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El triaje de pacientes con conducta suicida

La forma de presentación en un Servicio de Urgencias de los pacientes con conducta suicida es muy heterogénea, abarcando desde los que presentan una situación de compromiso vital, hasta los que debido a su trastorno mental pueden intentar huir del centro.

Las dos primeras medidas que deben adoptarse ante un paciente con conducta suicida son una evaluación inmediata de su situación clínica y la instauración de un tratamiento eficaz que minimice el riesgo de muerte o discapacidad. En líneas generales, la asistencia inmediata y de calidad está garantizada en los pacientes más graves, pero a medida que disminuye el grado de urgencia, la inmediatez y la calidad se hace más dependiente de una adecuada relación entre la oferta y la demanda.

Lo más frecuente es que la conducta suicida no requiera una atención inmediata, por lo que, independientemente del sistema de triaje que se utilice y para concretar lo máximo posible el grado de necesidad de una atención inmediata, se deberían contestar las siguientes preguntas y documentarlas adecuadamente:

1) ¿El paciente se encuentra bien físicamente para poder esperar? 2) ¿Existe riesgo inmediato de suicidio?

3) ¿Se deben tomar medidas de vigilancia del paciente?;

4) ¿Puede esperar el paciente hasta ser visto por el especialista?

Teniendo en cuenta estos elementos, en la atención al paciente con conducta suicida, el objetivo fundamental del triaje sería que todos los pacientes fuesen catalogados al menos en el nivel 3 (amarillo) del Sistema de Triaje de Manchester, es decir que se asegurase su atención dentro de la primera hora de su llegada al Servicio de Urgencias (40).

La evaluación deberá realizarse en un ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto. De ser posible debería existir un espacio específico para estas situaciones y disponer de un adecuado sistema de seguridad: la puerta debe abrir en ambos sentidos y no debe poder cerrarse desde el interior.

A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente dañino, como objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber medicamentos al alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no está dispuesta a entregarla, debe avisarse al servicio de seguridad y/o la policía. Debería existir un protocolo específico de cómo registrar y retirar objetos potencialmente dañinos a estos pacientes.

Cualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio. La gran mayoría de personas que se suicidan han expresado previamente ideas de suicidio o han mostrado signos de alarma a familiares o profesionales. Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivocadas en el personal sanitario que dificulten el posterior manejo de la conducta suicida. La persona que amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo más adecuado y ayudar en la medida de lo posible.

Con frecuencia, los pacientes que acuden a un Servicio de Urgencias son valorados en un periodo corto de tiempo por diferentes profesionales, en un entorno de prisa y en ocasiones algo caótico y en lugares poco apropiados y sin

intimidad, lo que no contribuye a una evaluación sensible de los problemas de salud mental de un determinado paciente.

Por lo que respecta al médico de Urgencias Hospitalarias, además de valorar las alteraciones de la condición física, deberá realizar siempre una evaluación psicopatológica y social básicas, incluyendo una evaluación de las necesidades (identificación de aquellos factores psicológicos y del entorno que podrían explicar la conducta suicida) y del riesgo (identificación de una serie de factores que predicen la conducta suicida).

Las competencias de los médicos de Urgencias Hospitalarias en la atención a un paciente con conducta suicida, serían las siguientes:

 Desarrollo de una correcta anamnesis con especial énfasis en: – antecedentes personales y familiares de trastornos mentales – antecedentes previos de conducta suicida (individual y familiar) – abuso de alcohol o drogas

– situación personal, social y eventos estresantes

 Evaluación de la existencia de alteración del nivel de conciencia y de si afecta a su capacidad mental

 Evaluación de enfermedades mentales graves  Evaluación del estado de ánimo

 Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio

 Evaluación del intento de suicidio: motivación, características y gravedad del intento y uso de métodos violentos

 Valoración del riesgo de suicidio inmediato

 Valoración de la capacidad de otorgar un consentimiento informado  Determinación de cuando es necesaria una evaluación especializada

 Disposiciones específicas para el seguimiento, en caso de no derivar al especialista.

