1. Indicaciones de paratiroidectomía (PTx).
La PTx debe ser indicada en los pacientes con HPT secunda- rio severo, con PTH >1.000 pg/ml (quimioluminiscencia) en forma persistente mantenida más de 6 meses (más de 2 de- terminaciones separadas por intervalo de 3 meses), asociado a uno o mas de los siguientes ítems:
1.1. Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia refractaria al tratamiento.
1.2. Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia durante el tratamiento con calcitriol o análogos de vitamina D (paricalcitol, doxercalci- ferol), a pesar de la utilización de quelantes del fósforo sin calcio. 1.3. Presencia de glándulas paratiroideas de un tamaño ≥ 0,5 cm3 de volumen o ≥ 10 mm de diámetro medido por ecografía.
1.4. Se considerará criterios especiales, a tener en cuen- ta para adelantar o realizar la PTx de urgencia, el diag- nóstico de:
1.4.1. Calcifi caciones extraóseas (tejidos blandos y/o cardio- vascular) progresivas o calcifi laxis.
1.4.2. En pacientes en lista de espera, previo al Tx renal con los criterios antes mencionados.
1.5. En el trasplante renal funcionante, la PTx está indica- da con HPT persistente (PTH elevada en relación con el es- tadio de enfermedad renal crónica) luego de un año, aso- ciado a hipercalcemia persistente. También puede ser in- dicada antes del año de Tx, si está asociada a hipercalce- mia con pérdida progresiva e inexplicada de la función del injerto.
2. Tipos de cirugía
2.1. Las PTx que se pueden realizar son: subtotal, total con autoimplante (AI) (músculo esternocleidomastoideo, antebra- zo, grasa preesternal) y total.
2.2. Ventajas y desventajas de tipo de PTx: no hay evidencia de que PTx total con AI sea superior a PTx subtotal. La PTx total sin AI está contraindicada en pacientes con ERC estadio 5 en lista de espera de Tx.
2.3. Medición de PTH intraoperatoria: es benefi ciosa para evitar la persistencia. Los valores de PTH 1-84 por debajo de 45 pg/dl a los 30 min asegura la efectividad de la cirugía. 3. Estudios pre-PTx
3.1. La ecografía y sestamibi deben realizarse siempre que sea po- sible para valorar tamaño, situación y localización de glándulas, y son imprescindibles en la reintervención. La asociación de ambos métodos mejora la sensibilidad y especifi cidad diagnóstica. 4. Preparación pre-PTx
4.1. Para la preparación prequirúrgica se recomienda admi- nistrar 1-2 μg de calcitriol posdiálisis en las 3 sesiones pre- vias a la PTx para prevenir la hipocalcemia poscirugía. 5. Seguimiento post-PTx inmediato
5.1. Para el seguimiento post-PTx inmediato, se recomienda realizar calcemia 2 a 6 veces/día las primeras 72 horas, lue- go dos veces al día hasta que los valores de Ca se manten- gan estables. En pacientes trasplantados, monitorizar tam- bién P y Mg.
5.2. Se debe iniciar infusión de gluconato de Ca IV inmedia- tamente luego de la cirugía a una dosis de 1 a 2 g de Ca ele- mental (1 amp 10% de 10 ml = 90 mg Ca) para mantener los niveles de Ca plasmático >7,5 mg/dl.
5.3. Cuando la vía oral sea posible, iniciar carbonato de Ca a dosis de 2-6 g/día de calcio elemental VO dividida en 3-5 to- mas, lejos de las comidas y ajustada de acuerdo con los valo- res de laboratorio.
5.4. Administrar conjuntamente con el calcio (IV/VO), calci- triol 1-2 μg/día y ajustada de acuerdo con las necesidades. 5.5. Aumentar concentración de Ca en el dializante a 3,5 mEq/l o administrar 1 ampolla de gluconato de calcio en la última hora de diálisis (opinión).
5.6. Los quelantes del fósforo deben ser suspendidos luego de la PTx; incluso, algunos pacientes pueden requerir suplemen- tación de fósforo.
6. Seguimiento post-PTx alejado
6.1. Para el seguimiento alejado se recomienda monitorizar los niveles de calcio y fósforo semanal o quincenalmente los 2 primeros meses o hasta obtener valores estables. Luego, la determinación debe realizarse una vez al mes.
6.2. El calcitriol debe administrarse juntamente con carbona- to hasta la normalización de los valores de fosfatasa alcalina. 6.3. Persistencia: se defi ne la persistencia del hiperparatiroi- dismo cuando el valor de PTH obtenido luego del primer o se- gundo día del posoperatorio es >60 pg/ml.
6.4. Recurrencia: se defi ne la recurrencia del hiperparatiroi- dismo cuando el valor de PTH es >250 pg/ml luego de 6 me- ses de la cirugía y que requiera en su evolución nueva PTx. 6.5: Tratamiento de la persistencia y la recurrencia: prime- ro es médico, con vitamina D o análogos, y calcimiméticos. Si no se obtiene la respuesta esperada, cirugía con previa realización de sestamibi con Tc99 para localizar la glándula
remanente.
