecer una adecuada relación terapéutica como ya se ha señalado.
En general se considera más adecuada una entrevista semiestructurada centrada en los siguientes aspectos:
- Descripción del problema en el momento actual
- Parámetros de las conductas problemas y determinantes de éstas. Debe darse especial relevancia a los factores cognitivos relacionados con el juego.
- Motivaciones para jugar y función del juego - Inicio y desarrollo de los problemas de juego
- Estrategias y habilidades desarrolladas en el control de las conductas de juego - Consecuencias del juego en el jugador y en su entorno
- Apoyo familiar y social del jugador
Además del análisis de las conductas de juego es necesario también evaluar el funcionamiento general del jugador y los efectos que el juego ha producido sobre las distintas áreas de su vida. Así, siguiendo las propuestas de Labrador y Fernández-Alba (1998) habría que considerar entre otros los siguientes ámbitos: (a) personal (determinar cómo ha repercutido el juego en su vida y motivación de cambio), (b) económico (establecer posibles deudas), (c) laboral (analizar si se han pedido anticipos o ha habido despidos), (d) familiar (determinar quien conoce el problema, valorar la relación de pareja y su funcionamiento familiar), (e) social (aclarar si debe dinero a alguien, incluidos bares, o si ha dejado de realizar ciertas actividades de ocio por no disponer de tiempo y/o dinero o por no querer encontrarse con ciertas personas), y (f) legal (posibles problemas con la Justicia). Como modelo de referencia puede citarse la pauta de entrevista sobre el juego de Rubio y Labrador (2005), recogida en Labrador (2012).
Es evidente que la entrevista permite una primera aproximación a una serie de aspectos, como por ejemplo las actitudes, creencias y sesgos cognitivos, o a los parámetros de la conducta de juego, para cuya evaluación de manera más precisa y completa será de ayuda el uso de otros instrumentos, en especial teniendo en cuenta lo señalado sobre la ocultación de información de los jugadores.
2.5.3.2. Cuestionarios.
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lugar un objetivo descriptivo, a través del cual se trataría de aportar una definición universal sobre las bases y características fundamentales de este problema, y poder servir así de un conocimiento y entendimiento común a nivel interdisciplinar. En segundo lugar tiene un objetivo clínico cuya finalidad es fundamentalmente terapéutica, y en tercer lugar un objetivo epidemiológico donde se trataría de determinar la prevalencia del trastorno a nivel poblacional y con ello otorgar información certera y precisa sobre el impacto que este problema tiene en la sociedad.
En 1989 Rosenthal, después de la publicación del DSM-III-R, llevó a cabo una investigación con doce de los más experimentados clínicos en el diagnóstico y tratamiento de los jugadores patológicos. Al realizar este estudio constató que, aparte de tener en consideración los criterios del DSM-III y del DSM-III-R, la mayoría de ellos utilizaban como apoyo al diagnóstico algunos de los cuestionarios disponibles en aquella época (la Escala de las 20 preguntas de Jugadores Anónimos y el South Oaks Gambling Screening) que en principio estaban considerados como elementos de screening o filtrado.
Parece relevante pues, contar con la posibilidad de apoyar el juicio elaborado por el clínico con instrumentos estandarizados que aporten medidas objetivas y criterios de comparación que sirvan como guía en la evaluación y tratamiento clínico individual, y además sistematizar la recogida de datos, hecho clave para la información del terapeuta y para estudios comparativos.
Los instrumentos que hasta la fecha se han elaborado para tal menester han experimentado el constante avance del conocimiento y las actualizaciones de los sistemas diagnóstico médicas más importantes (véase DSM-III, DSM-IV, DSM-IV-TR…), lo que ha llevado a la elaboración de diferentes escalas que se han ido adecuando a los criterios según iban cambiando. A continuación se señalan los instrumentos para adultos más conocidos y utilizados para este objetivo de detección o filtrado de juego problemático, teniendo en cuenta su relevancia científica y su antigüedad.
