1.5.8.1.1. Fallo postcardiotomía.
Entre el 0.2 y el 3 % de los pacientes intervenidos en cirugía cardiaca van a desarrollar un shock cardiogénico que no va a responder a fármacos ni al implante del balón de contrapulsación (82). Esta situación es lo que se ha denominado fallo postcardiotomía.
La supervivencia ante ésta complicación varía mucho entre centros, y se ha llegado a afirmar que la severidad del estado del paciente es un factor más importante en la supervivencia que el tipo de dispositivo empleado. Es difícil poner un límite de edad para emplear una asistencia circulatoria. Posiblemente, no sea viable aplicar una asistencia circulatoria sofisticada en edades avanzadas de la vida, pero en pacientes de edad inferior a 60 años y, en especial, si no presentan contraindicación al trasplante, debemos recordar que ésta técnica puede permitir la recuperación de la función ventricular, o en su defecto, permitir el puente al trasplante. Con los medios actuales las cifras globales de supervivencia podrían situarse por encima del 40% en ésta población de pacientes.
Tesis Doctoral Sergio Juan Cánovas López 1.5.8.1.2. Puente a trasplante.
La indicación como puente a trasplante suele establecerse en un subgrupo de la población muy joven y seleccionada. En muchos ocasiones el implante es semielectivo, por descompensación progresiva del paciente y sólo en algunos casos la indicación de trasplante parte de una situación postcardiotomía (de peor pronóstico). La supervivencia global al alta, en series amplias, puede estar entre el 50 y el 75 %. Entre los pacientes que llegan vivos al trasplante la supervivencia hospitalaria es similar a la de los pacientes no asistidos (83). El puente a trasplante es una necesidad real en Estados Unidos y en otros países de la Unión Europea. En 1999, 700 pacientes fallecieron en Estados Unidos esperando un donante. La International Society for Heart and Lung Transplantation ha comunicado una caída en el número de trasplantes realizados desde 1996, y la misma tendencia se ha observado en Eurotransplant, de hecho, en Eurotransplant el tiempo de espera medio para trasplante ha aumentado hasta los 500 días, todo ello provocado por la disminución de la disponibilidad de organos.
1.5.8.1.3. Puente a recuperación en el fallo cardiaco agudo (no postcardiotomía).
La miocarditis fulminante es una entidad clínica que suele debutar con un rápido comienzo de los síntomas, fiebre y deterioro hemodinámico severo. Las medidas iniciales ante la descompensación cardiaca incluirían diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos pero en casos severos estaría indicada el
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implante de una asistencia circulatoria. Aunque no hay factores predictivos fiables de la recuperación sostenida de la función ventricular (84), el pronóstico a largo plazo podría ser mejor en las miocarditis fulminantes que en otras formas de miocarditis agudas.
Otras formas de disfunción ventricular severa reversible que pueden requerir asistencia circulatoria son el fallo primario del injerto en el trasplante cardiaco o el rechazo agudo.
1.5.8.1.4. Puente a recuperación en fallo cardiaco crónico.
Son numerosas las observaciones clínicas de pacientes en insuficiencia cardiaca terminal no isquémica bajo soporte circulatorio prolongado en los que la descarga crónica del ventrículo izquierdo ha permitido una recuperación sostenida de la función ventricular. La mejoría en algunos casos ha sido tan evidente y prolongada que ha permitido la retirada del soporte circulatorio sin requerir trasplante. Se ha sugerido que ésta mejoría podría iniciarse en un periodo de tan sólo cuatro semanas. Como potenciales mecanismos de recuperación, se ha sugerido una mejoría global de la función mitocondrial de los cardiomiocitos, que presentan anomalías estructurales y funcionales en modelos de insuficiencia cardiaca. Torre-Amione y col. (83) sugieren que la descarga crónica del ventrículo izquierdo desfalleciente produciría una reducción en el TNF-α intracardiaco que sería responsable de la mejoría. También se ha sugerido que la recuperación estaría mediada por la reducción de los niveles de interleukinas proinflamatorias.
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Se ha descrito también la recuperación de la función ventricular en cardiomiopatía isquémica mediante combinación de asistencia circulatoria crónica y revascularización percutánea.
1.5.8.1.5. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca severa en pacientes no candidatos a trasplante. Implante permanente.
En el estudio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart failure) (69) se randomizaron 129 pacientes, no candidatos a trasplante cardiaco, entre tratamiento médico o asistencia circulatoria con la versión eléctrica del HeartMate. La mortalidad por todas las causas, uno de los objetivos fundamentales del estudio, fue 48% más baja en el grupo con asistencia. La supervivencia media fue de 105 días en el grupo de tratamiento médico y de 408 en el grupo con asistencia. A pesar de ello, pocos pacientes con asistencia sobrevivieron más allá del segundo año. Y menos del 10% de los pacientes sobrevivieron a los 3 años (69). Aunque la calidad de vida de los pacientes con asistencia circulatoria es peor que las de los pacientes con trasplante cardiaco, es mejor que la de los pacientes con tratamiento médico.
Los dispositivos tipo LionHeart o AbioCor se diseñaron con el objetivo final de conseguir dispositivos totalmente implantables definitivos. A la espera de que aumente la experiencia con éstos dispositivos que ya han iniciado su
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andadura clínica, por el momento, los resultados iniciales son esperanzadores. No obstante, el impacto económico de esta terapia está por evaluar.