En la época previa al desarrollo de los cuidados intensivos, el cese de la respiración y de la función cardio-circulatoria daban lugar irremisiblemente al cese del funcionamiento del sistema nervioso central y como consecuencia, la muerte
del individuo.5-7,49,54,62 Por consiguiente, durante siglos, se consideró que la
pérdida irreversible de las funciones cardio-respiratorias era sinónimo de la muerte
humana. Sin embargo, en la era de la terapia intensiva esas funciones son
irrelevantes para una definición de la muerte en el ser humano.49
Se ha enfatizado recientemente acerca de la importancia de las interacciones cortico-subcorticales necesarias para activar e integrar ambos componentes de la conciencia (capacidad y contenido). Por tanto, se puede concluir que no se puede diferenciar y localizar simplemente la capacidad como una función del SRAA y el contenido como una función de la corteza cerebral. Son necesarias importantes interacciones córtico-subcorticales para desarrollar e integrar ambos
componentes de la conciencia.57,81 Estas interconexiones son delineadas en lo
que Shewmon llamó unidad formación reticular-corteza cerebral (FR/CC).52
Los avances crecientes de la civilización hace posible día a día sustituir
tecnológicamente las funciones del organismo humano.57 Puede por tanto surgir
una pregunta: ¿Existe alguna función que pueda ser reemplazada sin abolir los
atributos esenciales del ser humano, y que pueda aún el organismo funcionar como un todo? Esta pregunta se puede hacer de otra manera: ¿Cuál es la última
función que se podría reemplazar en un humano sin que éste se convierta en un “robot”?
Para discutir este aspecto se puede considerar un experimento hipotético. Imaginariamente se tienen las posibilidades tecnológicas de sustituir progresivamente todas las funciones del organismo en un paciente terminal, afectado por una cáncer pulmonar metastásico en estadio final. Cada vez que se detecta una metástasis el órgano o el sistema afectado es reemplazado por un dispositivo. Por esta vía se reemplazan los pulmones y el resto de las vías respiratorias, el tubo digestivo, las cuatro extremidades, etc. Así, seguirán las sustituciones tecnológicas hasta continuar en el encéfalo. Las vías visuales se sustituirán por un sistema opto-electrónico especialmente diseñado. Algo similar se realiza con el sistema auditivo. Al final, casi todo el encéfalo es un dispositivo electrónico, pues el tronco encefálico, diencéfalo, ganglios basales, etc., han sido sustituidos. La única estructura que no se ha sustituído es la unidad formación
reticular-corteza cerebral (FR/CC), que está perfectamente interconectada con el
resto del encéfalo electrónico y con el cuerpo artificial. Una pregunta entonces surge: ¿Es este complejo electro-mecánico un ser humano? Por supuesto, que sí es un ser humano. La FR/CC proveerá ambos componentes de la conciencia (capacidad y contenido) necesarios para un comportamiento consciente normal. En este enfermo nada ha cambiado acerca de su personalidad, sus pensamientos, sus recuerdos, sus afectos, etc. La FR/CC mantendrá las características humanas esenciales y comandará e integrará el funcionamiento del resto de su encéfalo electrónico y de su cuerpo artificial.
Para discutir una diferencia fundamental entre aquellas escuelas que definen la muerte humana como la pérdida de la integración del organismo como un todo,
51 y aquellas que basan su definición en la pérdida de características humanas
esenciales, 50 se puede proponer un nuevo experimento hipotético. La FR/CC se extrae quirúrgicamente del paciente antes mencionado, y en una preparación de laboratorio muy especial, se le puede suministrar sangre y oxígeno a dicha unidad. Una pregunta surge entonces: ¿Será esta FR/CC un ser humano? Por supuesto que sí, porque la FR/CC proveerá ambos componentes necesarios para un comportamiento consciente (capacidad y contenido). Esta situación puede considerarse como una condición extrema de un síndrome de enclaustramiento (“locked-in”) y de un síndrome de exclusión (“locked-out”). Es decir, dicho paciente en esta situación no tiene ninguna posibilidad de expresar sus deseos, no puede realizar ninguna actividad motora, no puede desarrollar ninguna conducta voluntaria (síndrome de enclaustramiento). También él está incapacitado en recibir información del mundo exterior (síndrome de exclusión). En esta condición él mantiene sus atributos humanos esenciales, es decir, sus deseos, sus afectos, su personalidad, sin embargo el organismo no está funcionado como un todo, pues no hay nada que integrar. Por tanto, en este enfermo, a pesar de que su organismo no funciona como un todo, no está fallecido, pues sus características esencialmente humanas están preservadas.
