Respiratory System Disorders
B. Assessment of future risk (risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side effects)
Features that associated with increased risk of adverse events in the future include: Poor clinical control, frequent exacerbations in past year*, ever admission to critical care
* Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate
† By definition, an acute exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week
‡ Without administration of bronchodilator, Lung function is not a reliable test for children ≤5 years
แนวทางการจัดการโรคหืดในผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 5 ปี และผู้ใหญ่ตามระดับการควบคุมอาการ
ผู้ป่วยทุกรายควรหลีกเลี่ยงหรือกําจัดปัจจัยกระตุ้น ร่วมกับการรักษาด้วยยา มีแนวทางการรักษาแสดงในรูปที่ 2 ซึ่งการ รักษามีเป้าหมายเพื่อให้สามารถควบคุมอาการของโรคได้ โดยมีขั้นตอนในการปรับเพิ่มหรือลดยาเพื่อควบคุมอาการดังแสดงใน ตารางที่ 2 จะเห็นว่าทุกขั้นตอนของการรักษาต้องมียาบรรเทาอาการ (relievers) สําหรับใช้เมื่อมีอาการกําเริบเฉียบพลัน (asthma attack) ขั้นตอนที่ 2-5 ผู้ป่วยจําเป็นต้องได้รับยาควบคุมอาการ (controllers) ซึ่งใช้เพื่อป้องกันการเกิดอาการกําเริบเฉียบพลัน โดยยากลุ่ม inhaled glucocorticoids เป็นยาควบคุมอาการที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในปัจจุบัน ผู้ป่วยโรคหืดรายใหม่ควรจะเริ่ม การรักษาตามขั้นตอนที่ 2 หรือ 3 ถ้ามีอาการรุนแรง หากเป็น partly controlled หรือ uncontrolled จึงพิจารณาเพิ่มการรักษา ขึ้นตามขั้นตอนถัดไป หากผู้ป่วยใช้ยาถูกวิธี ความร่วมมือในการใช้ยาดี และหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น การเพิ่มระดับการรักษามักจะ ทําให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นภายใน 1 เดือน ผู้ป่วยที่เป็น controlled ติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือน พิจารณาปรับลดยาลงช้า ๆ เพื่อให้
ผู้ป่วยใช้ยาน้อยที่สุดและยังคงควบคุมอาการได้
ยาในรูปแบบพ่นสูด (inhaled medications) เป็นรูปแบบที่แนะนําให้ใช้ เนื่องจากสามารถนําส่งยาไปที่หลอดลมโดยตรง ทําให้ออกฤทธิ์ในการรักษาได้ดีและมีอาการข้างเคียงจากยาน้อยมาก ยาจะอยู่ในรูปแบบ pressurized metered-dose inhalers (pMDIs), breath-actuated MDIs, dry powder inhalers (DPIs) และ nebulizers
Level of control Treatment Action
Controlled Maintain and find lowest controlling step
Partly controlled Considered stepping up to gain control
Uncontrolled Step up until controlled
Exacerbation Treat as exacerbation
ภาพที่ 14.2 แนวทางการจัดการโรคหืดตามระดับการควบคุมอาการ
ReduceIncrease
65
Chapter 14Asthma
ตารางที่ 14.2 ขั้นตอนการปรับเพิ่มลดยาที่ใช้ในการควบคุมอาการโรคหืด
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Asthma education. Environment control.
(If step-up treatment is being considered for poor symptom control, first check inhaler technique, check adherence, and confirm symptoms are due to asthma.)
As needed high-dose ICS plus long
acting ß2 agonist
Oral glucocorticosteroid
(lowest dose) Leukotriene
modifier** Medium- or high dose ICS Low-dose ICS plus
leukotriene
* ICS = inhaled glucocorticosteroids
** = receptor antagonist or synthesis inhibitors
*** = Recommended treatment (shaded boxes) based on group mean data. Individual patient needs, preferences, and circumstances (including cost) should be considered.
