Chapter Four Research Design
4.3 Research Paradigm
4.4.1 Auditors' Behaviour and Auditing Profession
Hospital Alfredo Noboa Montenegro, Cantón Guaranda, provincia de Bolívar.
3.3. Beneficiarios
Pacientes embarazadas y personal Atención de Salud del Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
3.4. Ubicación
Provincia de Bolívar, Cantón Guaranda en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
3.5. Entidad responsable
- Directora de Hospital Alfredo Noboa Montenegro (Dr. Mario Silva) - Jefe del Servicio de Ginecología/Obstetricia (Dr. David López) - La autora. Johanna Alexandra Navas Mayorga
3.6. Antecedentes de la propuesta
La infección de vías urinarias es una de las más comunes durante el embarazo y su importancia radica en las complicaciones que se han reportado en la mujer embarazada y en el neonato. En Nicaragua en el periodo 2011-2012 se llevó a cabo un estudio que incluyó a 1,256 mujeres embarazadas con síntomas de
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infección urinaria y urocultivo positivo, en el cual se evaluó la sensibilidad y resistencia a los antibióticos. El 55.6% de las pacientes tenía menos de 20 semanas de gestación y el 33.5% se encontraba entre las edades de 15 a 25 años. El 84.9% de pacientes presentó infección urinaria con síntomas leves. El agente etiológico más frecuentemente aislado fue Escherichia coli en el 76.6% de los casos; el 7.1% de las infecciones fueron causadas por Proteus y 6.6% por Klebsiella. La sensibilidad general de Nitrofurantoína para los patógenos urinarios fue de 94.3%, la de ampicilina de 73% y la de Gentamicina 78%; los antibióticos más sensibles fueron Ceftazidima e Imipenem. Se concluyó que el mayor porcentaje de infección urinaria fue causado por Escherichia coli; la edad más frecuente de aparición entre los 15 y 25 años; los antibióticos con mayor sensibilidad a los patógenos urinarios fueron Nitrofurantoína, Ceftazidina e Imipenem; la Ampicilina y la Gentamicina tuvieron una sensibilidad baja. Pavón- Gómez, N. J. (2013. En el Servicio de Ginecologia/Obstetricia del Hospital Alfredo Noboa Montenegro se encontró gestantes con infecciones de vias urinarias desde los 15 años en adelante, el agente microbiano más aislado es E. coli. y el Fármaco de mayor uso es la Fosmicina pero en algunos casos se ha dado resistencia bacteriana.
3.7. Justificación
Las infecciones urinarias son una patología que se presenta en las mujeres (gestantes y no gestantes), su recurrencia representa un grave problema de salud pública; la infección del tracto urinario en el caso de las mujeres embarazadas es un problema mucho más grave pues se considera como un factor de riesgo que conlleva al retraso del crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino o abortos.
3.8. Objetivo general
Elaborar una guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de infección de Vías Urinarias en el embarazo.
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3.9. Objetivos específicos
• Estructurar una Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de Infecciones de Vías Urinarias en la embarazada sustentada en artículos de Medicina basada en evidencias actualizadas.
• Socializar la guía al personal encargado de Atención en Salud.
• Entregar la Guía al Personal de Salud.
3.10. Factibilidad
Considerando el alto índice de presencia de infecciones de vías urinarias, la propuesta es completamente factible por cuanto se aplica sobre una población numerosa, que requiere mayor información sobre esta patología de una forma más didáctica y útil para evitar todas las complicaciones que se presentan con la infección durante el embarazo e inclusive cuando la mujer no se encuentra en estado de gravidez.
El alto número de infecciones en vías urinarias, hace que la propuesta se canalice con el correspondiente contingente de las autoridades del Hospital, siendo una propuesta ejecutada y que es replicable en todo el país.
3.11. Impacto de la propuesta
La propuesta que se desarrolló es para educar al personal de salud con la intención de asegurar el bienestar materno fetal, mejorar la calidad de vida de esta población, disminuir el número de hospitalizaciones y los costos que genera el padecimiento de alguna de estas patologías.
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3.12. Desarrollo de la propuesta
Guía para médicos, internos y personal encargados de la atención a las pacientes embarazadas con sospechas de infecciones en vías urinarias
Guaranda –Ecuador 2017
Objetivo general
Contribuir a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección de vías urinarias durante el embarazo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda.
