Alteraciones de conducta en adolescentes: Un caso clínico El comportamiento antisocial es el punto final o intermedio de diferentes trayectorias evolutivas donde factores biológicos, psicológicos, psicosociales y evolutivos interactúan de manera multidireccional.
Varón de 16 años que ingresa en la Unidad de Adolescentes del Hospital Gregorio Marañón por alteraciones de conducta. Presenta desde hace dos años episodios de comportamiento impulsivo, sin claro desencadenante y con un alto componente de agresividad: puñetazos en la pared, golpes a la familia, quemaduras autoinflingidas en diversas partes del cuerpo. Estos episodios se asocian a un comportamiento de corte disocial, con incumplimiento de normas, absentismo escolar, actos vandálicos, contacto con tóxicos y actitud en apariencia fría y amenazante, sin arrepentimiento por el daño inflingido. Los episodios agresivos se desarrollan de manera secuencial y autolimitada:
sensación de tensión en la garganta, golpeteo repetido en la pared, aparente restricción del campo de la conciencia y relajación posterior. Este patrón clínico junto con EEG alterado lleva a la sospecha de crisis parciales complejas (tratamiento anticomicial y seguimiento en Neurología).
El estado de ánimo del paciente a lo largo de este último año ha sido fluctuante, con frecuencia disfórico e irritable y con un periodo subdepresivo resuelto en la actualidad. La actitud hacia los demás y hacia sí mismo, desde hace más de un año, es de fanfarronería, indiferencia al malestar de los otros y autoconciencia de sí mismo y de su futuro como persona fuera de las normas y con una proyección de futuro antisocial. Posibles determinantes de alteraciones de conducta en el caso: Desarrollo de trayectoria evolutiva antisocial.
Vulnerabilidad neurológica: Quistes aracnoideos con efecto masa, crisis parciales complejas.
Vulnerabilidad psiquiátrica: antecedentes depresivos, vínculo inseguro, inteligencia límite
Factores psicosociales: control / supervisión inadecuados.
Condicionantes evolutivos: Necesidad de adquisición de identidad, pertenencia al grupo.
Factores terapéuticos: Polifarmacoterapia (disminución del umbral convulsionante con AD).
Resultados: Mejoría espectacular en episodios de agresividad (desaparecen) con la disminución y retirada del tratamiento psicofarmacológico.
Inicio de cambio en la percepción de sí mismo como individuo agresivo con un único futuro posible antisocial, apareciendo autocrítica y
modificación de expectativas de futuro, lo que le lleva al desarrollo de conductas prosociales que le permiten una integración más adaptativa y satisfactoria de la sociedad.
Conclusiones: Se resalta la importancia de la evaluación completa de los trastornos del comportamiento para la detección de factores contribuyentes a los síntomas que sean tratables, en una edad que se puede modificar la evolución a un trastorno de personalidad aún no consolidado. Asimismo, se destaca la no inocuidad de los tratamientos antidepresivos especialmente en casos con base orgánica relevante. También hay una relación muy clara, y difícil de separar de la influencia de la inteligencia baja, del bajo rendimiento escolar y el abandono de la escolarización a edades tempranas, con el comportamiento delictivo posterior. Aunque la relación entre inteligencia baja y trastornos de conducta se debilita cuando se tiene en cuenta la clase social, aún así, la relación persiste.
Como factores mediadores: el hallazgo de una identidad positiva y coercitiva, la sensación de fracasos repetidos, la necesidad de aceptación del grupo de iguales (aunque sea un grupo negativo) y la falta de recursos psicológicos para entender los propios impulsos y verbalizarlos de forma adecuada.
El efecto de la inteligencia no se puede separar del efecto de los factores familiares, el estrés psicosocial, y otros, que se han demostrado como claramente asociados al riesgo de conducta antisocial.
10 Puntos Fundamentales de aspectos de la psicopatología en FIL 1) Los niños con discapacidad intelectual tienen más riesgo de psicopatología en comparación con sus iguales sin problemas intelectuales.
2) Los individuos con inteligencia límite pueden manifestar sus síntomas de una manera simple, o enmascarada, y en muchas ocasiones los cambios comportamentales son debidos a vivencias de ansiedad o malestar emocional, por lo que es necesaria una evaluación cuidadosa de ellos.
3) La alteración en el procesamiento cognitivo de los individuos con FIL es probablemente el eslabón entre disfunción cerebral y problemas de comportamiento, todo ello agravado por la existencia de oportunidades educativas restringidas, expectativas académicas bajas propias o del entorno, ausencias prolongadas del medio escolar, procesos médicos etc.
4) Los factores más relacionados con la evolución en términos psicopatológicos son, además de las dificultades en competencia social, el déficit en habilidades de la vida cotidiana, los problemas de salud y los acontecimientos adversos negativos.
5) El TDAH se ha relacionado con la presencia de problemas
perinatales, que además se asocian con dificultades intelectuales. La media en nivel de inteligencia para este tipo de población se sitúa más alrededor del 85 de CI que del 100 que se considera estándar en la población general.
6) Los trastornos de conducta aparecen en un 30% de los niños con inteligencia límite. La relación existente entre bajas habilidades intelectivas verbales y comportamiento antisocial está en gran medida influenciada por la deprivación sociocultural.
7) Las causas principales de la depresión en población con inteligencia límite son el estrés crónico, la baja autovaloración, la cantidad de situaciones de fracaso a las que se enfrentan y todo ello unido a una limitada capacidad para elaborar todo esto.
