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exclusiones y limitaciones. Aunque incluyamos un servicio específico como beneficio, no lo cubriremos a menos que

determinemos que es médicamente necesario para prevenir, diagnosticar o tratar su enfermedad, trastorno, lesión o afección. Para consultar información acerca de cómo obtener aprobación previa para servicios específicos, como trasplantes, consulte la Sección 3 (Necesita aprobación previa del Plan para ciertos servicios).

No cubrimos lo siguiente:

 Los servicios, medicamentos o suministros que reciba mientras no esté inscrito en este Plan.  Los servicios, medicamentos o suministros que no sean médicamente necesarios.

 Los servicios, medicamentos o suministros que no son requeridos según los estándares aceptados de la práctica médica, dental o psiquiátrica en los Estados Unidos.

 Los servicios, medicamentos o suministros facturados por centros de salud Preferidos y Miembros para la atención de pacientes hospitalizados relacionados con errores médicos específicos y afecciones adquiridas en el hospital, más conocidos como Casos inadmisibles (consulte la sección definición en la página 177).

 Los procedimientos, tratamientos, medicamentos o dispositivos experimentales o de investigación [consulte la Sección 5(b) en relación con los trasplantes].

 Los servicios, medicamentos o suministros relacionados con abortos, excepto cuando la vida de la madre estuviera en peligro si el feto llegara a término, o cuando el embarazo sea resultado de una violación o incesto.

 Los servicios, medicamentos o suministros relacionados con disfunción sexual o insuficiencia sexual (excepto en el caso de implante quirúrgico de una prótesis peneana para tratar un problema de disfunción eréctil y cirugías de reasignación de género específicamente mencionadas como cubiertas).

 Gastos de desplazamiento excepto según se suministren específicamente para trasplantes cubiertos realizados en un Blue Distinction Center for Transplant (consulte la página 89).

 Los servicios, medicamentos o suministros que reciba de un proveedor o centro de salud excluido o suspendido del Programa de FEHB.

 Los servicios de salud, medicamentos o suministros que reciba en un país sancionado por la Oficina de Control de Activos Extranjeros (OFAC) del Departamento del Tesoro de Estados Unidos, de un proveedor o centro de salud sin licencia apropiada para prestar atención en ese país.

 Los servicios o suministros por los que no se cobraría si la persona cubierta no tuviera cobertura de seguro de salud.  Los servicios, medicamentos o suministros que reciba sin cargo mientras esté en servicio militar activo.

 Los cargos que no constituyen una obligación legal de pagar para el miembro o el Plan, como los cargos excedentes por un titular de beneficios de 65 años o más que no está cubierto por las Partes A o B de Medicare (consulte la página 170), los honorarios del médico que excedan las cantidades especificadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos si los beneficios son

pagaderos según Medicare (cargo límite, consulte la página 172), o los impuestos estatales sobre las primas, independientemente de cómo se apliquen.

 Los medicamentos con receta, servicios o suministros pedidos o proporcionados por usted o sus familiares inmediatos o miembros del hogar, como cónyuges, padres, hijos, hermanos, ya sean familiares consanguíneos, políticos o por adopción.  Los servicios o suministros proporcionados o facturados por un centro de salud no cubierto, excepto que los medicamentos con

receta médica que sean médicamente necesarios; el oxígeno y la terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional que sean prestados por un terapeuta profesional calificado a un paciente ambulatorio estén cubiertos en virtud de los límites del Plan.  Los servicios, medicamentos o suministros que reciba de proveedores no cubiertos.

Plan de Beneficios de Servicio de

Blue Cross and Blue Shield para 2018 150 Sección 6

 Los servicios, medicamentos o suministros para el tratamiento de la obesidad, la disminución de peso o el control dietario, excepto para las visitas al consultorio, las pruebas de diagnóstico y los procedimientos y servicios para el tratamiento de la obesidad mórbida mencionados en la página 78.

 Los servicios que reciba de un proveedor que estén fuera del alcance de la licencia o la certificación del proveedor.

 Los procedimientos dentales o de cirugía bucal, o los medicamentos relacionados con la ortodoncia, los dientes, los implantes dentales, el tratamiento de la enfermedad periodontal o la preparación de la boca para probar o utilizar las dentaduras postizas de manera continua, excepto según lo descrito específicamente en la Sección 5(g), Beneficios dentales, y en la Sección 5(b) en Cirugía

bucal y maxilofacial.

 Ortodoncia para el tratamiento del mal posicionamiento de los huesos maxilares o para el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (Temporomandibular Joint, TMJ).

 Los servicios de médicos de reserva.

 Los servicios de autoayuda o cursos de superación personal.

 Atención de custodia o de largo plazo (consulte la sección Definiciones).

 Los artículos para comodidad personal, como servicios de belleza y barbería, radio, televisión o teléfono.

 Muebles (excepto DME, equipo médico duradero, que sea médicamente necesario) como camas comerciales, colchones, sillas.  Los servicios de rutina, como exámenes físicos periódicos, estudios de detección, vacunas y servicios o pruebas no relacionadas

con un diagnóstico, una enfermedad, una lesión, un conjunto de síntomas o la atención por maternidad específicos, excepto los servicios preventivos cubiertos específicamente a través de los beneficios de atención preventiva, adultos y niños que figuran en las Secciones 5(a) y 5(c), así como las pruebas de detección preventivas que se especifican en las páginas 48 a 58 y 97; y ciertos servicios de rutina asociados con ensayos clínicos cubiertos (consulte la página 164).

 La terapia recreativa o educativa y toda prueba de diagnóstico relacionada, excepto cuando los proporcione un hospital durante una estadía cubierta como paciente hospitalizado.

 Análisis conductual aplicado (ABA) y servicios relacionados para cualquier afección distinta de un trastorno del espectro autista.  Servicios de análisis conductual aplicado (ABA) y servicios relacionados realizados como parte de un programa educativo; o

proporcionados en una escuela/un establecimiento educativo, o proporcionados por estos; o proporcionado como un reemplazo de los servicios que son responsabilidad del sistema educativo.

 Terapia de oxigenación hiperbárica tópica (topical hyperbaric oxygen therapy, THBO).

 Los costos de investigación (costos relacionados con la realización de ensayos clínicos como el tiempo de médicos y personal de enfermería dedicado a la investigación, el análisis de los resultados y las pruebas clínicas realizadas únicamente para fines de investigación).

 Cargos profesionales por atención fuera del horario, excepto cuando están asociados con servicios proporcionados en el consultorio del médico.

 Productos para la incontinencia, como ropa interior (incluye pañales para adultos o niños, calzoncillos y ropa interior), almohadillas/fundas para incontinencia, almohadillas para la cama o toallas desechables.

 Los servicios de medicina alternativa incluyen, entre otros, medicina botánica, aromaterapia, suplementos nutricionales y a base de hierbas (consulte la página 133), técnicas de meditación, técnicas de relajación, terapias de movimiento y terapias de energías.  Cargos por servicios de membrecía o asistencia cobrados por un proveedor de atención médica.

 Cargos asociados con copias, envío por correo electrónico o por correo postal de registros, excepto según se describa específicamente en la Sección 8.

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Blue Cross and Blue Shield para 2018 151 Sección 7