El estudio citogenético aporta información para el pronóstico y la estratificación, por lo que debe incluirse en la evaluación inicial del paciente con MM.
Tabla 1. Clasificación de las gammapatía monoclonales
Gammapatías monoclonales benignas Gammapatía monoclonal de significado incierto Gammapatías monoclonales secundarias
Gammapatías monoclonales malignas Mieloma múltiple sintomático
Mieloma múltiple quiescente o Smoldering myeloma Leucemia de células plasmáticas
Mieloma no secretor
Síndrome de POEMS (mieloma osteoesclerótico) Plasmocitoma localizado (óseo o extramedular) Macroglobulinemia de Waldenström
Enfermedades de cadenas pesadas (α, µ, γ, δ) Amiloidosis primaria
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El bajo índice proliferativo de la CP dificulta en gran medida la obtención de cariotipos informativos en el MM (Debes-Marun, 2002). La detección de un cariotipo anormal en MM se correlaciona con un elevado índice proliferativo que refleja la agresividad de la clona y una elevada infiltración plasmocelular en la MO(Rajkumar, 1999). Por este motivo, los cariotipos anormales son infrecuentes en MGUS, mientras que se observan en el 30-40% de los mielomas diagnosticados de novo, en cerca de 60% de los MM en recaída y hasta en el 80% de las leucemias de células plasmáticas (Avet-Loiseau et al., 2001). Generalmente los cariotipos son complejos, con anomalías tanto numéricas como estructurales, aunque no se ha llegado a identificar una anomalía específica de la enfermedad. Un problema adicional radica en que algunas de las anomalías cromosómicas más importantes pueden ser crípticas como la t (4; 14) (p16.3; q32) y la t (14; 16) (q32; q23).
A pesar de estas limitaciones, la citogenética convencional resulta muy útil para la detección de anomalías numéricas (Debes-Marun et al., 2003) y nos permite clasificar a los MM en dos grandes subgrupos: hiperdiploides y no hiperdiploides. Las principales anomalías cromosómicas recurrentes numéricas y estructurales descritas en el MM se detallan en la Tabla 2.
La dificultad para obtener metafases de las células plasmáticas, limita en gran medida la obtención de información citogenética importante para el pronóstico y tratamiento de la enfermedad, aunque en buena medida se puede subsanar mediante el uso de la técnica de FISH ya que permite el estudio de núcleos en interfase. Con esta técnica se han podido demostrar anomalías cromosómicas numéricas hasta en el 90% de los MM (Debes-Marun et al., 2003). La FISH también ha demostrado ser de utilidad para el estudio de las translocaciones del gen de la IGH, evidenciando una incidencia superior al 50% tanto en pacientes con MM como con MGUS (Fonseca et al., 2003).
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Alteraciones numéricas
Ganancias de los cromosomas: 3, 5, 7, 9, 11, 15, 18, 19, 21 Pérdidas de los cromosomas: 8, 13, 14, 16, 22, X, Y
Alteraciones estructurales 1q 1p 14q 8q 11q 6q 16p o 16q 22q11 19q y 19p trisomías parciales deleciones t(11;14)(q13;q32) t(8;14)(q24;q32) t(8;22)(q24;q11) t(2;8)(p12;q24) t(11;14)(q13;q32) Ganancias deleciones t(1;16)(q11;q11) deleciones translocaciones
Igualmente se ha observado una elevada incidencia de alteraciones en el cromosoma 13 (monosomías y deleciones intersticiales) así como deleciones de 17q13. En la Tabla 3, se revisan las principales alteraciones citogenéticas detectadas mediante FISH y con mayor transcendencia clínica.
Alteración Genes involucrados Frecuencia
Translocaciones de IGH t(11;14)(q13;q32) t(4;14)(p16;q32) t(14;16)(q32;q23) t(6;14)(p21;q32) t(14;20)(q32;q11) Monosomía/delección 13 Delección 17p13 Ampliación 1q21 CCND1/IGH FGFR3-MMSET/IGH IGH/C-MAF CCND3/IGH IGH/MAFB RB1 P53 CKS1B 50-73% 15% 15% 6% 3% 2% 30-55% 10% 30-40%
Tabla 2. Anomalías cromosómicas más frecuentes en MM
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1.1.4.1 ANOMALÍAS CITOGENÉTICAS ESPECÍFICAS
a) Translocaciones relacionadas con el locus de las inmunoglobulinas (IGH e IGL): Las
translocaciones de IGH pueden ser fenómenos primarios en la génesis de las gammapatías monoclonales o pueden ser fenómenos tardíos asociados a la progresión (translocaciones secundarias) (Kuehl et al., 2005). Las translocaciones primarias se detectan en aproximadamente el 40% de los pacientes con MM y están involucrados a cinco regiones cromosómicas recurrentes: 4p16.3 (FGFR3 y MMSET, 15%),11q13 (ciclina D1, 15%), 16q23(c-MAF, 6%), 6p21 (ciclina D3, 3%), 20q11 (MAF-B, 2%) (Tabla 3). La consecuencia de las translocaciones es la disregulación o aumento de expresión de determinados oncogenes. La prevalencia de las translocaciones de IgH en las GMs varían según el estado de la enfermedad: aproximadamente el 50% de las MGUS o SMM, el 55-70% de los MM y el 80% de las leucemias de células plasmáticas (Fonseca et al., 2003). Aproximadamente en el 10% de los pacientes con MGUS y en el 20% de los pacientes con MM, se producen translocaciones de IGL. Cabe destacar que dichas translocaciones involucran en general a IgL lambda, mientras que las translocaciones IgL kappa son menos frecuentes.
