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2.1 Applications
urgencia o durante una catástrofe
Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una
emergencia médica
¿Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una?
Una emergencia médica ocurre cuando usted, o una persona común y prudente con un nivel de conocimiento promedio sobre salud y medicina, considera que presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función de esta. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, un dolor fuerte o una afección que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica, haga lo siguiente:
• Consiga ayuda lo antes posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercanos. Llame una ambulancia si la necesita. No se requiere aprobación o remisión previa de su PCP.
• Asegúrese, cuanto antes, de que nuestro plan esté al tanto de la emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento de su atención de emergencia. Por lo tanto, usted u otra persona debe llamarnos para informarnos sobre la atención de emergencia, por lo general, dentro de las 48 horas. Llame a Servicio al Cliente de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Los números de teléfono de Servicio al Cliente figuran en la contraportada de este manual y en su tarjeta de identificación de miembro.
¿Qué servicios están cubiertos en caso de una emergencia médica?
Puede obtener atención médica de emergencia cubierta en cualquier momento y en cualquier lugar, tanto en los Estados Unidos y sus territorios como en el resto del mundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en aquellos casos en los que trasladarse a la sala de emergencias de cualquier otra manera pueda poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el cuadro de beneficios médicos del capítulo 4 de este manual. Como parte de la póliza de nuestro plan, usted cuenta con un programa exclusivo de
servicios de emergencia a nivel internacional de Assist America. Este programa lo comunica inmediatamente con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios si se encuentra a 100 millas o más de su lugar de residencia permanente o en el extranjero y tiene una emergencia médica. Para obtener más información sobre este servicio, consulte el cuadro de beneficios en el capítulo 4 o llame a Servicio al Cliente.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que lo estén atendiendo para ayudar a administrar su atención y a realizar el seguimiento correspondiente. Los médicos que le brinden atención de emergencia decidirán cuándo su afección está estable y cuándo ha finalizado la emergencia médica.
Una vez finalizada la atención de emergencia, usted tendrá derecho a recibir atención de seguimiento a fin de garantizar que su afección se mantenga estable. Nuestro plan cubrirá dicha atención. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red, deberá comunicarse con su médico o con nuestro plan para coordinar que proveedores de la red continúen su atención tan pronto como su afección médica y las circunstancias lo permitan. ¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
Algunas veces, puede ser difícil saber si usted tiene una emergencia médica. Por ejemplo, es posible que a usted se lo ingrese para recibir atención de emergencia (pensando que su salud corre grave peligro) y que el médico le diga que en realidad no se trataba de una emergencia médica. En caso de que no se trate de una emergencia, siempre que usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, le brindaremos cobertura para esa atención.
Sin embargo, después de que el médico haya determinado que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si la recibe de alguna de las siguientes dos maneras:
• Acude a un proveedor de la red para recibir atención adicional.
• La atención adicional que recibe se considera como servicios de urgencia y usted cumple con los requisitos para recibir este tipo de servicios (para obtener más información, consulte la sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2
Cómo obtener servicios de urgencia
¿Qué son los servicios de urgencia?
Son aquellos que se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección que no son de emergencia y surgen imprevistamente, de modo tal que requieren atención médica inmediata. Pueden ser brindados por proveedores de la red o fuera de la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. Una enfermedad imprevista podría ser, por ejemplo, un episodio inesperado de una enfermedad conocida que usted padece.
¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Siempre debe tratar de recibir servicios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles o accesibles temporalmente y no resulta razonable esperar a que su proveedor de la red esté disponible para brindar dichos servicios,
cubriremos los servicios de urgencia que reciba de un proveedor fuera la red. Consulte la Lista de proveedores y farmacias para obtener una lista de los centros de atención de urgencia de la red. Puede consultar a personal de enfermería durante la noche o los fines de semana para obtener asesoramiento médico inmediato llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono figuran en la contraportada de este manual). Si llama fuera del horario de atención, lo comunicaremos con la línea de asesoramiento de enfermería.
¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención de urgencia?
Cuando está fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia que reciba de cualquier proveedor.
Sección 3.3
Cómo obtener atención durante una catástrofe
Si el gobernador de su estado, el secretario del Departamento de Salud y Servicios
Humanos o el presidente de los Estados Unidos declaran estado de catástrofe o emergencia en su área geográfica, igualmente tiene derecho a recibir atención de su plan.
Visite el sitio web sharpmedicareadvantage.com para recibir información sobre cómo obtener la atención necesaria durante una catástrofe.
Por lo general, si no puede usar un proveedor de la red durante una catástrofe, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red con el mismo costo compartido que paga dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante una catástrofe, es posible que pueda adquirir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Consulte la sección 2.5 del capítulo 5 para obtener más información.