Concepto en infecciones de vías urinarias
Infección urinaria es la presencia de microorganismos en la orina generalmente bacterias, representa el 40% de las infecciones nosocomiales y originan el 15 % del gasto en antibióticos extrahospitalarios.
Bacteriuria mera presencia de bacterias en la orina, la aparición puede deberse a una verdadera infección o simplemente a una contaminación de la muestra. Bacteriuria significativa se establece el número de unidades formadoras de colonias/ml necesario para considerar infección.
Tipo de bacteriuria Ufc/ml Orina obtenida por punción
suprapúbica 100 Cistitis aguda 1000 Cistitis recurrente 1000 Pielonefritis no complicada 10000 Bacteriuria asintomática 100000
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Bacteriuria asintomática o bacteriuria significativa en un paciente sin síntomas y cuando se obtienen 2 cultivos separados de 24 horas, del mismo microorganismo y con recuentos mayores de 100000Unidades Formadoras de Colonias/ml.
Recurrencia nueva infección por diferente cepa del microorganismo.
Recidiva reaparición (en menos de 2 semanas) de la bacteriuria por el mismo microorganismo.
Reinfección aparición (tras más 2 semanas) de la bacteriuria por el mismo microorganismo.
Infección urinaria de repetición al menos 3 episodios documentados con urocultivo positivo mayor a 1000UFC/ml durante el último año o 2 en 6 meses.
Listado de los microorganismos responsables de las infecciones de vías urinarias Bacilos Gram – Escherichia coli Pseudomona aeruginosa Shigella Bacilos Gram – anaerobio Bacteroides fragilis Bacilos Gram + Bacillus anthracis Clostridium Listeria monocytogenes Espiroquetas Leptospira Treponema pallidum Cocos Gram – Neisseria Gonorrhoeae Rickettsias Chlamydia Factores de riesgo
Estado socioeconómico bajo. Multípara
Antecedentes de infecciones urinarias anteriores. Anormalidad estructural del tracto urinario.
Reflujo vesico-ureteral. Diabetes mellitus.
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La infección urinaria puede manifestarse en 3 presentaciones: Bacteriuria Asintomática, Cistitis y Pielonefritis.
Bacteriuria asintomática: Bacteriuria verdadera detectada por urocultivo (> 100.000unidades formadoras de colonias / ml) en ausencia de síntomas específicos de infección aguda del tracto urinario.
Ocurre en el 2% al 10% de todos los embarazos, cuando no se trata hasta el 30% de las madres pueden desarrollar Cistitis aguda y hasta el 50% Pielonefritis Aguda.
Cistitis aguda: Define como una bacteriuria significativa con la invasión de la mucosa vesical asociada y se acompaña de síntomas como disuria, urgencia, frecuencia, nicturia, hematuria y molestia suprapúbica en mujeres afebriles sin evidencia de enfermedad sistémica.
Pielonefritis: Identificación de al menos 100.000 bacterias / ml de un único uropatógeno en un cultivo de la Muestra de orina de rutina media corriente con inflamación asociada del parénquima renal, cálices y pelvis en presencia de enfermedad sistémica. Los síntomas incluyen dolor de ángulo flanco o renal, pirexia, Rigor, escalofríos, náuseas y vómitos.
Diagnóstico
El cultivo cuantitativo de la Muestra de orina de rutina media corriente es el único estándar de oro para el diagnóstico de todos los casos de infección urinaria.
Bacteriuria asintomática
El urocultivo es la prueba de elección adecuada y más práctica para el diagnóstico, el cual se establece con el aislamiento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias/ml de un solo germen.
Se solicita urocultivo para tamizaje en la primera consulta prenatal o entre la 12- 16 semana de gestación.
Cistitis
Además de la Muestra de orina de rutina media corriente el diagnóstico clínico se basa en síntomas como: Disuria, frecuencia urinaria, estranguria, dolor abdominal inferior o dolor supra-pubiano sin fiebre puede existir piuria.
