Productos afectados
•
Androderm Parche Transdérmico 24 HR 2•
Axiron MG/24HR, 4 MG/24HRCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El medicamento es prescrito por hipogonadismo en un paciente varón que tuvo o tiene por lo menos dos niveles bajos de testosterona confirmados de acuerdo a lineamientos vigentes de la prática o sus valores estándar de referencia del laboratorio.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año
TRELSTAR
Productos afectados
• Trelstar Mixject Suspensión Intramuscular Reconstituído 11.25 MG, 3.75 MG
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, cáncer de próstata recurrente, cáncer de próstata de intermedio o alto riesgo en combinación con terapia de radiación, o cáncer de altísimo riesgo con o sin terapia de radiación.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Si el paciente tiene enfermedad metastásica, enfermedad de nódulo positivo, o enfermedades recurrentes según su definición como falla biológica
después de una terapia previa, entonces no se requiere mayor información. Si el paciente no tiene ninguno de los criterios antes mencionados y tiene intermedio o alto riesgo de estratificación, entonces Trelstar debe ser usado con terapia de radiación externa.
Si el paciente no tiene ninguno de los criterios antes mencionados y tiene un altísimo riesgo de estratificación, Trelstar puede ser usado con terapia de radiación externa a menos de que el paciente no sea un candidato para terapia definitiva. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios No es admisible su uso como terapia neoadyuvante previa a una prostatectomía radical.
TYKERB
Productos afectados
• Tykerb
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, lesiones metastásicas CNS.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para cáncer de mama avanzado, recurrente o metastásico HER2 positivo: Tykerb debe ser usado en combinación con 1) capecitabina o
trastuzumab (sin terapia citotóxica) para pacientes que han recibido un régimen que contiene trastuzumab, O BIEN,
2) inhibidor de aromatasa (por ejemplo, anastrozole, letrozole, exemestano) para mujeres postmenopáusicas con enfermedad del receptor hormonal positivo.
Para lesiones CNS metastásicas: Tykerb debe usarse con capecitabina en
pacientes con cáncer de mama HER2 positivo recurrente.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
TYSABRI
Productos afectados
• Tysabri
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Uso como monoterapia.
Para la enfermedad de Crohn (CD, Crohn's disease): el paciente debe tener una respuesta inadecuada, o intolerancia, o contraindicación a una terapia de CD convencional (por ejemplo, corticosteroide, azatioprina, mesalamina) y un inhibidor TNF (por ejemplo, Humira, Cimzia).
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
MS: Año del plan. CD: inicial = 3 meses, renovación = año del plan..
Otros criterios Al renovar para CD, la condición del paciente tuvo que haber mejorado o haberse estabilizado con el tratamiento de Tysabri.
VALCHLOR
Productos afectados
• Valchlor
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El paciente ha recibido terapia dirigida para la piel.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Año del plan
VERSACLOZ
Productos afectados
• Versacloz
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.
Información médica necesaria
El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año
VOTRIENT
Productos afectados
• Votrient
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, sarcoma uterino, folicular, papilar o carcinoma tiroideo de célula Hürtle. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para el carcinoma celular renal: La enfermedad es reincidente
o médicamente no resecable. Votrient será usado como agente único.
Para sarcoma de tejido blando: no tiene sarcoma adipocítico de tejido
blando o GIST. El paciente tiene angiosarcoma o rabdomiosarcoma pleomórfico. De ser así, Votrient será usado como agente único. Si no es angiosarcoma o rabdomiosarcoma pleomórfico, el paciente tiene sarcoma retroperitoneal/intra-abdominal o sarcoma en el tronco área de
extremidades/superficial De ser así, la enfermedad es irresecable, progresiva o recurrente y Votrient será usado como terapia única.
Para sarcoma uterino: el paciente tuvo la enfermedad en etapa I, II, III o
IV. Si es en etapa II, III o IV, el medicamento será usado como agente único. Si el paciente tiene la enfermedad en etapa I, la enfermedad es medicamente inoperable y Votrient será usado como agente único.
Para carcinoma tiroideo, papilar, folicular o de célula Hürthle: Nexavar
no es una opción apropiada para el paciente. La enfermedad no es no extirpable y es metastásica. La enfermedad es refractaria al radioyodo. La enfermedad es progresiva o sintomática. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año
XALKORI
Productos afectados
• Xalkori
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, tumores miofibroblásticos inflamatorios, cáncer pulmonar de célula no pequeña (NSCLC, non-small cell lung cancer) con tumores ROS-1 positivo. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para NSCLC: el tumor es ROS1 positivo o ALK positivo y el paciente
una enfermedad recurrente o metastásica.