Por tanto, el punto crucial en una definición de la muerte humana es definir la función que provee los atributos esencialmente humanos. Sin embargo, no hay dudas en afirmar que la conciencia (considerando sus dos componentes:
capacidad y contenido) provee los atributos esenciales que caracterizan al ser
humano, pero también al mismo tiempo es la función más integradora del organismo. Ninguna función puede integrar como la conciencia, el funcionamiento del organismo como un todo, cuando es posible.
Por tanto la definición de la muerte humana que se propone toma como elementos fundamentales ambos componentes de la conciencia que en primer lugar proveen los atributos esencialmente humanos y que también integran el
CONCLUSIONES
1. La conciencia, cuyas bases neurales se ubican en la llamada unidad formación reticular/corteza, es la función que provee los atributos esenciales del ser humano y que integra el funcionamiento del organismo como un todo.
2. La muerte humana se define como: “la pérdida irreversible de la
RECOMENDACIONES
El diagnóstico de la muerte está vinculado con lo más digno de la naturaleza misma del hombre, su derecho a vivir y a morir dignamente.
Una definición de la muerte va más allá de un método operativo que emplea un grupo de criterios diagnósticos. Una metodología diagnóstica que no se sustente sobre una fuerte posición conceptual puede tener el riesgo de no ser aceptada por la sociedad. La carencia de una adecuada fundamentación en tal sentido, constituye la esencia de las contradicciones y debates que aún persisten y determinan posiciones conservadoras, como las de algunos grupos dentro de la comunidad médica y no médica (religiosos, filósofos, juristas, etc.). Los mismos rechazan una definición de la muerte humana sustentada sobre bases neurológicas, y proponen regresar a una definición tradicional de la muerte, es decir, sobre una base cardio-respiratoria.
En Cuba ha ocurrido en las ultimas 2 décadas un impresionante desarrollo de la trasplantología, que ha propiciado el establecimiento del Programa Nacional de Trasplantes de Órganos. Este hecho hizo surgir la necesidad de establecer los criterios nacionales para el diagnóstico de la muerte encefálica. Sin embargo, no se había logrado un consenso entre las distintas instituciones acerca de cuáles debían ser dichos criterios. Así, durante la organización del “Primer Simposio
Internacional sobre Muerte Encefálica” (Septiembre 18-22, 1992) se comunicó al
Comisión Nacional que fuera portavoz del Ministerio de Salud Pública, para definir “Los Lineamientos Nacionales para el Diagnóstico de La Muerte Encefálica”.
A finales de 1992, el Ministro de Salud Pública a través del Área de Asistencia Médica, organizó una comisión multidisciplinaria conformada por especialistas médicos y no médicos con experiencia en este campo: (2 neurólogos, 3 neurocirujanos, 1 neurofisiólogo clínico, 4 especialistas en terapia intensiva, 1 pediatra, 1 médico forense, 1 funcionario del Área de Asistencia Médica del MINSAP y 1 abogado). Dicha comisión trabajó por algo más de dos años con la realización de reuniones periódicas. Analizó la experiencia nacional y se realizó una amplia revisión de la literatura médica internacional. Tuvo como premisa fundamental que los criterios diagnósticos debían de ser diseñados sobre una sólida posición conceptual, que es la soportada por la nueva teoría científica que se presenta en este trabajo.
Se realizó un estudio piloto realizado en el Hospital “Calixto García” (con las
condiciones de cualquier hospital de provincia) durante los años 1993-1994, , que
permitió demostrar la factibilidad en la aplicación de los “Lineamientos para el
Diagnóstico de la Muerte Encefálica”. Este hospital aumentó explosivamente el
número de riñones donados, de modo que en 1994, lograron obtener 96 riñones,
cifra récord para un hospital. También se comprobó la factibilidad de la aplicación de tales criterios en otros hospitales de la capital y en otras provincias. Pero lo más relevante en este sentido fue que a pesar de las limitaciones económicas sufridas en 1994, Cuba impuso récord anual histórico en trasplantes renales.
