Chapter 6: Discussion
6.2.1 Application of the different age models to the correlation of the lahars
La evaluación inicial del paciente con neumonía definirá si el niño deberá ser referido a un nivel de mayor complejidad o podrá ser atendido en forma ambulatoria.
Los factores que deberán ser evaluados son:
• Edad:
- menor de 6 meses
- Entre los 6 y 12 meses deberá considerarse la situación clínica del niño, factores de riesgo de IRA, contexto social, accesibilidad a centro de atención médica.
61
Pese a la importancia del estudio radiológico, la dificultad en obtenerlo nunca deberá retrasar el inicio del tratamiento antibiótico.
| Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas
• signos de sepsis.
• falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. • enfermedad de base: cardiópatas, inmunodeficiencias. • neumonía multifocal o neumonía con derrame. • desnutridos de segundo o tercer grado.
• asociación con enfermedades infecciosas: sarampión o varicela. • dificultad respiratoria moderada a severa.
• medio social que no asegure tratamiento adecuado ambulatorio.
Se derivarán:
Al 2do Nivel de atención: Los niños que requieran internación sin ARM ni procedimientos
diagnósticos especiales.
Al 3er Nivel de atención: Los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales. Aquellos niños que no presenten criterios de internación, se derivarán a su domicilio indicando:
• Hidratación: abundante líquido por boca.
• Alimentación: intentar mantener un aporte nutricional adecuado y siempre que sea posible, se mantendrá la lactancia materna.
• Antitérmicos: cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol (30- 50 mg/ kg/ día, en 3 a 4 dosis).
• Kinesioterapia: habitualmente es suficiente con recomendar a los padres, cuando sea nece- sario, mantener la vía aérea superior permeable mediante la aspiración de las secreciones y, eventualmente, mantener al paciente en posición semisentada.
• Tratamiento antibiótico: se debe iniciar empíricamente, teniendo en cuenta el germen que se sospeche según elementos epidemiológicos o clínicos.
Indicar Oseltamivir según norma vigente.
En los pacientes ambulatorios, el tratamiento antibiótico sólo se modificará si la evolución es desfavorable. 62 • Edad < 3 - 6 meses • Estado tóxico • Dificultad respiratoria • Enfermedad de base
Con factores de riesgo Sin factores de riesgo Manejo ambulatorio Internación >3 meses – 5 años -Amoxicilina (80 -100 mg/kg/d) >5 años: • Macrólidos y/o • Amoxicilina
Guía clínica GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea)
En caso de que el paciente presente una buena respuesta clínica, el tratamiento deberá ser indicado durante:
2.3. Coqueluche
Coqueluche, tos convulsa o pertussis es una enfermedad respiratoria aguda altamente con- tagiosa que afecta preferentemente a los niños menores de 1 año de edad, pero también a adolescentes y adultos. El principal agente etiológico es Bordetella pertussis. La infección por
Bordetella parapertussis, produce el mismo cuadro pero, en general, con características más
leves y con menor frecuencia.
El empleo masivo de la vacunación ha logrado disminuir de manera significativa la morbi-mor- talidad de la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad la enfermedad sigue siendo un pro- blema de salud pública y se encuentra dentro de las 10 principales causas de muerte en niños por enfermedades inmunoprevenibles.
En la Argentina, al igual que en otros países del mundo, la enfermedad se presenta con ciclos epidémicos cada 3 a 5 años.
Ni la inmunización ni la infección otorgan inmunidad permanente.
La inmunidad conferida por las vacunas es más corta y, luego de 6 años, la protección comien- za a debilitarse. La eficacia de la vacuna, luego de la 3ra dosis, se estima en el 80%.
Frecuentemente se subestima la incidencia de la enfermedad en adolescentes y adultos jóvenes, que pueden presentar formas clínicas más leves, y actuar como reservorio y fuente de infección en la comunidad.
En los últimos años se ha observado um aumento de los casos notificados llegando a triplicar el número desde el 2004 a la actualidad.
Los principales problemas existentes en relación con la Coqueluche son: • Incremento de casos de Tos Convulsa.
• Bajas coberturas con vacuna Cuádruple y DPT. • Deficiente notificación de los casos identificados. • Dificultades para el diagnóstico clínico y confirmatorio. • Insuficiente investigación y control de los contactos.
Características clínicas de la enfermedad
Coqueluche es una enfermedad muy contagiosa que se transmite de persona a persona a
63
Microorganismo Duración del tratamiento (días)
S. pneumoniae M. pneumoniae y C. pneumoniae S. aureus C. trachomatis H. influenzae 7-10 14-21 (azitromicina 5 días) > 21 14-21 7-10
| Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas
partir de aerosoles o gotas de secreción del individuo infectado. La transmisión requiere con- tacto estrecho con secreciones o permanencia en el mismo lugar que el enfermo por más de una hora.
El período de incubación puede variar entre seis y veintiún días, siendo lo más común siete días. Luego de este período, comienza la fase catarral que dura de una a dos semanas y cuya sintomatología puede confundirse con otras infecciones respiratorias. Esta es la etapa más con- tagiosa de la enfermedad.
La fase siguiente es la paroxística, que dura entre tres y seis semanas, y se caracteriza por la presentación de accesos o quintas de tos que son propias de la enfermedad (paroxismos), estri- dor inspiratorio, vómitos después de la tos sin causa aparente. Los niños pequeños pueden no desarrollar paroxismos ni estridor inspiratorio pero pueden presentar cianosis, apnea y muerte súbita.
Los síntomas de la enfermedad van decreciendo en severidad durante el período de convale-
cencia que puede durar varios meses.
La tasa de ataque secundaria en convivientes es cercana al 80%.
¿Cuándo se debe sospechar coqueluche?
Se debe sopechar coqueluche en: toda persona (niño, adolescente o adulto), que presente: Tos de 14 días de duración con al menos uno de los siguientes síntomas:
• paroxismos de tos • estridor inspiratorio • vómitos post- tusivos Sin otra causa aparente (CDC, OMS).
• Los niños pequeños pueden presentar apnea y/o cianosis sin tos paroxística o estridor inspiratorio
• Los adolescentes adultos o pacientes vacunados pueden presentar tos persistente sin paroxismos.
El Caso se considera confirmado cuando:
• El paciente presenta una enfermedad respiratoria aguda con tos de cualquier duración con cultivo positivo para Bordetella pertussis.
• Paciente que cumple la definición clínica de caso con resultado positivo de PCR . • Paciente que cumple la definición clínica de caso con seroconversión.
• Paciente que cumple la definición clínica de caso y es nexo epidemiológico de un caso confirmado.