Una adecuada atención a los pacientes con conducta suicida sólo puede conseguirse mediante la coordinación de todos los profesionales que intervienen en su atención. En general se acepta que los pacientes con un intento de suicidio

deben ser valorados por un psiquiatra antes de ser dados de alta del Servicio de Urgencias. Por ello es esencial que dichos Servicios tengan acceso a especialistas en Salud Mental para poder llevar a cabo una adecuada valoración psiquiátrica. Dada la complejidad de la etiología y de la respuesta a dar a estos pacientes y a sus familiares, en aquellos servicios en donde se disponga de otros profesionales para la atención urgente, como trabajador social y psicólogo clínico, sería deseable desarrollar un modelo de respuesta multidisciplinar e integrador que atienda a todas estas demandas.

La evaluación de un paciente con conducta suicida por parte de un especialista en Salud Mental debe hacerse en el propio Servicio de Urgencias o durante la hospitalización. En el caso de que el paciente no sea evaluado por el especialista en el propio acto de atención urgente, deberán registrarse las razones en la historia clínica. La derivación al especialista deberá realizarse cuando el paciente esté plenamente consciente y pueda llevarse a cabo una adecuada valoración psicopatológica.

4.5 Recomendaciones generales:

1. Escuche respetuosamente: ante una crisis emocional la persona necesita de alguien que la escuche con respeto; es importante entender el problema que está detrás de lo que se está escuchando. Valga recordar que cuando una persona está en crisis generalmente no tiene la claridad suficiente para expresar lo que le está sucediendo, lo que realmente le molesta. No es recomendable desgastar energía y esfuerzo rebatiendo la decisión de la persona; es más importante hacerle saber que es entendida y que su sufrimiento tiene un valor y una razón de ser. También, es necesario hacerle saber que es muy probable que buscando una ayuda complementaria, la cual pueda ser orientada por el mismo profesional, pueda salir adelante sin necesitar recurrir a un acto autodestructivo, como puede ser el intento suicida.

2. Tómelo con seriedad: siempre que una persona exprese ideas o pensamientos depresivos o suicidas es necesario prestarle atención. En

muchas ocasiones una persona puede disimular lo mal que se siente y debajo de su aparente calma puede esconderse un conflicto que encierre profundos sentimientos de angustia.

3. No tema preguntar si la persona muestra depresión o ha abrigado pensamientos de suicidio: el que la persona pueda expresar abiertamente sus sentimientos o sus intenciones suicidas ha demostrado, en nuestra experiencia, que disminuye la probabilidad de que un evento se agrave o se lleve a cabo. Con frecuencia la persona agradece la oportunidad de hablar abiertamente sobre el tema y sabe que cuenta con alguien dispuesto a escucharla y a tomarla en serio.

4. No se deje engañar: específicamente en el caso de las intenciones suicidas, muchas veces las personas dicen haber pasado la crisis y que no necesitan más atención en ese sentido. Esto sucede porque inicialmente sienten un alivio que suele ser temporal; sin embargo, puede ocurrir que los mismos sentimientos surjan nuevamente; por lo tanto, el seguimiento es crucial.

5. Sea positivo y solidario: es importante ofrecer fortaleza y un vínculo fuerte a la persona afligida. Es necesario hacerle saber que se está procediendo de la manera adecuada y que se hará todo lo posible para darle el apoyo y la ayuda que necesita.

6. Evalúe los recursos disponibles: haga una exploración de reconocimiento de los recursos con los que cuenta la persona; es posible que cuente con elementos internos como mecanismos de racionalización, entendimiento, imitación y otros, que deben ser fortalecidos y sostenidos. Tome en cuenta también recursos externos como amigos, familiares, psicorientadores, docentes, entre otros.