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El diagnóstico se basa en la clínica descrita, la ausencia de sintomatología del tracto urinario superior y apoyado en las pruebas complementarias: - Sedimento urinario con leucocituria (>10 leucocitos/ml en cámara o >3-5 leucocitos/campo de 40 aumentos). - Urocultivo con >1.000 UFC/ml, confirma el diagnóstico.
Pielonefritis
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La sintomatología incluye, al margen de la clínica típica de la cistitis, alteración del estado general, fiebre alta, sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. La exploración física presenta una puño percusión lumbar homolateral positiva (hipersensibilidad del ángulo costo vertebral), pudiendo ser también dolorosa la palpación de la fosa iliaca y el fondo vaginal del mismo lado. En el 90% de los casos, el lado derecho es el afectado y puede ser bilateral (25%). El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con: - >100.000 UFC/ml en orina de micción limpia, - 1 o 2 bacterias por campo en una muestra de orina obtenida por cateterismo, ó - 20 bacterias por campo en una muestra centrifugada. En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes. El diagnóstico diferencial debe hacerse con procesos como corioamnionitis, colecistitis, mioma degenerado, rotura de quiste de ovario y sobre todo con la apendicitis
Pielonefritis
El diagnóstico clínico debe incluir:
Historia y examen clínico completo de la madre.
Evaluación del bienestar fetal.
Hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos).
Recuento sanguíneo completo, prueba de función renal incluyendo creatinina, urea y electrolitos.
Análisis de orina para la proteinuria.
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Los síntomas incluyen: Pirexia, escalofríos, rigor, dolor en el flanco o ángulo renal, náuseas y vómitos, habitualmente deshidratación y disuria.
La taquicardia fetal también puede estar presente.
El diagnóstico es clínico y se confirma con el urocultivo con: - >100.000 UFC/ml en orina de micción limpia, - 1 o 2 bacterias por campo en una muestra de orina obtenida por cateterismo, ó - 20 bacterias por campo en una muestra centrifugada. En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes
Tratamiento de bacteriuria asintomática Esquema 1
Utilizar el antibiótico de espectro más reducido
-Fosfomicina 3 g. V.O (dosis única).
-Nitrofurantoína 100 mg V.O dos veces al día durante 5 días. (NO en la semana 37).
- Nitrofurantoína a dosis de 100 mg cada 6 h por un lapso de 4 a 7 días o en combinación con Amoxicilina a dosis de 500 mg cada 6 h por 4 a 7 días.
Grupo B estreptococo como un solo organismo Penicilina G sódica 500 mg oral dos veces al día durante 5 días.
La bacteriuria por GBS requiere la profilaxis con Bencilpenicilina IV durante el trabajo de parto. Administre 3 g de dosis de carga tan pronto como sea posible, luego 1,2 g IV cada 4 horas.
-Amoxicilina 500 mg/8 h V.O x 4-7 días
-Cefalexina 500 mg V.O cada 12h durante 5 días
-Cefuroxima 250 mg/12 h V.O x 4-7 días
-Amoxicilina/clavulánico500 mg/8 h V.O x 4-7 días o V.O cada 12h durante 5 días (si <20 semanas de gestación).
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Nota: En vista de los resultados de la niñez (ORACLE II y 7 años de seguimiento), que mostraron un aumento asociado de enterocolitis necrotizante, deterioro funcional (bajo) y parálisis cerebral, se recomienda que la amoxicilina / clavulanato sólo se use si No hay tratamiento alternativo disponible.
Trimetoprim 300 mg por día durante 5 días (evitar en el primer trimestre y en mujeres embarazadas con deficiencia de folato estable, bajo consumo de folato en la dieta o para mujeres que toman otros antagonistas de folato
En caso de alergia a betalactámicos: -Fosfomicina 3 g V.O (dosis única)
-Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h V.O x 4-7 día.
Si es alérgica a la penicilina
-Lincomicina 600 mg IV cada 8 horas.
- Azitromicina 500 mg IV una vez al día son alternativas
Las bacterias Gram negativas (Klebsiella, Proteus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas)
-Norfloxacina 400 mg V.O cada 12h al día durante 5 días, se debe repetir el cultivo de la Muestra de orina de rutina media corriente 48 horas después de completar el tratamiento.
Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento.
En caso de recidiva, actuar según antibiograma y si no se dispone de él, ampliar el espectro.
Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento.