Al ser presentado este trabajo en el Congreso de la Asociación Mundial de Bioética en Buenos Aires, Noviembre de 1994, se propuso crear un Red Internacional para la Definición de la Muerte, trabajo que dirigirá nuestro país. Dicha Red va a tener su primera reunión internacional durante la celebración del
Segundo Simposio Internacional sobre Muerte Encefálica que se celebrará en La
Habana, de Febrero 27 a Marzo 1, de 1996. Esta teoría científica se presentó además recientemente en la Reunión Anual de la Academia Americana de Neurología (Seattle, Estados Unidos de Norteamérica, Mayo 6-12, 1995).
O sea, que el valor de este trabajo radica precisamente en proponer una definición que permita a la sociedad comprender la muerte del ser humano como fin de la vida, sin reservas y sin dudas. Esto permitirá fundamentar adecuadamente la determinación de la muerte en aquellos pacientes (ya cadáveres), en los que por estar en una terapia intensiva su corazón late y “respiran” a través de la ventilación mecánica, pero en los cuales se encuentra una pérdida irreversible de la capacidad y del contenido de la conciencia.
Por otro lado, si esos enfermos con lesiones encefálicas irreversibles, fallecidos, se convierten en donantes de órganos y tejidos viables, para otros pacientes a quienes la trasplantología sí puede brindar esperanzas reales de vida, nos lleva a enunciar un lema que se ha convertido en motivación de nuestro trabajo:
"Al diagnosticar la muerte,
también luchamos por la vida”
BIBLIOGRAFÍA
1. Walker, A. E. (Ed.): Cerebral Death. Urban & Schawarzenberg, Baltimore,
USA,1981.
2. Giraldo, C: Medicina Forense. Editorial Educacional. Bogotá, Colombia, pág.
139, 1987.
3. Gisbert, J. A: Medicina Legal y Toxicología. 4ª Edición. Editorial Salvat.
Madrid, España, 1991.
4. Triana, J:. La Generación del '98. Editorial del Consejo Nacional de Cultura.
La Habana, Cuba, 1965.
5. Pallis, C.: Brainstem death. En R. Braakman (Ed.): Handbook of Clinical
Neurology: Head Injury. Elsevier Science Publisher B. V., Vol 13 (57): 441- 496, 1991.
6. Pallis, C.: Brainstem death: the evolution of the concept. Seminars in
Thoracic and Cardiovascular Surgery 2(2):135-152, 1990.
7. Pallis, C.: Death. Encyclopaedia Britanica, Vol. 16:1030-1042, 1986.
8. Poe, E. A: Narraciones completas. Tomo 1. Ediciones Huracán. Habana,
pág. 98, 1973.
9. Verluis, N: Desconocimiento social de la muerte. Rev. Internacional de
Teología 38 (6): 113, 1971.
10. Espasa Calpe, S. A: Enciclopedia Universal Ilustrada Europeo - Americana. Editorial Espasa Calpe, España, Barcelona, 1968.
11. Guidelines for the Determination of Brain Death. Report of the Medical Consultants on the Diagnosis of Death to the President's Comission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA 246:2184-2186, 1981.
12. Biblia. Génesis 7. 1. Sociedades Bíblicas Unidas. Mexico, D. F., 1990.
13. Diccionario de Autores. Editorial Montaner y Simón, S. A. Barcelona, España, 1963.
14. Humphry, D; Wikett. A: El Derecho a morir: comprender la eutanasia. Tusquets, S. A., Madrid, pág. 375, 1986.
15. Cesar, G.: Medicina Forense. Editora Colombia, Colombia, 1987.
16. Jouvet, M.: Diagnostic électro-souscorticographique de la mort du système nerveux central au cours de certain comas. Electroenceph Clin Neurophysiol II:805-808, 1959.