El paradigma de las translocaciones secundarias son las que afectan al gen c-
MYC (8q24), translocaciones qué son raras en las MGUS, sin embargo están presentes en el 15% de los MM y el 45% de los MM avanzados.
b) t(4;14)(p16;q32):Puede ser detecta en el 15% de los MM mediante FISH o RT-PCR,
pero no por citogenética convencional. Esta alteración se asocia a una expresión aumentada de los genesFGFR3 (del inglés fibroblast growth factor receptor 3)y MMSET (del inglés multiple myeloma SET domain), y a una pobre supervivencia, independientemente de la modalidad del tratamiento. Sin embargo, el valor pronóstico de esta translocación ha sido cuestionada en series de pacientes tratados con Bortezomib (Zhan F et al., 2006). También, parece existir asociación entre t(4;14)(p16;q32) y el isotipo IgA, la cadena ligera λ y muy alta prevalencia de anormalidades del cromosoma 13(deleciones o monosomías) (R Fonseca et al.,
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c) t(11;14)(q13;q32): La prevalencia en MM es del 15% y produce un aumento en la
expresión de la ciclina D1. Se asocia con la expresión de CD20, morfología linfoplasmocítica, variante MM oligosecretor y con MM de cadenas libres lambda. Esta translocación también puede observarse en MGUS. En la mayoría de los trabajos parece estar asociado a un pronóstico favorable (Fonseca R et al, 2009). d) t(14;16)(q32;q23) y anormalidades en 16q:Es detectable en el 5-7% de los MM e
igual que la t(4;14) no se detecta mediante análisis de cariotipo. Esta translocación se ha asociado a sobreexpresión de c-MAF, a mayor frecuencia de delección en cromosoma 13, isotipo IgA y al menos en dos series a evolución clínica más agresiva(Fonseca et al., 2003). Más recientemente en una serie de 1003 pacientes no se ha podido demostrar un impacto negativo de la misma.
e) Aberraciones del cromosoma 1: Las anomalías en el cromosoma 1 son altamente
prevalentes en el MM y afectan principalmente al brazo largo (1q) (Shaughnessy JD
et al., 2007). Tanto las anormalidades del brazo corto como del largo se asocian a menor supervivencia y aunque todavía no está claro como el cromosoma 1 participa en la generación de clones biológicamente más agresivos, las anomalías en el mismo, continúan siendo importantes para establecer el pronóstico de los pacientes.
f) Delección/monosomía del cromosoma 13: Se trata de la pérdida de material
genético más frecuente en el MM, tanto si se utilizan técnicas de citogenética convencional como de FISH. Aparece en el 40-50% de los MM, la mayoría de las veces (85%) como monosomía y el resto (15%) como delección intersticial. Sin embargo, hay controversia respecto a su valor pronóstico ya que podría venir de su estrecha asociación con características genéticas de alto riesgo, por ejemplo t(4;14)(Fonseca R et al.,2009). Cada vez más, los datos sugieren un papel crucial del cromosoma 13 como prerrequisito para la expansión clonal de tumores pues casi el 90% de los casos con translocación t(4;14) albergarán delección del cromosoma 13. Sin embargo el cromosoma 13, una vez excluido su asociación con t(4;14), parece tener un pronóstico neutro.
g) Delección de 17p (p53): El factor citogenético más importante para el pronóstico
es la pérdida de 17p13 (locus P53). En todas las series analizadas su pérdida confiere un efecto muy negativo sobre la supervivencia. En otros estudios, además
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se ha observo que la enfermedad presenta un curso clínico más agresivo y una mayor prevalencia de enfermedad extramedular e hipercalcemia. Además predice una corta duración de la respuesta al tratamiento tanto convencional como al trasplante de progenitores hematopoyéticos. La delección 17p13 es infrecuente en MGUS, y se detecta sólo en el 10% de los pacientes con MM.
h) Aneuploidía: Gran número de MM y MGUS presentan aneuploidía, de hecho, la
presencia de esta es independiente de que la enfermedad corresponda a MGUS o MM. Las alteraciones en la ploidía son estables en el tiempo, de tal manera que los pacientes con MM permanecen hiperdiploides en el transcurso de la enfermedad. Los MM hiperdiploides (MM-h) (aproximadamente el 60% de casos) se asocian a trisomías recurrentes que implican a cromosomas impares (3, 5, 7, 9, 11 y 19), a baja prevalencia de translocaciones de IGH y a un curso clínico más favorable. Los MM no hiperdiploides (MM-nh) (aproximadamente el 40% de casos) pueden ser hipodiploides (44/45 cromosomas), pseudodiploides (44/45 a 46/47cromosomas) o casi tetraploides (≥75 cromosomas) y se caracterizan por una prevalencia muy elevada de translocaciones de IgH comparado con los MM-h (70% vs 30%) y corta supervivencia. Las translocaciones secundarias de IgH, por el contrario, ocurren con la misma frecuencia en ambos tipos de MM.