El coriocarcinoma es un tumor maligno de crecimiento rápido, que se presenta en las células trofoblásticas que comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma; es típico que la lesión esté formada por un área central de tejido necrótico, rodeada por un anillo periférico de tejido tumoral (7). A partir de los cuales se forman rápidamente metástasis, siendo entre las partes del cuerpo más vulnerables, los pulmones.
Para el caso se presume que la paciente no fue diagnosticada de forma temprana y efectiva, dando paso a que transcurriera un periodo de tiempo de dos años, en el cual presentó sintomatología de sangrado vaginal intermitente y sus Bhcg elevadas, razón por la cual fue tratada por varios facultativos privados, con el criterio diagnostico de abortos a repetición, en donde se omitieron protocolos de diagnóstico con la finalidad de corroborar un análisis preliminar de la patología que padecía la paciente; siendo la más importante y fundamental el envió de las primeras muestras a examen histopatológico.
Es necesario recalcar que posteriormente debido a la insatisfacción del diagnóstico realizado a la paciente, la misma decide acudir a otro facultativo, quien indicando exámenes de imagenología, en los cuales se logró visualizar
25
como hallazgo diagnóstico malformaciones arteriovenosas con aumento de la vascularización en el utero mediante estudios doppler color. Con este resultado se tomo la decisión de evaluar las Bhcg de la paciente cada 48 horas debido a sus anteriores valores elevados, al existir la presunción del padecimiento de enfermedad trofoblastica gestacional, por lo que se recomendó a la paciente realizar Interconsulta en Oncología.
Es necesario mencionar que por la falta de recursos económicos del caso, ésta no acude a la referida consulta especializada y decide ingresar por la red pública del Ministerio de Salud, en donde es así que en octubre del 2017 es hospitalizada en el Hospital General de Latacunga en donde le realizan aspiración manual endouterina y se toma muestra para examen histopatológico, el cual confirma el diagnóstico presuntivo de coriocarcinoma y es referida para su atención y seguimiento en SOLCA, en donde en base a los resultados se ratifica el diagnóstico de coriocarcinoma ya en un estadio IV con metástasis pulmonar, inguinal y paraaórtica.
En SOLCA Ambato, recibe como tratamiento propuesto seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante tipo EMACO días 1, 2 y 8, donde se observa una buena respuesta al procedimiento realizado; pero sin embargo se determinan persistencia de Bhcg elevadas, por lo que decide realizar histerectomía radical a los seis meses, con la indicación consiguiente de dos ciclos de quimioterapia de consolidación.
De todo lo anteriormente descrito, se deduce que si la paciente hubiera tenido un diagnóstico oportuno y temprano, la patología que presentaba no se habría desarrollado a estadios avanzados a los que se llegó con demora, tardíamente; y de ser el caso no hubiera llegado a recibir tratamiento quimioterápico, logrando presumiblemente mantener una alta probabilidad de conservación de los órganos de concepción de la mujer y generando mayor esperanza de poder concebir.
26 2.6.4. Aporte teórico
En base al estudio del caso clínico se realizó una integración de conocimientos médicos ya existentes acerca de la enfermedad trofoblástica gestacional, dando apertura como precedente la necesidad de facilitar el trabajo de detección precoz de investigaciones futuras dirigidas a propuestas conceptuales relacionadas a la patología planteada en el presente estudio.
2.6.5. Aporte práctico
El aporte práctico del presente caso está dirigido a la estructuración y redacción de estrategias para el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional en la mujer de edad reproductiva y así brindar un tratamiento oportuno y posterior seguimiento de estos casos que, si bien no es alta la incidencia en nuestro país, un caso detectado oportunamente mejoraría la calidad de vida en estas mujeres, lo cual evitaría complicaciones e incluso la muerte de la paciente.
27 CAPITULO III
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
3.1 CONCLUSIONES
Todo sangrado vaginal debe ser considerado como un signo de alarma de posible enfermedad trofoblastica gestacional en las mujeres en edad reproductiva y más aún cuando este sea frecuente y no ceda a los tratamientos convencionales.
Para la presunción de coriocarcinoma, por ser la misma una patología altamente metastásica, debe evaluarse estrictamente, para descartar a través de exámenes diagnosticos de certeza y manera oportuna, para evitar complicaciones mayores y el desarrollo de estadios catastróficos de la enfermedad.