South Oaks Gambling Screen (SOGS). (Lesieur y Blume, 1987). Este cuestionario puede considerarse el primer instrumento de filtrado sobre el juego. Aparece en 1987, basado en los criterios diagnósticos del DSM-III para el juego patológico. Consta de 20 ítems y proporciona una puntuación entre 0 y 20. Tradicionalmente se ha considerado que una puntuación de 5 o más señala un probable caso de jugador patológico. Posteriormente se han realizado algunas modificaciones, entre ellas la de Lesieur y Blume, (1993) que consisten en la eliminación de los 3 primeros ítems. Las
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características psicométricas según los autores son satisfactorias, la fiabilidad test-retest es 0.71, el coeficiente alfa es 0.97 y la validez convergente (con los criterios DSM-III-R), 0.94. El punto de corte es 5 (rango 1-19).Es quizá el cuestionario más utilizado dentro del campo epidemiológico y clínico, pero se le señalan importantes limitaciones entre ellas que se basa en criterios anticuados (DSM-III), se obtienen un excesivo número de falsos positivos, y no dispone de un marco de referencia temporal por lo que no se puede precisar si lo que identifica tiene que ver con la actualidad o el pasado del jugador.
En
el año 2000 Ladoucer y sus colaboradores (2000) comprobaron cuánto se comprendían los ítems del SOGS en niños, adolescentes y adultos, y encontraron que muchos participantes no comprendían algunos de los ítems. Parece ser que esta incomprensión hace incrementar las puntuaciones de los sujetos. Al clarificar los ítems que resultaban confusos, la puntuación se redujo y por lo tanto el número de sujetos clasificados como jugadores patológicos también descendió. En épocas más recientes, Stinchfield (2002) validó el SOGS con referencia temporal de un año, con 803 sujetos de población general y 1589 jugadores en tratamiento, obteniendo una buena consistencia interna (coeficiente alfa 0.69 y 0.86 respectivamente). En un estudio más reciente (Goodie et al.. 2013)se ha evaluado el uso del SOGS utilizando criterios DSM-IV y DSM-5 concluyendo que con criterios DSM-IV, una puntuación de corte de 10 mejoraría las propiedades psicométricas y reduciría los falsos positivos, y para criterios DSM-5 resultaría más adecuada una puntuación de 8 en contextos clínicos y de 12 en estudios de prevalencia. Este cuestionario se ha validado en distintas poblaciones como la china (para la que, a diferencia de otras poblaciones, se utiliza un puntuación de 8 ó más como criterio para detectar posibles jugadores patológicos (Tang, Wu, Tang y Yan, 2010).También se ha validado o para población española (Echeburúa, Báez, Fernández-Montalvo y Páez, 1994) utilizando una muestra clínica de 72 pacientes diagnosticados según el criterio del DSM-III-R y una muestra de 400 sujetos “normales”. En la versión española, se han modificado los ítems 1 y 2 ajustando los juegos y cantidades a la situación de nuestro país y se modifica el contenido del ítem 10. El coeficiente de fiabilidad test-re test tras cuatro semanas fue 0,87 en la muestra de jugadores y también 0,87 en la muestra “normal”; considerando conjuntamente ambas muestras se obtiene r = 0,98. La eficacia diagnóstica del cuestionario con el criterio original de cinco o más puntos, proporcionaba una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98%. Si el punto de corte se sitúa en cuatro puntos, la sensibilidad se eleva al 100%, manteniéndose la especificidad en el 98%. También se ha desarrollado una versión para adolescentes (SOGS-RA; Chiesi, Donati, Galli y Primi, 2013)Este instrumento es uno de los más relevantes de la40
investigación internacional, aunque a día de hoy parece claro que, fundamentalmente por estar basado en criterios DSM-III, ha quedado bastante obsoleto.
Norc1Dsm-IV Diagnostic Screen For Gambling Disorders (NODS) (Gerstein et al., 1999). Este cuestionario se desarrolló para cumplir con los requisitos que la National Gambling Impact Study Commision impuso al encargar la segunda encuesta nacional sobre el juego en los Estados Unidos al National Opinion Research Center (1999) de la Universidad de Chicago. Una de las exigencias de esta encuesta era que el criterio para identificar a los jugadores patológicos tenía que ser el establecido de acuerdo con los criterios del DSM-IV, motivo por lo que no pudo utilizarse el SOGS (basado en los criterios del DSM-III).