Para IMT: el tumor es ALK positivo.
Para todas las indicaciones: Xalkori es usado como agente único. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
XENAZINE
Productos afectados
•
Xenazine Tableta oral 12.5 MG, 25 MG Criterios PA Detalles de los criteriosUsos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, tics crónicos asociados con el síndrome de Tourrete, discinesia tardía, hemiballismus, corea no asociada con la enfermedad de
Huntington.
Criterios de exclusión
Pacientes que son suicidas activos o no tienen tratamiento para la depresión o sí lo tienen pero de forma inadecuada.
Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
XGEVA
Productos afectados
• Xgeva
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para metastases óseo del cáncer de próstata (tumor sólido): el paciente
tiene enfermedad de castración recurrente.
Para tumor de célula gigante del hueso: el paciente tiene una
enfermedad irresecable o la extirpación es probable que resulte en morbidez grave.
Para hipercalcemia maligna: La condición es refractaria a terapia de
bifosfonato intravenoso (IV, intravenous) (por ejemplo, ácido zoledrónico, pamidronato) definido como nivel de calcio en suero con albumina corregida mayor a 12.5 mg/dL a pesar de la terapia de IV bisfosfonato.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Hipercalcemia de la malignidad: inicial = 2 meses, renovaciones = año del plan. Todos los demás tratamientos = Año del plan.
Otros criterios Para solicitud de renovación por hipercalcemia de la malignidad: el
paciente ha demostrado una respuesta a terapia de Xgeva definida como nivel de calcio en suero con albumina corregida de 12.5 mg/dL o menos.
Para metástasis ósea de tumores sólidos y tumor de célula gigante del hueso: el paciente recibirá suplementos de calcio y vitamina D según sea
necesario para tratar o prevenir hipocalcemia. La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado o administrado por el individuo.
XIFAXAN
Productos afectados
•
Xifaxan Tableta oral 550 MGCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, síndrome de intestino irritado sin estreñimiento.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria N/A Restricciones etarias
Mayor de 18 años para reducción en riesgo de reaparición de encefalopatía hepática (HE, hepatic encephalopathy)
manifiesta. Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Reducción en riesgo de reaparición de 6 meses de encefalopatía hepática (HE) manifiesta, IBS sin estreñimiento de 3 meses
XOLAIR
Productos afectados
• Xolair
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para asma alérgico: Xolair será usado en combinación con otros
medicamentos para un control a largo plazo del asma. El paciente tendrá un beta2 agonista de rápida acción disponible para terapia de rescate. Para terapia inicial: debe cumplir todos los siguientes criterios: 1) tiene un diagnóstico de asma persistente de moderado a grave,
2) tiene prueba de piel (o prueba de sangre) de al menos 1 aeroalérgeno perenne,
3) tiene el nivel IgE como punto de referencia en 30 IU/mL o por encima, 4) el asma es controlada de forma inadecuada a pesar del uso del
corticosteroide para inhalar con la dosis óptima, y
5) el paciente está optimizando el uso de un beta2 agonista para inhalar de acción prolongada, modificador de leucotrienos o teofilina con la dosis óptima.
Para terapia de continuación: el paciente debe haber mejorado el control del asma al usar Xolair.
Para urticaria idiopática crónica: el paciente que comienza la terapia
Xolair debe cumplir con TODOS los siguientes criterios: 1) el paciente ha sido evaluado por otras causas de urticaria,
2) el paciente ha tenido comezón de la colmena durante por lo menos 6 semanas,
3) el paciente continúa sintomático a pesar del tratamiento con H1- antihistamine, y
4) la dosis de antihistamine ha sido mejorada.
Para terapia de continuación: los síntomas del paciente han mejorado con el tratamiento Xolair.
Restricciones etarias
12 años de edad o mayor.
Restricciones de profesionales que expiden recetas
Para urticaria idiopática crónica: alergólogo.
Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios Xolair será administrado en un establecimiento de salud controlado con acceso a medicación de emergencia (por ejemplo, e.g., kit anafiláctico).