17. Wertheimer, P, Jouvet, M, Descotes, J. A propos du diagnostic de la mort du système nerveux dans le comas avec arrêet respiratoire traites par respiration artificielle. Press Med 67:87-88, 1959.
18. Mollaret, P; M. Goulon: Le coma dépassé. Rev Neurol 101:3-15, 1959. 19. Beecher, H. K.: A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc
Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA 205:85-88, 1968.
20. Foster, H. Time of death. New York State Journal of Medi cine 76 (13). Diciembre. Pág. 2187 - 2197, 1976.
21. Ingvar, D. H.; L. Widen: Brain death: summary of a symposium, Lakartidningen 69:3804-3814, 1972.
22. Mohandas, A.; S. N. Chou: Brain death. A clinical and pathological study. J Neurosurg 35:211-218, 1971.
23. Machado, C.; García-Tigera, J.; García, O.; García-Pumariega, Román, J. Muerte Encefálica. Criterios diagnósticos. Rev. Cub. Med. 30 (3): 181-206, 1991.
24. Machado, C. Early diagnosis of brain death. Clinical Intensive care (Supplement) 3(2):116, 1992.
25. Wolstenholme, G. E. W. and O'Connor, M.: Ethics in medical progress. Ciba Foundation Symposium. London, J. and Churchill, A., 1966.
26. Gilder, S S. B.: Twenty-second World Medical Assembly. Br. Med. J. 3:493- 494, 1968.
27. Walker, A E. An appraisal of the criteria of cerebral death. A summary statement. A collaborative study. JAMA 237:982-986, 1977.
28. Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia: FA Davis Company, 1980.
29. Black, PMcL. Criteria of brain death. Review and comparison. Postgraduate Medicine 57:69-74, 1975.
30. Ouaknine, G. Bedside procedures in the diagnosis of brain death. Resuscitation 4:159-177, 1975.
32. Ayim, EN, Clark, GPM. Brain death. Experience in an intensive care unit. East Afr Med J 56:571-576, 1979.
33. Kaste, M, Hollborn, M, Palo, J. Diagnosis and management of brain death. Br Med J 1:525, 1979.
34. Machado, C.; Pumariega, J.; García-Tigera, J.; Miranda, J.; Coutin, P.; Antelo, J.; Hernández-Meilán, O. and Román, J. A multimodal evoked potential and electroretinography test battery for the early diagnosis of brain death. Int. J. Neurosciences 49:241-242, 1989.
35. Machado, C. (Ed.): Muerte encefálica. Criterios Diagnósticos del Instituto de Neurología y Neurocirugía. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Información Científico-Docente No. 1:1-40, 1990.
36. Machado, C. Visual evoked potentials and electroretinography in brain- dead patients. Neurophysiologie Clinique 20 (Suppl.):18s, 1990.
37. Machado, C.; Valdés, P.; García-Tigera, J.; Virues, T.; Biscay, R.; Miranda, J.; Coutin, P.; Román, J. and García, O. Brain-stem auditory evoked potentials and brain death. Electroenceph. clin. Neurophysiol. 80:392-398, 1991.
38. Machado, C.; García-Tigera, J.; Coutin, P.; and Miranda, J. Multimodality evoked potentials and electroretinography in a test battery for the early diagnosis of brain death. Electroenceph. clin. Neurophysiol. 79 (5):519, 1991.
39. Machado, C.; Santiesteban, R.; García-Tigera, J. and García, O. Potenciales evocados visuales y el electrorretinograma en la muerte encefálica. Revista Cubana de Oftalmología 4(2):117-124, 1991.
40. Machado, C. (ed.). Criterios cubanos para el diagnóstico de la muerte encefálica. Editorial de Ciencias Médicas, Ciudad de La Habana, 1992. 41. Machado, C.; Santiesteban, R.; García, O.; Coutin, P.; Buergo, M. A.;
Román, J.; Miranda, J.; Suárez, J.; Pfurstcheller, G. Visual evoked potentials and electroretinography in brain-dead patients. Documenta Ophtalmol. 84:89-96, 1993.
42. Machado, C. Multimodality evoked potentials and electroretinogaphy in a test battery for an early diagnosis of brain death. J. Neurosurgical Sciences 37(3):125-131, 1993.