Racional
El tratamiento médico del hiperparatiroidismo puede no ser efec- tivo para su adecuado control generando una condición de re- fractariedad al mismo; entonces, el tratamiento quirúrgico puede proveer una efectiva reducción de los niveles de PTH.1-4.
Las indicaciones de paratiroidectomía no han sido bien defi nidas en cuanto a los valores de laboratorio absolutos, es decir, el pun- to de corte entre el tratamiento médico y el quirúrgico. Se debe también tener en cuenta la metodología de determinación de PTH, ya que recientemente se ha reportado una gran variabilidad entre los diferentes determinaciones.5 La hipercalcemia e hiper- fosfatemia persistente que acompaña al hiperparatiroidismo se- vero limitan el tratamiento con activadores del receptor de vita- mina D para disminuir los niveles de PTH y, en esta circunstancia, la paratiroidectomía es una opción terapéutica efectiva. El tama- ño y peso de la glándula paratiroidea medida por ecografía tiene una correlación negativa con el receptor de vitamina D y el peso glandular mayor de 500 mg puede ser patognomónico de hiper- plasia nodular. Por lo tanto, el tamaño y peso de la glándula pa- ratiroidea medida por ecografía es un criterio importante para la indicación de paratiroidectomía.7,8 Una situación clínica especial es la presencia de calcifi laxis con hiperparatiroidismo (PTH >500 pg/ml), constituyendo una prioridad el tratamiento quirúrgico.1,2,9 En los pacientes en lista de espera de trasplante renal es manda- torio realizar la PTx antes del Tx si presentan los criterios antes mencionados. Otra situación especial son los pacientes Tx con in- jerto funcionante. Luego del Tx, la PTH muestra un descenso bifá- sico: un rápido descenso del 50% en los 3-6 primeros meses, atri- buido a una disminución de masa funcionante paratiroidea se- guida de una declinación más gradual. Sin embargo, un 25% de los pacientes Tx presentan PTH elevada 1 año después del tras-
plante renal.10-13 No hay acuerdo de cuáles son los valores de PTH postrasplante que indiquen la PTx, pero cuando la elevación de PTH se acompaña de hipercalcemia, es aconsejable realizar la ci- rugía de paratiroides, debido a que la hipercalcemia severa puede inducir alteraciones hemodinámicas tales como hipertensión ar- terial y deterioro de la función del injerto.13
Los tipos de paratiroidectomia que se pueden realizar son tres, to- tal, total con autoimplante, o subtotal. Le elección del tipo de pa- ratiroidectomía dependerá de la experiencia del equipo quirúrgi- co. Sin embargo, en los pacientes trasplantados y en lista de espe- ra estaría contraindicada la paratiroidectomía total por alta inci- dencia de hipoparatiroidismo. La persistencia y recidiva en la pa- ratiroidectomía subtotal y total con autoimplante difi eren según las series publicadas; sin embargo, no se evidencia mejores resul- tados con una u otra técnica quirúrgica.15-21 El monitoreo intrao- peratorio de la PTH es benefi cioso para evitar la persistencia. Los valores de PTH 1-84 por debajo de 45 pg/dl a los 30 min de ex- tirpar la última glándula asegura la efectividad de la cirugía.22-24 Los estudios preoperatorios, tales como la ecografía de paratiroides y el sestamibi con Tc99, deben realizarse siempre que sea posible para valorar tamaño, situación y localización de glándulas, y son impres- cindibles en la reintervención. La asociación de ambos métodos me- jora la sensibilidad y especifi cidad diagnóstica.26-29 La positividad de sestamibi con Tc99 puede sugerir que el subtipo histológico sea más probablemente hiperplasia nodular que hiperplasia difusa.25
La hipocalcemia posparatirodectomía (hueso hambriento) es un hallazgo muy frecuente en los pacientes con enfermedad renal crónica.30,31 Luego de la paratiroidectomía exitosa, en los primeros días se observa hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de la fos- fatasa alcalina. La medicación prequirúrgica es importante para la prevención de la hipocalcemia posparatiroidectomía. La suplemen- tación de calcio y calcitriol puede prevenir la hipocalcemia severa y sintomática.32 La utilizaciónn de pamidronato prequirúrgico pue- de prevenir la hipocalcemia sintomática poscirugía; sin embargo, a largo plazo puede potencialmente retardar el remodelado óseo.33 En el posoperatorio inmediato se deben monitorizar calcio, fósforo, magnesio, potasio, fosfatasa alcalina, PTH y es necesario la reposición de calcio y vitamina D por un período que varía desde los primeros días hasta meses después del alta del paciente. Sin embargo, la repo- sición IV de grandes cantidades de calcio es controvertida en la lite- ratura. La gran mayoría de los pacientes, principalmente aquellos con hiparparatiroidismo muy severo, desarrollan hipocalcemia sintomá- tica, siendo necesario su indicación.34,35 Durante el período de hue- so hambriento se debe poner especial atención a las determinacio- nes de potasio sérico porque un signifi cativo porcentaje de pacientes puede desarrollar hiperkalemia secundaria al intercambio óseo entre el calcio y potasio, lo cual require diálisis de emergencia.35 La hipo- fosfatemia posparatiroidectomía también es frecuente, pero sólo en raras ocasiones es grave y sintomática y puede desarrollar rabdomió- lisis cuando llega a niveles menores de 1 mg/dl.36
Luego del segundo mes de la paratiroidectomía se deben me- dir mensualmente calcio y fósforo y adecuar la dosis de calcio oral y calcitriol a las necesidades individuales. La determina- ción de PTH se debe realizar a las 24-48 horas, a los 7 días del posoperatorio y luego por lo menos cada 3 meses, lo que nos permitirá evaluar el resultado de la cirugía e intervenir pre-
cozmente en caso de posibles elevaciones de la hormona o de niveles muy bajos de ella. No existe acuerdo en la literatura acerca de cuáles son los valores de PTH para defi nir la persis- tencia. Tampoco hay acuerdo con respecto a los niveles de PTH en la recurrencia. En ambos casos, el paciente puede requerir una nueva intervención quirúrgica,y es imprescindible en esta situación la realización de sestambi Tc99 para la localización de glándulas ectópicas o supernumerarias.15-21,37-39
Preguntas de importancia clínica
1. ¿Cuál es el valor de PTH con el que se debe indicar la PTx? Indicaciones de PTx post-Tx. ¿Cuánto tiempo post-Tx se debe esperar hasta decidir PTx?