7. Actúe con eficacia: es importante que la persona sienta que la conversación le sirvió de algo, por lo tanto, es necesario plantearse metas al terminarla. Pregúntele, terminada la conversación, cómo se siente y

háblele sobre las opciones o personas que usted ha pensado que le pueden ayudar. Se trata de sugerirle opciones tangibles.

Se clasifica a la persona, con respecto al riesgo de futura conducta suicida, así:  Alto: cuando la persona persiste con las ideas de muerte y suicidio,

además de tener un plan estructurado y los medios al alcance para concretarlas. Cuando las ideas de muerte y suicidio ocurren en una depresión bipolar. De igual manera, se considera en alto riesgo la persona que teniendo ideación suicida sin un plan estructurado de muerte, tiene más factores de riesgo que protectores y no cuenta con una sólida red de apoyo.

 Indeterminado: la persona puede resultar ambivalente o ambigua en algunas ocasiones, difícil de determinar riesgo alto o bajo por parte del evaluador.

 Bajo: Cuando la persona presenta ideación de muerte; sin embargo, no ha pensado en materializarla, cuenta con factores protectores y red de apoyo. Primeros auxilios psicológicos

Los primeros auxilios psicológicos están relacionados con la asesoría y el acompañamiento que el profesional de la salud brinda, en el primer contacto, a la persona afectada, para aliviar el dolor emocional y el sufrimiento por el que está pasando; su finalidad es reducir las posibles consecuencias emocionales, sociales, familiares y personales de dicho sufrimiento; lograr la contención y de ser posible evitar que una ideación o conducta suicida se conviertan en un hecho real o tengan un desenlace fatal. Se refieren a la intervención psicológica en el momento de crisis, entendiéndose como una ayuda breve e inmediata de apoyo y rescate a la persona para restablecer su estabilidad emocional y facilitarle las condiciones de un continuo equilibrio personal, mediante la reducción de los síntomas, los signos presentes, pero esto no quiere decir que está resuelta la situación que desencadenó la crisis.

1. Realización del contacto: El primer paso es invitar a la persona para que hable sobre los hechos —si es necesario—, que exprese sus sentimientos con el objetivo de que se sienta comprendida, aceptada, apoyada con el fin de minimizar el aturdimiento emocional por el que pasa.

2. Examen de las dimensiones del problema: La indagación se enfoca en tres áreas:

• El pasado inmediato nos lleva a identificar cuáles fueron los eventos que llevaron a desatar la crisis que vive.

• El presente implica las preguntas ¿quién, qué, dónde, cuándo, cómo?, que permiten identificar la situación actual.

• El futuro inmediato se debe encaminar a las posibles salidas, los factores protectores y las redes de apoyo, de tal manera que la persona vea diferentes perspectivas. Es importante que la persona con conducta suicida entienda que aun los familiares más cercanos y los amigos más queridos podrían no comprender la magnitud de su dolor; pero que finalmente superará esos sentimientos de culpa y la sensación de impotencia que siente en ese momento.

3. Sondear las posibles soluciones: implica la identificación de cuáles serán las rutas indicadas de acuerdo a su red social existente, identificar las posibles alternativas que tienen de acuerdo a los recursos con los que cuenta, es importante que la persona identifique también cuáles podrían ser los obstáculos, para que de una vez piense en las posibles soluciones o tenga a la mano las alternativas para enfrentarlos y que esto no sea motivo para desencadenar una nueva crisis.

4. Asistir en la ejecución de pasos concretos: tienen que ver con la ayuda que se le da a la persona para facilitarle los procesos a los que se enfrenta después del evento traumático; es ser directivos, cuando la finalidad es ayudar a la persona en la búsqueda de rutas interinstitucionales que le faciliten continuar con el proceso de atención después de la crisis.

5. Seguimientos para verificar el progreso: implica que podamos seguir en contacto con la persona para cumplir el objetivo de la intervención en los primeros auxilios psicológicos, el apoyo en las redes que se necesiten, derivación a otros sectores implicados en la atención, y, por supuesto, disminuir la mortalidad.