Según el estudio realizado y el tratamiento definido a la paciente se puede determinar que el coriocarcinoma es un tumor muy sensible a la quimioterapia pero en especial al tipo EMACO, teniendo mayor probabilidad de curación.
Finalmente, de haberse brindado precozmente un diagnóstico y tratamiento a la paciente, se hubiera evitado la histerectomia radical, conservando la función reproductiva y tal vez manteniendo el anhelo de concebir un hijo por segunda ocasión.
28 3.2. Recomendaciones
La evaluación del coriocarcinoma comprende un amplio grupo de factores que se derivan de la enfermedad trofoblástica gestacional, razón por la cual es de suma importancia evaluar todos y cada uno de los medios para su verificación sintomatológica y fisiológica, de tal forma que se alcance una detección eficaz y tratamiento oportuno para las mujeres en edad reproductiva.
La utilización de protocolos para la evaluación de enfermedades trofoblástica gestacionales y sus derivaciones es de suma importancia, basados en el sistema de estatificación y puntuación de factores de riesgo para NTG aceptado por FIGO, incluyendo las Guías de Práctica Clínica del MSP.
El promover la realización de campañas preventivas en mujeres en edad fértil con estudios de imagen pélvicos y del aparato reproductor, son fundamentales para el diagnóstico de patologías prevenibles.
BIBLIOGRAFÍA
1. Soto G. Enfermedad trofoblástica gestacional. [Internet]. Memorias Curso de Actualización en Ginecología. 2014 [citado 14 de mayo 2018]. p. 163 Recuperado a partir de:
https://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/ginecologia_y_ob stetricia/article/viewFile/17534/15131
2. Lay L. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. [Internet]. Guía de práctica Clínica. 2013 [citado 15 de mayo 2018]. p. 2 Recuperado a partir de: http://www.osecac.org.ar/documentos/guias_medicas/GPC%202008/Gin ecologia/Gin10%20Enfermedad%20Trofobl%C3%A1stica%20Gestacion al_v1-14.pdf
3. Bellón M, Costales C, Gutiérrez A. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. [Internet]. Elsevier, Ginecología Práctica. 2016 [citado 15 de mayo 2018]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-toko- ginecologia-practica-133-articulo-enfermedad-trofoblastica-gestacional- 10022829#affa
4. Ireson J. Revisión sistemática de la calidad de vida relacionada con la salud y las medidas de resultado informadas por los pacientes en la enfermedad trofoblástica gestacional: un enfoque de síntesis paralelo. Revista The Lancet Oncology. [Internet]. 2016 [citado 15 de mayo 2018]. 19(1):56-64 Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1470204517306861
5. Braga A, Campos V. La quimioterapia siempre es necesaria para los pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica con diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma. Revista Elsevier, Oncología Ginecológica [Internet]. 2017 [citado 15 de mayo 2018]. 148(2):239-246 Recuperado a partir de:
6. Wang N, Yaling F. MiR-362-3p regula la proliferación celular, la migración y la invasión de células trofoblásticas bajo hipoxia a través de la orientación de Pax3. Revista Elsevier, Biomedicina y Farmacoterapia. [Internet]. 2018 [citado 15 de mayo 2018]. 99:(1):462 Recuperado a partir de:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S07533322173587 54
7. Durón R, Bolaños P. Enfermedad trofoblástica gestacional. Revista de Medicina Legal de Costa Rica, Edición Virtual [Internet]. 2018 [citado 30 de septiembre 2018]. 35:(1):12. Recuperado a partir de: http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v35n1/1409-0015-mlcr-35-01-30.pdf
8. Pan J. Características clínicas y radiológicas de los tumores trofoblásticos gestacionales [Internet]. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Institutos Nacionales de Salud. 2017 [citado 15 de mayo
2018]. Recuperado a partir de:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29629014
9. Soria D, Lazos M, Ventura V. Estudio clínico patológico de 22 casos registrados en el Hospital General de México. Revista Medigraphic Artemisa en línea, Hospital General de México [Internet]. 2012 [citado 30 de septiembre 2018]. 69:(3):139. Recuperado a partir de: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-2006/hg063c.pdf
10. Moncayo F, Vásquez D (decir). Incidencia y factores de riesgo asociados a la Enfermedad Trofoblástica Gestacional en los años 2013 - 2016. [tesis Internet]. [Guayaquil]: Universidad Católica de Guayaquil. 2017 [citado 14 de mayo 2018]. p. 29. Recuperado a partir de: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/8102/1/T-UCSG-PRE- MED-592.pdf
11. Izaguirre Allan Rivas B, Hasbun B, Henríquez D. Hallazgo incidental post mortem de coriocarcinoma uterino con metástasis multiorgánica.