XTANDI
Productos afectados
• Xtandi
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para enfermedad resistente a la castración, metastásica: el paciente ha
sido tratado previamente con Zytiga salvo que el paciente tenga una contraindicación o intolerancia a la terapia Zytiga.
Para enfermedad que no es resistente a la castración: Xtandi se utilizará
en combinación con terapia de deprivación androgénica. Xtandi se utilizará para ampliar la efectividad de la terapia de radiación, para complementar la terapia de deprivación androgénica si el paciente experimentó supresión inadecuada de testosterona, o para prevenir la exacerbación androgénica en la terapia de deprivación androgénica en pacientes por primera vez.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
XYREM
Productos afectados
• Xyrem
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Tomar alcohol o agentes hipnóticos sedantes mientras se toma Xyrem.
Información médica necesaria
1) El medicamento se receta para el tratamiento de cataplexia en pacientes con narcolepsia o
2) El medicamento se receta para el tratamiento de somnolencia excesiva diurna en pacientes con narcolepsia sin cataplexia y
3) Se ha probado por lo menos un medicamento estimulante CNS y un medicamento promotor de vigilia CNS y
4) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia al medicamento estimulante CNS y al medicamento promotor de vigilia CNS o
5) El paciente tiene una contraindicación al medicamento estimulante CNS o al
medicamento promotor de vigilia CNS
(NOTA: Ejemplos de medicamentos estimulantes CNS son amphetamine, dextroamphetamine o methylphenidate. Ejemplos de medicamentos promotores de vigilia CNS son modafinil o armodafinil. La cobertura de modafinil o armodafinil o amphetamines o methylphenidates puede requerir autorización previa). Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios Si la solicitud es para la continuación de Xyrem, el paciente experimentó una disminución en la somnolencia diurna con narcolepsia o una
YERVOY
Productos afectados
• Yervoy Solución Intravenosa 50
MG/10ML
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, melanoma recurrente, CNS metástasis de tumor primario
(melanoma). Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para melanoma: 1) la enfermedad es irresecable, recurrente o metastásica Y
2) Yervoy será utilizado como agente individual.
Para CNS metástasis de tumor primario (melanoma): 1) Yervoy fue
activo contra el tumor primario (melanoma), y 2) la enfermedad es recurrente, y
3) Yervoy será utilizado como agente individual.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 16 semanas.
ZAVESCA
Productos afectados
• Zavesca
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El paciente tiene enfermedad de Gaucher tipo 1 de leve a moderada. El diagnóstico de enfermedad de Gaucher fue confirmado por una valoración enzimática demostrando una deficiencia de la actividad enzimática beta glucocerebrosidasa o mediante una prueba de ADN. La terapia de reemplazo enzimático no es una opción terapéutica (por ejemplo, debido a restricciones tales como alergia, hipersensibilidad o acceso venoso deficiente).
Restricciones etarias
18 años de edad o mayor
Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
ZELBORAF
Productos afectados
• Zelboraf
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, melanoma con mutación BRAF V600K, CNS metástasis de tumor primario (melanoma), NSCLC con mutación BRAF V600E.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para melanoma: el tumor es positivo para cualquiera BRAF V600E o V600K
V600E.
Para CNS metastases: el paciente tiene un diagnóstico de melanoma y
Zelboraf fue activo contra el tumor primario (melanoma) Y Zelboraf será utilizado como agente individual.
Para cáncer pulmonar de célula no pequeña (NSCLC, non-small cell lung cancer): el paciente tiene mutación BRAF
V600E. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
ZOLINZA
Productos afectados
• Zolinza
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, micosis fungoides, síndrome Sezary, mieloma múltiple.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para mieloma múltiple: Zolinza será utilizado como terapia de rescate en combinación con bortezomib (Velcade).
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
ZYDELIG
Productos afectados
• Zydelig
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Antecedentes de reacciones alérgicas serias incluyendo anafilaxia o necrolisis epidérmica tóxica.
Información médica necesaria
Para recaídas de leucemia linfocítica crónica: Zydelig se utiliza
en combinación con rituximab.
Para recaídas de linfoma no Hodgkin folicular de células B y recaídas de linfoma linfocítico pequeño: el paciente ha recibido por lo menos dos
terapias sistémicas anteriores.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
ZYKADIA
Productos afectados
• Zykadia
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, ALK-positivo NSCLC recurrente.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El paciente tiene enfermedad recurrente o metastásica. El tumor es ALK- positivo. El paciente ha progresado o es intolerante a crizotinib.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.