Cistitis aguda Esquema 2
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-Nitrofurantoína 50 mg V.O cada 6 h cada 5-7 días. -Amoxicilina 500 mg/8 h V.O x 7 días
- Cefalexina 500 mg oral dos veces al día durante 5-7 días
- Cefuroxima 250 mg/12 h V.O x 7 días
Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8h V.O x 7 días o cada 12h durante 5-7 días (si <20 semanas de gestación)
Alergia betalactámicos
-Fosfomicina 3 g V.O (dosis única)
-Nitrofurantoína 50 -100 mg V.O cada 6 h x 7 días.
Repetir el cultivo de orina al menos 48 horas después de finalizar el tratamiento
-Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento.
-En caso de recidiva, actuar según antibiograma y si no se dispone de él, ampliar el espectro.
Trimetoprim 300 mg por día durante 5 días (evitar en el primer trimestre y en mujeres embarazadas con deficiencia de folato estable, bajo consumo de folato en la dieta o para mujeres que toman otros antagonistas de folato.
Pielonefritis
Serán criterios de ingreso hospitalario: Edad gestacional 24 semanas.
Fiebre ≥ 38ºC.
Sepsis.
Deshidratación.
Cuadro clínico de amenaza de parto prematuro.
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Comorbilidad.
Intolerancia oral.
Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 h.
Tratamiento ambulatorio
Si no cumple criterios de hospitalización, es posible el control ambulatorio
De elección
Ceftriaxona 1 g /24 h EV o IM
En caso de alergia a betalactámicos Gentamicina 80 mg/8h IM (gestante)
Tratamiento parenteral hasta 48-72 h afebril. Posteriormente podrá pasar a terapia vía oral, que se mantendrá hasta completar 14 días de tratamiento.
Al no disponer de antibiograma, iniciar tratamiento empírico con Cefuroxima 250 mg/12 h V.O hasta cumplir 14 días de tratamiento.
Antibiótico alternativo la Cefixima 400 mg /24h V.O x 14 días en caso de sospecha de resistencias a la Cefuroxima (por antibiogramas de urinocultivos anteriores).
En caso de persistencia de síndrome febril y no respuesta clínica tras 72h (3 días) de tratamiento médico ambulatorio, indicar ingreso hospitalario.
Tratamiento hospitalario.
Los regímenes preferidos son Ampicilina más Gentamicina, o Cefazolina y Ceftriaxona que son igualmente eficaces
Un régimen de antibióticos de uso común es:
Gentamicina 2mg/kg dosis inicial I.V luego 1.5 mg/kg cada 8 h, o 5 mg / kg (* dosis inicial máxima de 480 mg) por V.I como una dosis única diaria durante 3
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días o hasta que las sensibilidades estén disponibles. Se deben tomar los niveles de suero si se requiere un tratamiento continuo con Gentamicina.
El peso real de la mujer se puede utilizar para calcular la dosificación de Gentamicina, excepto en la mujer obesa que pesa 100 kg o más. En este caso, calcule la dosis de acuerdo con un peso máximo de 100 kg
Ampicilina [o Amoxicilina] 2 g de dosis I.V inicial, luego 1 g I.V cada 4 h durante 3 días.
Cefazolina 1-2 g por vía I.V cada 6 a 8 h durante 3 días. Ceftriaxona 1 g por vía I.V una vez al día durante 3 días.
Cefotaxima 1 g por vía I.V cada 8 h durante 3 días Después de 3 días:
Cefalexina 500 mg oral 6 h por 10 días.
Trimetoprim 300 mg por día durante 10 días (evitar en el primer trimestre y en mujeres embarazadas con deficiencia de folato establecida, bajo consumo de folato en la dieta o para mujeres que toman otros antagonistas de folato). Amoxicilina + clavulanato 500 + 125 mg oral cada 12h durante 10 días (si <20 semanas de gestación)
Profilaxis antibiótica
Indicado después de 2 o más episodios separados documentados de Cistitis o Pielonefritis.
Nitrofurantoína 50 mg oral por la noche
Se debe tener cuidado al administrar Nitrofurantoína a término, o con posible nacimiento prematuro, debido a la posibilidad de producir anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y debido a sistemas inmaduros de enzimas en el período neonatal temprano.
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