Alternative reliever treatments include inhaled anticholinergics, short-acting oral ß2-agonist, some long-acting ß2-agonists, and short-acting theophylline.
Regular dosing with short and long-acting ß2-agonists is not advised unless accompanied by regular use of an inhaled glucocorticosteroid.
แนวทางการจัดการภาวะโรคหืดกําเริบเฉียบพลัน (Exacerbation หรือ asthma attack)
ผู้ป่วยที่ควรนําส่งโรงพยาบาลทันที ได้แก่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เช่น หายใจลําบากขณะพัก, พูดไม่เป็นประโยค, กระวนกระวาย, ง่วงซึม, สับสน, หัวใจเต้นช้า, หายใจเร็ว (RR> 30/min), หายใจเสียงวี้ดดังมากหรือไม่มีเสียงเลย, Pulse rate> 120/min (> 160/min ใน infants), PEF < 60% of predicted or personal best แม้ว่าจะได้รับยาขยายหลอดลมแล้ว, หรือผู้ป่วยเหนื่อยมาก (exhausted)
ไม่ตอบสนองทันทีต่อยาขยายหลอดลม และยังคงไม่ตอบสนองอย่างน้อย 3 ชม.
หลังจากได้รับ oral glucocorticosteroid แล้วอาการไม่ดีขึ้นภายใน 2-6 ชม.
อาการของโรคแย่ลงเรื่อย ๆ
ผู้ป่วยที่มีอาการระดับรุนแรงน้อย (mild attack) หมายถึง peak flow ลดลงน้อยกว่า 20%, nocturnal awakening และใช้ rapid-acting ß2-agonists มากขึ้น ผู้ป่วยมักจะสามารถรักษาตัวเองได้ที่บ้าน ส่วนผู้ป่วยที่อาการรุนแรงปานกลาง (moderate) อาจจําเป็นต้องนําส่งโรงพยาบาลเช่นเดียวกับผู้ที่มีอาการรุนแรงมาก (severe)
Reduce Increase
Unit 2Respiratory System Disorders
การรักษาภาวะ exacerbation
Inhaled rapid-acting ß2-agonists เริ่มด้วย 2-4 puffs q 20 min ใน 1 ชม. แรก หลังจากนั้น 2-4 puffs q 3-4 hr สําหรับ mild และ 6-10 puffs q 1-2 hr สําหรับ moderate
Oral glucocorticosteroids ใช้ในผู้ป่วย moderate-severe ขนาดยา 0.5-1 mg/kg of prednisolone or equivalent ใน 24 ชม. แรก
ให้ oxygen โดย keep O2 saturation ที่ 95%
อาจให้ ß2-agonists ร่วมกับ anticholinergic therapy
ไม่แนะนําให้ใช้ methylxanthines ร่วมกับ high doses of inhaled ß2-agonists อย่างไรก็ตาม หากไม่มี inhaled ß2 -agonists สามารถใช้ theophylline แทนได้ และควรตรวจระดับยาในเลือด หากผู้ป่วยได้รับ theophylline เป็นประจํา ทุกวัน ก่อนที่จะเพิ่ม short-acting theophylline
การรักษาที่ไม่แนะนําให้ใช้ในการรักษา exacerbation
ห้ามให้ sedatives
ยากลุ่ม mucolytic drugs อาจทําให้อาการไอแย่ลง
Hydration with large volume of fluid for adults and older children
Antibiotics ใช้เฉพาะกรณีมี pneumonia หรือ bacterial infection เช่น sinusitis
ไม่ควรใช้ epinephrine หรือ adrenaline (โดยทั่วไปจะใช้ในผู้ป่วย anaphylaxis และ angioedema)
หลังจากมี exacerbation ควรติดตามผู้ป่วยหลังการรักษาภายใน 2 สัปดาห์ถึง 1 เดือน หลังจากนั้นติดตามผู้ป่วยทุก 1-3 เดือน เพื่อประเมินระดับการควบคุมอาการและปรับเปลี่ยนการรักษา
กลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืด
แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ Relievers และ Controllers 1. Relievers เป็นยาบรรเทาอาการหอบเฉียบพลัน มีดังนี้Short-acting ß2-agonists (SABAs) ออกฤทธิ์ขยายหลอดลม ยาพ่นสูดเป็น drug of choice ของการบรรเทาอาการ bronchospasm เมื่อมี acute exacerbations และ ป้องกัน exercise-induced bronchoconstriction
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Albuterol/salbutamol Fenoterol
Pirbuterol Terbutaline
For asthma attacks 4-8 puffs q 2-4 h, may administer q 2 min x 3 with medical supervision or the equivalent of 5 mg salbutamol by nebulizer
Inhaled: tachycardia, skeletal muscle tremor, headache, and
irritability. At very high dose hyperglycemia, hypokalemia
Drug of choice for acute bronchospasm (inhaled route), if use of > 1 canister a month indicate poor asthma control
Anticholinergics ออกฤทธิ์ขยายหลอดลมโดยยับยั้งการออกฤทธิ์ของ Ach ที่กล้ามเนื้อเรียบหลอดลม
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Ipratropium bromide
(IB) MDI 4-6 puffs q 6 h or q 20
hr, Nebulizer 500 µg x 3 then q 2-4 hr for adults and 250-500 µg for children
Minimal mouth dryness or bad taste in the mouth
May provide additive effects to ß2-agonist but slower onset of action. Is an alternative for patients with intolerance to ß2-agonists
Short-acting theophylline ออกฤทธิ์ยับยั้ง phosphodiesterase มีผลเพิ่มระดับ cAMP และกระตุ้นการทํางานของ ระบบประสาท sympathetic ซึ่งมีผลขยายหลอดลม
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Aminophylline 7 mg/kg loading dose over 20 min followed by 0.4 mg/kg/hr continuous infusion
Nausea, vomiting,
headache, At higher serum concentrations: seizures,
Theophylline level monitoring is required. Obtain serum levels 12 and 14 hrs into infusion. Maintain between 10-15 µg/ml
67
Chapter 14Asthma
tachycardia, and arrhythmias.
2. Controllers เป็นยาที่ใช้ในการควบคุมอาการ มีดังนี้
Glucocorticosteroids เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต้านการอักเสบได้ดีที่สุด แต่มีคุณสมบัติเป็น flat dose-response relationships นั่นคือเมื่อถึงจุดหนึ่ง การเพิ่มขนาดยาให้สูงขึ้น ไม่ได้ทําให้ผลการรักษาดีขึ้น จากตารางที่ 14.2 จะเห็นว่า มีการระบุถึง low-, medium-, high-dose ICS ซึ่งหมายถึงขนาดยาแต่ละชนิด ดังแสดงในตารางที่ 14.3 ส่วนอาการ ข้างเคียงแสดงในตารางที่ 14.4
ตารางที่ 14.3 แสดงขนาดยาต่อวันของยากลุ่ม Inhaled glucocorticosteroids สําหรับผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 5 ปีและผู้ใหญ่
Drugs Low dose (µg) † Medium Dose (µg)
†
High Dose (µg) † Beclomethasone dipropionate-HFA 100-250 > 250-500 > 500-1000
Budesonide* 200-400 > 400-800 > 800-1600
Flunisolide 500-1000 > 1000-2000 > 2000
Fluticasone propionate 100-250 > 250-500 > 500-1000
Mometasone furoate* 200 > 400 > 800
Triamcinolone acetonide 400-1000 > 1000-2000 > 2000
† Comparisons based on efficacy data.
* Approved for once-daily dosing in mild patients.