Elementos para tener en cuenta cuando se prestan primeros auxilios psicológicos:

Oportunidad: las posibilidades de recuperación emocional son mayores cuando inmediatamente sucedido el evento traumático, la persona tiene la posibilidad de recibir la ayuda y el apoyo que tanto necesita.

Metas: ayudar a la víctima a recuperar un nivel de funcionamiento equilibrado que tenía antes del incidente que precipitó la crisis.

Valoración: es importante que la valoración abarque tanto las fortalezas como las debilidades de los sistemas implicados en la crisis para poder orientar o direccionar a la persona de la mejor manera. En la atención se debe ayudar a la persona a que encuentre alternativas personales que le aporten y ayuden a superar el evento.

Finalidad: es lograr que la persona afectada, en la medida de sus capacidades, tenga la posibilidad de recuperar el funcionamiento que tenía antes de que el evento sucediera y que logre superar lo que está viviendo. Todo esto se desarrolla dentro de las alternativas y mecanismos emocionales, personales, sociales con los que cuenta, al mismo tiempo con su red social y familiar de apoyo.

Sedación, ansiolisis o inducción de sueño

Para la sedación, ansiolisis o inducción de sueño, se indica utilizar una benzodiacepina, por parte del personal médico. Se podrá ofrecer inicialmente medicación oral con alguna de las siguientes variantes:

Lorazepam: 1-2 mg c/6-8 h Alprazolam: 0,5-1 mg c/6 h

Las benzodiacepinas no deben suministrarse en personas que ingieran otro tipo de depresores del sistema nervioso central. Se debe tener precaución en pacientes con signos de intoxicación por alcohol, trauma encéfalo craneano (TEC), cuando la historia médica sea desconocida, o si se sospecha intoxicación, pero se desconoce el agente, dado que podría presentarse depresión respiratoria. Otra opción de tratamiento vía intramuscular es el midazolam (presentación ampollas de 5mg), hasta 3 dosis con intervalo de 30 minutos a 6 horas.

Alta voluntaria

Todo paciente podrá solicitar alta voluntaria; sin embargo, ésta no se aprobará sin antes realizar la evaluación especializada completa de la persona y la clasificación del riesgo de suicido. Cuando se encuentre en la evaluación algún trastorno psiquiátrico, se considera, por definición, que la persona tiene alterada la capacidad de decisión, por lo tanto no está en capacidad de firmar por su alta voluntaria; en su lugar será un familiar o acompañante quien deberá firmar dicha alta, luego de recibir la información completa sobre la evaluación y el riesgo de suicidio, los cuales quedarán consignados por escrito en la historia clínica de la persona y serán firmados por el acudiente y el profesional que informó sobre los posibles riesgos del alta.

Lecturas recomendadas

1. Manual de procedimientos del subsistema alerta-acción. SIVE-Alerta. Quito, 2013.

2. Muelas N, Ochoa M. Consideraciones sobre el suicidio: Una perspectiva histórica.. Psiquiatría.com. 2007; 11(3).

3. OMS. Organización Mundial de la Salud. [Online].; 2012 [cited 2016 julio 22.

Available from:

4. Ministerio de Protección Social-Instituto Nacional de Salud. Protocolo de intoxicaciones por sustancias químicas. [Online].; 2007 [cited 2016 julio 25. Available from: http://www.bvsde.paho.org/bvstox/fulltext/protocolo2007.pdf.

5. Centro Nacional de Toxicología. El 44% de las intoxicaciones por plaguicidas son intentos de suicidio. abc Digital. 2011 junio.

6. Karam M, Ramírez G, Montes L, Galván J. Plaguicidas y salud de la población. CIENCIA ergo-sum. 2015; 11(3): p. 246-254.

7. Meneses C. Las intoxicaciones en el Ecuador: Rol del Centro de Información Toxicológica en el período 2008 - 2010. Eidos. 2011 agosto 5;(4).

8. Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Productos de uso doméstico son los principales agentes de intoxicación en Ecuador. [Online].; 2012 [cited 2016 julio 19. Available from: http://www.salud.gob.ec/productos-de-uso-domestico-son- los-principales-agentes-de-intoxicacion-en-ecuador/.

9. Betancourt A. El suicidio en el Ecuador : un fenómeno en ascenso (Tema central). Boletín Ciudad Segura. [Online]. Quito: FLACSO ; 2008 [cited 2016

septiembre. Available from:

http://repositorio.flacsoandes.edu.ec/bitstream/10469/2350/1/BFLACSO-CS26- 04-Betancourt.pdf.

10. Cálix P. Intoxicación por Inhibidores de Acetilcolinesterasa. Evaluación del Protocolo de Tratamiento 1986 -1988. Revista Médica Hondureña. 1989; 57: p. 125-132.

CONCLUSIONES GENERALES

1. Los principales trastornos psicosociales asociados a la tentativa autolítica con pesticidas inhibidores de la colinesterasa fueron la edad joven; el status socio-laboral desempleado; el estado civil soltero y los antecedentes de alcoholismo, abandono familiar en la infancia y de comportamiento impulsivo violento.

2. En los individuos de la muestra predominaron las mujeres con una relación de 1,3:1 respecto a los hombres; los pacientes entre 14 y 30 años de edad, con un 84,62% acumulativo; los individuos procedentes de zonas rurales, con 59,62%; los estudiantes y desempleados, con 32,69% y 30,77% respectivamente y las personas solteras, con 55,77%. 3. Los principales diagnósticos psicológicos encontrados en los pacientes

que cometieron tentativa autolítica con inhibidores de la colinesterasa fueron los trastornos depresivos, el alcoholismo, los trastornos de personalidad, la esquizofrenia y los trastornos de ansiedad, en ese orden, existiendo un 32,69% de los pacientes no recibieron valoración, ni intervención psicológica durante el ingreso.

4. Se determinó que los internos encargados de recibir y atender a los pacientes con tentativas autolíticas con inhibidores de la colinesterasa, en su gran mayoría no conocían, ni aplicaban algún protocolo de atención a este tipo de pacientes, ni habían recibido capacitación o entrenamiento en el Hospital.

5. Fueron seleccionados referentes teóricos actualizados y novedosos que permitieron la elaboración de una guía de manejo clínico y psicológico de pacientes con tentativa autolitica por ingestión de pesticidas.

RECOMENDACIONES

1. Al concluir la investigación se recomienda la presentación, discusión e implementación de la guía práctica de atención a pacientes con tentativa autolítica con inhibidores de la colinesterasa en el Hospital Regional Docente Ambato, la cual incluya la valoración de estos pacientes por especialistas en psiquiatría.

2. De igual forma, se recomienda realizar estudios similares en otros centros asistenciales del cantón y de la provincia, que permitan tener una visión global del problema y trazar estrategias de promoción y prevención de salud que involucren a estudiantes de las ciencias de la salud del territorio.

3. Incrementar el número de psicólogos y psiquiatras tratantes en el Hospital Regional Docente Ambato, o de lo contrario que se dé prioridad a consultar a los pacientes suicidas durante el ingreso.

4. A Los internos se recomienda aplicar la guía práctica de atención desarrollada en esta presente investigación ya que son los primeros en tener contacto directo con pacientes de intento autolítico en Emergencias.

5. Publicar los resultados de la presente investigación para contribuir al caudal de información científica regional, tan necesaria para el desarrollo y el bienestar social.

ANEXOS

Anexo 2. Formulario

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Título de la investigación: Tentativa autolítica con pesticidas inhibidores de la colinesterasa atendidos en la emergencia del Hospital Regional Docente Ambato durante 2015

Investigadora: Joseline Viviana Gavilánez Caicedo

Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Regional Docente Ambato

Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los