Medigraphic.org.mx, Patología Clínica Médica de Laboratorio. [Internet]. 2016 [citado 30 de septiembre 2018]. 69:(3):139. Recuperado a partir de: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-2006/hg063c.pdf
12. Stockton L. Coriocarcinoma no gestacional con metástasis generalizada que presenta insuficiencia respiratoria tipo 1 en una mujer de 39 años: informe de un caso y revisión de la literatura. [Internet]. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Institutos Nacionales de Salud. [citado 15 de mayo 2018]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29681814.
13. Cruz H, Rodríguez Héctor H, Román E, Valle A. Caso clínico patológico, Coriocarcinoma gestacional con metástasis múltiples. Revista Farmacéutica Médica UNAM. [Internet]. 2013 [citado 30 de septiembre 2018]. 43:(4):153. Recuperado a partir de:
http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no43-4/RFM43412.pdf
14. ADAM. Coriocarcinoma. Enciclopedia multimedia [Internet]. 2015 [citado 30 de septiembre 2018]. Recuperado a partir de: https://ssl.adam.com/content.aspx?productId=118&pid=5&gid=001496&s ite=adeslas.adam.com&login=ADES1378
15. Ramírez K, Muñoz M, Flores M, Cok J. Coriocarcinoma: reporte de 3 casos. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia. [Internet]. 2016 [citado 30 de septiembre 2018]. 62:(3): Recuperado a partir de: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
51322016000300014
16. Jiménez P. Ginecología, enfermedad trofoblástica gestacional. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXXIII. Internet]. 2016 [citado 30 de septiembre 2018]. 618:173-178. Recuperado a partir de: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/618/art34.pdf
17. Aparicio C, Hernández E, Escoin C. Coriocarcinoma: a propósito de un caso. Revista Scielo, Farmacia hospitalaria. Internet]. 2017 [citado 30 de septiembre 2018]. 41:(6): Recuperado a partir de:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130634320170 00600692#B6
18. Agustín A, Savirón R, Lerma P, Herrero A, Campillos J. Casos Clínicos, Coriocarcinoma postgestacional. Revista Chilena Obstétrica Ginecológica. Internet]. 2015 [citado 30 de septiembre 2018]. 80:(5): 405-411. Recuperado a partir de:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v80n5/art09.pdf
19. Prouvot C. Eficacia y seguridad de la segunda línea de dactinomicina de 5 días en caso de insuficiencia de metotrexato para la neoplasia trofoblástica gestacional. [internet]. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Institutos Nacionales de Salud. 2018. [citado 15 de mayo 2018]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prouvot%20C%5BAuthor% 5D&cauthor=true&cauthor_uid=29629964.
20. Rojas M, Carmona V, García M, Muñoz S, Cortés C, Pérez Á. Gaceta Mexicana de Oncología. Internet]. 2016 [citado 30 de septiembre 2018]. 15:(6):366-370. Recuperado a partir de:
https://ac.els-cdn.com/S166592011630089X/1-s2.0-
S166592011630089X-main.pdf?_tid=33ee813f-f76b-4550-9614-
9f2b25323f02&acdnat=1538360779_e191112b4e129638ea3f108dcd489 801
21. Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. [Internet]. 2013 [citado 02 de Octubre 2018]. P. 8-13. Recuperado a partir de:
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/CONSENSO_FASGO_ETG. pdf
ANEXOS
Anexo1. Resultados de biométrica hemática, química sanguínea y HCG beta.
Anexo 2. Informe ecografía abdominal
Anexo 3. Ecografía abdominal
Descripcion: Malformaciónes arteriovenosas múltiples con marcada vascularización al doppler color.
Anexo 5. Reporte de examen de laboratorio pre quimioterapia Biometría hemática y química sanguínea
Anexo 9.Resultado de examen histopatológico de la histerectomía radical