ตารางที่ 14.4 แสดงรายชื่อยากลุ่ม glucocorticosteroids ขนาดยา อาการข้างเคียง และข้อแนะนําพิเศษ
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Inhaled: Tablets or syrup:
Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone
Inhaled: Beginning dose dependent on asthma control then titrated down over 2-3 months to lowest effect dose once control is achieved.
Tablets or syrups:
For daily control use lowest effective dose 5-40 mg of prednisone
equivalent in a.m. or QD
For acute attacks 40-60 mg/day in 1 or 2 divided doses for adults or 1-2 mg/kg/day in children.
Inhaled: High daily doses may be associated with skin thinning and bruises, and rarely adrenal suppression. Local side effects are hoarseness and oropharyngeal candidiasis. Low to medium doses has produced minor growth delay or suppression in children. Attainment of predicted adult height does not appear to be affected.
Tablets or syrups: Used long term, may lead to osteoporosis,
hypertension, diabetes, cataracts, adrenal suppression, growth
suppression, obesity, skin thinning or muscle weakness. Consider coexisting conditions that could be worsened by oral glucocorticosteroids, e.g.
herpes virus infections, Varicella, tuberculosis, hypertension, diabetes, and osteoporosis
Inhaled: Potential but small risk of side effects is well balanced by
Tablets or syrup:
Long term:
alternate day a.m.
dosing produces less toxicity.
Short term: 3-10 day “bursts” are effective for gaining prompt control
Long-acting ß2-agonists (LABAs) ไม่แนะนําให้ใช้เป็นยาเดี่ยว รูปแบบยาพ่นสูดจึงผสมกับ glococorticosteroids
Unit 2Respiratory System Disorders
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Inhaled:
DPI-F: 1 inhalation (12 µg) bid MDI-F: 2 puffs bid.
DPI-Sm: 1 inhalation (50 µg) bid
MDI-Sm: 2 puffs bid.
Tablets:
S: 4 mg q 12 hr T: 10 mg q 12 hr Starting dose 10 mg/kg/day with usual 800 mg maximum in 1-2 divided doses.
Inhaled: less SE than oral.
Have been associated with an increased risk of severe exacerbations and asthma deaths when added to usual therapy.
Tablets: may cause tachycardia, anxiety, skeleton muscle tremor, headache, hypokalemia.
Nausea and vomiting are most common. Serious effects occurring at higher serum concentrations include seizures, tachycardia, and arrhythmias.
Inhaled: Salmeterol NOT to be used to treat acute attacks.
Should not use as mono therapy for controller therapy. Always use as adjunct to ICS. Fomoterol has onset similar to salbutamol and has been used as needed for acute symptomps.
Tablets: As effective as sustained-release theophylline.
No data for use as adjunctive therapy with inhaled
glucocorticosteroids.
Theophylline level monitoring is often required. Absorption and metabolism may be affected by many factors, including febrile illness.
ยากลุ่มอื่น ๆ
Drugs Usual doses Side Effects Comments
Antileukotrienes:
No specific adverse effects to date at recommended doses.
Elevation of liver enzymes with
zafirlukast and limited case reports of hepatic failure with Zafirlukast
Antileukotrienes are most effective for pts with mild persistent asthma. They provide additive benefit when added to ICSs though not as effective as inhaled long-acting ß2 -agonists.
Immunomodulators:
Omlizumab (Anti-IgE)
Adults & child (≥6 yr): 75-600 mg SC q 2-4 wk
Pain and bruising at injection site (5-20%) and very rarely anaphylaxis (0.1%)
Need to be stored under refrigeration 2-8°C and maximum of 150 mg administered per injection site.
รูปแบบยาพ่นสูดที่ใช้ในการรักษาโรคหืด
Metered dose inhaler Accuhaler
69
Chapter 14Asthma
Turbuhaler Easyhaler
เอกสารอ้างอิง
1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2012.
Unit 2Respiratory System Disorders