2. ¿El valor de PTH debe ir acompañado de otras manifestacio- nes de laboratorio o clínicas?
3. ¿Qué tipos de PTx se pueden realizar? ¿Cuáles son las venta- jas y desventajas de cada uno?
4. ¿Qué estudios son imprescindibles realizar antes de PTx? 5. Preparación prequirúrgica: ¿medicación pre-PTx: vitamina D,
pamidronato, nada?
6. Las mediciones de PTH intraoperatoria para evitar persisten- cia, ¿sirven o no?
7. Seguimiento posquirúrgico inmediato: ¿Qué debo hacer en lo refe- rente a: a) dosis de Ca IV, b) dosis de Ca VO, c) dosis de calcitriol? 8. Seguimiento luego del primer mes de la PTx: ¿a) cómo adecuo
la dosis de Ca, b) hasta cuándo le indico calcitriol, c) qué la- boratorio pedir y con qué frecuencia?
9. En la recurrencia y la persistencia, ¿qué niveles de PTH hacen el diagnóstico? ¿Cómo tratar la persistencia y la recurrencia?
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Las calcifi caciones vasculares pueden ser diagnosticadas por ra- diología, método de bajo costo y de vital importancia como diag- nóstico para la decisiones terapéuticas de los pacientes con en- fermedad crónica.
La radiología permite no sólo evaluar la presencia o ausencia de las calcifi caciones vasculares, sino también realizar diferentes scores para transformar este método de cualitativo a semicuanti- tativo y poder valorar la evolución de las lesiones.
Para tal propósito se han descripto 2 formas de evaluar las calcifi - caciones vasculares, una propuesta por Adragao y cols.1(Figura 2) el cual consiste en realizar una Rx panorámica de pelvis y ambas manos. La Rx de pelvis se divide en cuatro cuadrantes con 2 líneas imaginarias, una vertical que pase por las apófi sis espinosas de la columna y otra horizontal que pase por encima de la cabeza de
ambos hueso fémur. La Rx de ambas manos de frente también di- vidirla en cuatro cuadrantes con una línea imaginaria vertical en- tre ambas manos y una línea horizontal que pase a la altura de los huesos del carpo. De esta manera obtenemos 8 cuadrantes, en cada uno de ellos se debe observar si existe calcifi cación vascular. Su presencia en cada cuadrante nos da 1 punto y su ausencia 0, sien- do este score de 0 a 8. El diagnóstico de las calcifi caciones vascula- res mediante este score con un valor >3 se correlacionó con mayor enfermedad vascular, internación y muerte de causa cardiovascu- lar. Con la aplicación de este método esposible diagnosticar las cal- cifi caciones en arteria femoral, ilíaca, radial y digitales.
Otra forma de evaluar semicuatitativamente las calcifi caciones vas- culares es mediante el Kaupilla score2(Figura 3) con la realización de una Rx de perfi l de abdomen (debe incluir las 2 últimas vértebras torácicas y las 2 primeras vértebras sacras). La arteria aorta con cal- cifi cación debe ser identifi cada como una estructura tubular por de- lante de la cara anterior de la columna vertebral. Sólo es considerado el segmento de la aorta abdominal correspondiente a la altura de la primera a cuarta vértebra lumbar. La puntuación va de 1 a 3 (1: leve, 2: moderada, 3: severa) de acuerdo a la longitud de cada placa calci- fi cada identifi cada a lo largo del perfi l anterior y posterior situado a nivel de cada vértebra lumbar tomada en consideración. Por lo tanto, el score puede variar desde 0 a un máximo de 24 puntos, correspon- diendo a un máximo por vértebra de 6 puntos ( severa: 3 anterior + 3 posterior) para cada una de las 4 vértebras lumbares. Bellasi y col 3