8) La inteligencia límite es un factor de riesgo general para la aparición de sintomatología psicótica, no asociado a ningún tipo de psicosis en particular.
9) Una de las patologías que se relaciona en muchas ocasiones con el FIL es la de los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) sin retraso mental. El funcionamiento social de estos individuos se caracteriza por ciertas dificultades que hacen que su capacidad adaptativa no se corresponda con su inteligencia.
10) El no considerar el FIL como un problema necesitado de atención especial puede complicar la evolución de estas personas. La mayoría de los niños son educados en centros no especializados donde se intenta facilitar una plena integración. Esta no conlleva siempre los apoyos necesarios para que evolucionen bien.
Referencias
• Einfeld SL. (1992) Clinical assessment of psychiatric symptoms in mentally retarded individuals. Aust N Z J
Psychiatry;26(1):48-63.
• Hassiotis A. (2008) Psychiatric morbidity and social functioning among adults with borderline intelligence living in private households. Journal of intellectual disabilities; 52(2):95-106.
• Koller, H. (1983) Behavior disturbance since childhood among a 5-year birth cohort of all mentally retarded young adults in a city. American Journal of Mental Deficiency;87(4):386-395. • Rutter, M. (1970) Psychological
development predictions from infancy. Journal of child Psychology and Psychiatry; 11(1):49-62.
• Gostason, R. (1985) Psychiatric illness among the mentally retarded. A swedish population study. Acta Psychiatrica
Scandinavica; 318:1-117. • Dekker MC, Koot HM. (2003)
DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. II: child and family predictors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 42(8):923-31.
• Puerta I. (2002) Prevalence of mental retardation in teenagers with dissocial conduct disorder. Revista neurológica;35(11):1014-1018. • Seidel U. (1975) Psychological
disorders in crippled children. A comparative study of children with and without brain damage. Journal of child Neurology; 17(5):563573.
• Dykens E. (2000)
Psychopathology in Children with Intellectual Disability. Journal of child Psychology and Psychiatry;41(4):407-417.
• Deb S. (2008) The usefulness of Conners’ Rating Scales-Revised in screening for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children with intellectual disabilities and borderline intelligence. Journal of intellectual disabilities; 2. • Voigt R. (2006) Developmental
dissociation, deviance, and delay: Occurrence of attention-deficit- hyperactivity disorder in individuals with and without borderline- to-mild intellectual disability. Developmental Medicine and Child Neurology; 48(10):831-835. • Whitaker AH, Van Rossem R,
Feldman JF, Schonfeld IS, Pinto- Martin JA, Tore C, et alt. (1997) Psychiatric outcomes in low- birth-weight children at age 6 years: relation to neonatal cranial ultrasound abnormalities. Arch Gen Psychiatry; 54(9):847-56.
• Schonfeld IS, Shaffer D, O’Connor P, Portnoy S. (1988) Conduct disorder and cognitive functioning: testing three causal hypotheses. Child Dev; 59(4):993-1007.
• Hinshaw S. (1992) Externalizing behaviour problems and academia underachievement in childhood and adolescente: causal relationships and underlying mechanisms. Psychological Medicine; 1 11:127-155.
• Farrington D. (2000)
Psychosocial predictors of adult antisocial personality and adult convictions. Behavioral Sciences and the law; 18(5):605-622. • Sonuga-Barke E. (1994)
Behaviour problems and pre- school intellectual attainment: the associations of hyperactivity and conduct problems. Journal of child Psychology and Psychiatry; 94(35):949-960. • Maughan B. (1996) Reading
problems and antisocial
behaviour: developmental trends in comorbidity. Journal of child Psychology and Psychiatry; 37(4):405-418.
• Tonge Ey. (1992) Developmental Behaviour Checklist.
• Reid A. (1980) Psychiatric disorders in mentally
handicapped children: a clinical and follow-up. Journal of Mental Deficiency Research; 24(4): 287-298.
• Chaplin R. (2006) The impact of intellectual functioning on symptoms and service use in schizophrenia. Journal of intellectual disabilities; 50(4): 288-294.
• Volkmar FR, Klin A, Schultz RT, Rubin E, Bronen R. (2000) Asperger’s disorder. Am J Psychiatry; 157(2):262-7.
El FIL está caracterizado por significativas limitaciones tanto a nivel de funcionamiento intelectual como de expresión de una conducta adaptativa. Esta conducta se podría definir como “un conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prácticas que las personas aprenden para funcionar en su vida diaria” (Luckasson et al., 2002) o como “(…) la eficacia del individuo para adaptarse a las demandas naturales y sociales de su entorno” (Montero Centeno,1993) o
finalmente como “(...) la amplitud con la que un individuo cuida de sus necesidades personales, demuestra capacidad para desenvolverse socialmente y se controla para no tener problemas de conducta”. (McGrew, 1989).
Siguiendo a Montero (1993) vemos que todas las definiciones admiten tres áreas:
1) Desarrollo de destrezas de autonomía personal necesaria para satisfacer necesidades básicas (comida, higiene, vestido, etc.) 2) Desarrollo de destrezas necesarias para ser miembro activo de la sociedad (viajar, manejar dinero, adquirir destrezas para desempeñar un trabajo, etc.)
3) Desarrollo de destrezas para mantener relaciones sociales responsables como, por ejemplo, cooperar con otros.
Mencía Ruiz, Andreu J. Martínez, Joan González y Guillermo Portero