43. Machado, C.; Valdés, P.; García, O.; Coutin, P.; Miranda, J.; Román, J. Short latency somatosensory evoked potentials in brain dead patients using restricted low cut filter setting. J. Neurosurgical Sciences 37(3):133-140, 1993.
44. Machado, C.: Preface. En: C. Machado, (ed.): Brain Death (Proceedings of the Second International Symposium on Brain Death). Elsevier Science, B. V., 1995. pp:V-VI.
45. Machado, C., García, O.D., Román, J.M., and Parets, J.: Four years after the “First International Symposium on Brain Death” in Havana: Could a definitive conceptual re-approach be expected? En: C. Machado, (ed.): Brain
Death (Proceedings of the Second International Symposium on Brain Death). Elsevier Science, B. V., 1995. pp:1-9.
46. Machado, C.: A contribution of multimodality evoked potentials and electroretinography for the early diagnosis of brain death. En: C. Machado, (ed.): Brain Death (Proceedings of the Second International Symposium on Brain Death). Elsevier Science, B. V., 1995. pp:141-150.
47. Machado, C. and García, A. Guidelines for the determination of brain death. In: C. Machado, (ed.): Brain Death (Proceedings of the Second International Symposium on Brain Death). Elsevier Science, B. V., 1995. pp:75-80.
48. García, O.D., Machado, C., Román, J. M., Cabrera, A., Díaz-Comas, L.,
Rivera, B., Grave de Peralta, R.: Heart rate variability in coma and brain death. En: C. Machado, (ed.): Brain Death (Proceedings of the Second International Symposium on Brain Death). Elsevier Science, B. V., 1995. pp:191-200
49. Death on neurological grounds. J. Neurosurgical Sciences 38(4): 209-222, 1994.
50. Veatch, RM. The definition of death: ethical, philosophical, and policy confusion. In: Korein, J, ed. Brain Death: Interrelated Medical and Social Issues. New York: Ann NY Acad. Sci. 315:307-317, 1977.
51. Bernat, JL. Ethical issues in Neurology. In Joynt, RJ, ed. Clinical Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Company, pp:1-105, 1991.
52. Shewmon, D. A. “Brain Death”: A valid theme with invalid variations, blurred by semantic ambiguity. In: Angstwurm, H and Carrasco de Paula, I., ed.
Working Group on The Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death: Vatican City: Pontificia Academia Scientiarum pp:23-51, 1992.
53. Korein, J. The problem of brain death: Development and history. In: Korein, J, ed. Brain Death: Interrelated Medical and Social Issues. New York: Ann NY Acad Sci 315:19-38, 1977.
54. Pallis, C.: ABC of brainstem death. London: British Medical Journal, 1983. 55. Molinari, G. F. The NINCDS collaborative study of brain death: a historical
perspective. In: U. S. Department of Health and Human Services, NINCDS Monograph No. 24 NIH Publication No. 81-2226, pp:1-32, 1980.
56. Truog, RD, Flacker, JC. Rethinking brain death. Critical Care Medicine 20:1705-1713, 1992.
57. Machado, C. A new definition of human death based on the basic
mechanisms of consciousness generation in human beings. En: C. Machado, (ed.): Brain Death (Proceedings of the Second International Symposium on Brain Death). Elsevier Science, B. V., 1995. pp:57-66
58. Bernat, JL. On the definition and criterion of death. Annal of Internal Medicine 94:389-394, 1981.
59. Bernat, J. L. Brain Death. Occurs only with destruction of the cerebral hemispheres and the brainstem. Arch Neurol 49:569-570, 1992.
60. Bernat, JL. How much of the brain must die in brain death. The Journal Clinical Ethics 3:21-28, 1992.
61. Bernat, JL. The boundaries of the persistent vegetative state. The Journal of Clinical Ethics 3:176-180, 1992.
62. Pallis, C. Death-Beyond the whole-brain criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:1023-1024, 1989.
63. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Behavioral Research: Defining Death. Medical Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington, DC, U. S. Government Printing Office, 1981.