Consta de 17 ítems que deben responderse si/no (agrupados en los 10 criterios diagnósticos establecidos en el DSM-IV y DSM-IV-TR para el juego patológico) que hacen referencia a problemas relacionados con el juego en dos momentos diferentes: a) durante toda la vida y b) solo en el último año. Proporciona una puntuación entre 0 y 10 puntos y se obtiene un punto por cada criterio DSM-IV que se cumple. Siguiendo la clasificación del NODS establece las siguientes correspondencias: 0 puntos para los jugadores de bajo riesgo; 1-2 puntos para jugadores en riesgo; 3-4 puntos para jugadores problema y 5 ó más puntos para jugadores patológicos. En estudios recientes se han investigado sus propiedades en relación a los criterios DSM-5, que se han reducido a 9 al ser excluido el criterio de actos ilegales, encontrando que este cambio no afecta a las propiedades psicométricas del instrumento y que para la detección de jugadores patológicos pueden establecerse puntuaciones de corte de 5 o 4 indistintamente (Denis, Fatseas y Auriacombe, 2012), aunque investigaciones posteriores sugieren que quizás resulte más adecuado establecer 4 como punto de corte (Petry, Blanco, Stinchfield y Volberg, 2013). Este instrumento también está validado a la población española (Becoña, 2004).
Existe una versión más actual y abreviada de tres ítems(pérdida de control, mentiras y preocupación) denominada NODS-CLIP (Toce-Gerstein, Gerstein y Volberg (2009)que posteriormente ha sido actualizada en una versión de cuatro ítems con mejores propiedades psicométricas (Volberg, Munck y Petry, 2011), aunque ni el NODS ni el NODS-CLIP se han validado en población española.
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El NODS parece haber resuelto los problemas del SOGS pues se adecúa a los criterios del DSM-IV-TR y también del DSM-5, permite diferenciar entre un problema de juego en algún momento de la vida, y en el último año; y también el de reducir los falsos positivos. Po restas razones probablemente sea el cuestionario más adecuado para labores de filtrado epidemiológico y también de diagnostico formal de problemas de juego.
Canadian Problem Gambling Index (CPGI). Este instrumento fue creado por un equipo de investigación del Centro Canadiense sobre el Abuso de Sustancias (Canadian Centre on Substance Abuse –CCSA,) entre los años 1997-2000, (Wynne, 2003). El objetivo fue desarrollar una nueva escala de medida lo más válida y fiable posible para su utilización en encuestas de población general, que reflejara una visión más holística de los juegos de azar, y donde se incluían más indicadores del contexto social.
Consta de 31 ítems organizados en tres áreas de evaluación: (1) Preguntas relacionadas con la preferencia por el tipo de juego y el tiempo de juego; (2) Gravedad del juego y sus consecuencias y; (3) Preguntas abiertas que evalúan distorsiones cognitivas sobre el juego. Además, permite extraer un índice de gravedad del juego denominado Problem Gambling Severity Index (PGSI) compuesto por 9 ítems tipo likert (“0/nunca” – “3/casi siempre”) extraídos del total del CPGI, en concreto 5 ítems relacionados con las conductas de juego y 4 ítems acerca de las consecuencias del juego. EL PGSI establece las siguientes correspondencias: 0 puntos para los jugadores no problemáticos; 1-2 para jugadores de bajo riesgo, 3-7 para jugadores de riesgo moderado; y 7 o más puntos para jugadores problemáticos. Más recientemente, Currie, Hodgins y Casey(2013) han propuesto 1-4 como puntuaciones de bajo riesgo y 5-7 para la categoría de riesgo moderado ya que una de las limitaciones que se ha achacado a este instrumento es su limitada capacidad para evaluar jugadores con gravedad baja o moderada(Miller, Currie, Hodgins y Casey 2013). Actualmenteno existe una validación española del CPGI, aunque si para otras poblaciones como la china (Loo, Oei y Raylu, 2011) o la italiana (Colasante et a., 2013). Además, los autores del CPGI han desarrollado un programa informatizado con fines psicoeducativos, motivacionales y clínicos denominado Canadian Problem Gambling Index Profiler (CPGI-P; Wynne 2002) que ofrece feedback visual mediante la representación gráfica de las puntuaciones de cada una de las áreas evaluadas en el CPGI. Actualmente se está investigando sobre la utilidad de este software en el ámbito clínico como una herramienta que, además de detectar problemas relacionados con el juego, pueda promover la conciencia de