Medir el RPM mediante ecografía.
Medir el RPM en pacientes con IU que tienen disfunción miccional. Medir el RPM en pacientes con incontinencia urinaria complicada.
El RPM debe ser monitorizado en pacientes que reciben tratamientos que pueden causar o empeorar la disfunción miccional.
1.7.4.4. Estudio de llenado.
1.7.4.4.1. Cistomanometría.
Determinación de los niveles de presión vesical durante la fase de llenado, correlacionándolos con el volumen vesical. Se considera urodinamia “invasiva”, ya que requiere la colocación de catéteres intravesicales e intraabdominales conectados a un aparato de urodinamia que realizara una conversión grafica de las determinaciones de presión y volumen.
Requiere la colocación de un sensor de presión vesical (Pves), generalmente transuretral, y otro intraabdominal (Pabd), generalmente transrectal. La diferencia de presión entre el sensor vesical y el transabdominal corresponde a la presión ejercida por el músculo detrusor dentro de la vejiga (Pdet).
Se reproduce una fase de llenado “acelerado” mediante la instilación intravesical de líquido y la determinación simultánea de las presiones intravesical e intraabdominal.
Procedimiento:
– Calibración de los sensores (0 cmH2O equivalen a la presión atmosférica).
– Utilización de sensores de presión externos (colocados a nivel del borde superior de la sínfisis del pubis) o internos (la presión se mide a nivel del propio transductor).
– Instilar líquido (agua, suero fisiológico o contraste radiológico), idealmente a la temperatura corporal.
– Especificar la posición de la paciente. Las pacientes sentadas o de pie presentan mayor hiperactividad del detrusor que en decúbito supino.
– Especificar la velocidad de llenado (25-50 ml/min). La instilación a una velocidad demasiado alta puede provocar la aparición de contracciones involuntarias del detrusor.
– Se puede modificar la velocidad de llenado durante el estudio según los hallazgos, aunque es imprescindible especificarlo en el gráfico.
– Se puede repetir el estudio si no es concluyente. La repetición inmediata o dentro de las cuatro primeras semanas del estudio urodinámico suele presentar variaciones del 10-15% en algunos parámetros (aumento del volumen para determinadas sensaciones o disminución de la hiperactividad del detrusor). Estos resultados se consideran fisiológicos.
Valores de referencia de la cistomanometría [59]:
– Primera sensacion de llenado (first sensation of bladder filling): Volumen al que la paciente refiere darse cuenta por primera vez de que la vejiga se está llenando: 170-200ml.
– Primer deseo miccional (first desire to void): Volumen al que la paciente experimenta la necesidad de ir a orinar por primera vez: 250 ml.
– Deseo miccional normal (normal desire to void): Volumen al que la paciente iría a orinar habitualmente, aunque lo puede demorar. La ICS no lo diferencia del primer deseo miccional: 250 ml.
– Deseo miccional fuerte (strong desire to void): Volumen a partir del cual la paciente refiere un deseo persistente de ir a orinar pero sin miedo a tener escapes: 400 ml. – Urgencia (urgency): Deseo súbito, intenso e indemorable de orinar. Siempre es un
– Hipersensibilidad vesical (bladder oversensitivity): Aumento de la sensibilidad vesical con un primer deseo miccional, un deseo miccional fuerte a volúmenes bajos y una capacidad vesical disminuida sin hiperactividad del detrusor asociada. Corresponde al concepto de “urgencia sensorial” (sensory urgency), actualmente en desuso.
– Sensibilidad vesical disminuida (reduced bladder sensation): Aparición de las distintas sensaciones a volúmenes elevados.
– Sensibilidad vesical ausente (absent bladder sensation): Ausencia de sensaciones durante la fase de llenado.
La acomodación vesical es el cociente entre el incremento del volumen vesical y el incremento de la presión del detrusor tras la instilación de este volumen. La fórmula es:
C = ΔV/ΔPdet.
Sus unidades son ml/cmH2O y aumenta con la edad debido a que el volumen vesical también lo hace.
Hiperactividad del detrusor [60-62].
Diagnóstico urodinámico consistente en la presencia de aumentos de presión detrusoriana involuntarios > 15 mmHg durante la fase de llenado.
• Se define como detrusor normal la ausencia de contracciones involuntarias a pesar de utilizar maniobras de provocación, como cambios posturales, lavarse las manos con agua fría, etc.
• Hiperactividad del detrusor neurológica: Hallazgo de contracciones involuntarias en el llenado del estudio urodinámico con patología neurológica asociada importante. • Hiperactividad del detrusor idiopatica: Ausencia de patología neurológica que pueda ser la causa de la hiperactividad.
Test del agua fría o Ice Water Test: Es una maniobra de provocación con un
estímulo extremo. Se instila suero frío (< 10º C) intravesical y se valora la aparición de hiperactividad del detrusor.
Es positiva en un 97% de los pacientes con hiperactividad vesical de origen neurológico.
1.7.4.4.2. Función uretral [63, 64].
En el estudio de llenado, la función uretral se mide mediante la determinación de las presiones de fuga.
La presión de fuga (LPP, Leak Point Pressure) es el nivel de presión a partir del cual aparece un escape involuntario de orina.
Existen dos tipos de presión de fuga:
– Presión detrusoriana de fuga: Presión del detrusor a partir de la cual aparecen escapes sin que existan aumento de la presión intraabdominal o contracción involuntaria del detrusor. Es útil en el estudio de pacientes neurológicos y de vejigas con alteración en la distensibilidad.
– Presión de fuga abdominal: Mínima presión intraabdominal que produce la aparición de un escape de orina. Se determina pidiendo al paciente que realice esfuerzos (Valsalva LPP) o tos (Cough LPP) cada vez más intensos.
Perfil uretral [59, 65, 66].
Consiste en la medición de la presión de cierre de la uretra mediante la utilización de un sensor de presión intrauretral. Se coloca un sensor de presión transuretral y se va retirando a la vez que se van midiendo los niveles de presión a lo largo de toda la uretra. Se suelen dar los resultados respecto a la presión intravesical.
Permite medir:
– MUCP (Maximum Urethral Closure Pressure): Presión de cierre uretral máxima respecto a la presión vesical.
– FLP (Functional Length Profile): Longitud de la uretra con una presión que excede la intravesical.
1.7.4.5. Videourodinamia.
Consiste en la realización de un estudio urodinámico con la utilización de técnicas de imagen simultáneamente. Suele combinarse la urodinamia con los rayos X, por lo que se utiliza contraste radiológico en lugar de suero fisiológico.
Existen grupos que la consideran la técnica gold standard para el estudio funcional del tracto urinario inferior.