64. Sugimoto, T. et al.: Morphological and functional alterations of the hypothalamic-pituitary system in brain death with long term bodily living. Acta Neurochir.(Wien) 15:31-36, 1992.
65. Howlett, TA, Keogh, AM, Perry, L, et al. Anterior and posterior pituitary function in brain-stem-dead donors. A possible role for hormonal replacement therapy. Transplantation 47:828-834, 1989.
66. Fiser, DH, Jimenez, JF, Wrape, V, et al. Diabetes insipidus in children with brain death. Crit Care Med 15:551-553, 1987.
67. Deliyannakis, E, Ioannou, F, Davaroukas, A. Brain-stem death with persistence of bioelectric activity of the cerebral hemispheres. Clin Electroencephalograph 6:75-79, 1975.
68. Ashwal, S, Schneider, S. Failure of electroencephalography to diagnose brain death in comatose patients. Ann Neurol 6:512-517, 1979.
69. Chatrian, G. electrophysiological evaluation of brain death: a critical appraisal. In: Aminoff, MJ, ed. Electrodiagnosis in Clinical Neurology. New York: Churchill Livingstone, pp:669-736, 1986.
70. Bartlett, ET, Youngner, SJ. Human death and the destruction of the neocortex. In: Zaner, RM, ed. Death: Beyond the Whole-Brain Criteria. New York: Kluwer Academic Publisher, pp:199-215, 1988.
71. Youngner, SJ, Bartlett, ET. Human death and high technology: the failure of the whole-brain formulations. Ann Intern Med 99:252-258, 1983.
72. Conference of Royal Colleges and Faculties of the United Kingdom: Diagnosis of brain death. Lancet 2:1069-1070, 1976.
73. Conference of Royal Colleges and their Faculties of the United Kingdom: Memorandum on the diagnosis of brain death. Br Med J 1:322, 1979.
74. Jennett, B. Brain death (Editorial). Br J Anaesth 53:1111-1119, 1981.
75. Jennett, B, Hessett, C. Brain death in Britain as reflected in renal donors. Br Med J 283:359-362, 1981.
76. Wikler, D, Weisbard, AJ. Appropriate confusion over `brain death'. JAMA 261:2246, 1989.
77. Milhaud, A, Riboulot, M, Gayet, H. Disconnecting tests and oxygen uptake in the diagnosis of total brain death. In: Korein, J, ed. Brain Death: Interrelated Medical and Social Issues. New York: Ann NY Acad Sci 315:241-251, 1977. 78. Schwarz, G, Lischer, G, Pfurtscheller, G, et al. Brain death: timing of apnea testing in primary brain stem lesions. Intensive Care Med 18:315-316, 1992.
79. Wikler, D. Not dead, not dying? Ethical categories and the persistent vegetative state. Hastings Center Rep 18:41-47, 1988.
80. Plum, P. Coma and related global disturbances of the human conscious state. In: Peters A, ed. Cerebral Cortex, Vol 9. New York: Plenum Publishing Corporation, pp:359-425, 1991.
81. Posner, JB. Coma and other states of consciousness: the differential diagnosis of brain death. In: Korein, J, ed. Brain Death: Interrelated Medical and Social Issues. New York: Ann NY Acad Sci 315:215-224, 1977.
82. Veatch, RM. The whole-brain oriented concept of death: an outmoded philosophical formulation. J Thanathology 3:13-30, 1975.
83. Green, MB, Wikler, D. Brain death and personal identity. Philosophy and Public Affairs 2:105-133, 1980.
84. Puccetti, R.. Does anyone survive neocortical death? In Zaner, RM, ed. Death: Beyond Whole-Brain Criteria. Boston:Kluwer Academic Publishers, pp:75-90, 1988.
85. Cranford, RE. and Smith, D R.. Consciousness: the most critical moral (constitutional) standard for human personhood. American Journal of Law and Medicine 332:669-674, 1990.
86. Cranford, R. E.: Neurologic syndromes and prolonged survival: When can artificial nutrition and hydration be forgone? Law, Medicine and Health Care 19:13-22, 1991.
88. Childs, NL, Mercer, WN, Childs, HW. Accuracy of diagnosis of persistent