1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en la sección Programa A, Descripción
de beneficios y copagos.
2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado:
a. tiene un mal pronóstico con respecto a un resultado satisfactorio y a una longevidad
razonable según la afección del diente, los dientes o las estructuras circundantes; o
b. no se realiza en conformidad con los estándares odontológicos generalmente aceptados.
3. Servicios que se realizan solo con un propósito estético o debido a condiciones que son resultado de
defectos hereditarios o del desarrollo, como el paladar hendido, malformaciones en las mandíbulas superior e inferior, dientes faltantes por razones congénitas y dientes descoloridos o sin esmalte.
4. Piezas perdidas o robadas, incluidas, entre otras, dentaduras postizas parciales o completas,
coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes).
5. Procedimientos, piezas o restauraciones si el propósito es cambiar la dimensión vertical,
o diagnosticar o tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ).
6. Metal precioso para piezas extraíbles, bases metálicas o bases blandas permanentes para
dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentadura postiza, pilares de
precisión para dentaduras postizas parciales extraíbles o parciales fijas (incrustaciones overlay, implantes y piezas relacionados con estos) y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales o completas.
7. Dispositivos y accesorios odontológicos para implantes, colocación, mantenimiento y extracción
Plan CAD56
Limitaciones y exclusiones de beneficios
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8. Consultas por beneficios no cubiertos.
9. Servicios odontológicos recibidos en cualquier centro odontológico que no sea el centro
del dentista contratado asignado, un especialista odontológico autorizado previamente o un ortodoncista contratado, a excepción de los Servicios de emergencia según lo descrito en el contrato o Folleto de beneficios.
10. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o las internaciones en hospitales, centros quirúrgicos para pacientes externos, centros de atención prolongada u otros centros de atención similares.
11. Medicamentos recetados.
12. Gastos odontológicos incurridos en relación con cualquier procedimiento odontológico o de
ortodoncia iniciado antes de la elegibilidad de la persona inscrita para el programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen los siguientes: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se hayan tomado impresiones, y tratamientos de ortodoncia.
13. Cambios necesarios en el tratamiento de ortodoncia por un accidente de cualquier tipo. 14. Dispositivos o tratamientos miofuncionales y parafuncionales.
15. Aparatos de compuesto o cerámica, adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o cosméticas a los dispositivos de ortodoncia extraíbles y fijos estándar.
16. Extracción de dientes, cuando los dientes son asintomáticos/no patológicos (no hay síntomas de patología o infección), incluida, entre otros, la extracción de terceros molares y extracciones de ortodoncias.
17. Las dentaduras postizas parciales intermedias (prótesis parcial de acrílico), junto con piezas fijas o extraíbles, están limitadas al reemplazo de dientes anteriores extraídos de adultos durante un período de curación en el cual los dientes no pueden agregarse a una dentadura parcial existente. 18. Los beneficios para un programa de manejo de tejido blando están limitados a aquellas partes que
son servicios cubiertos detallados en el Programa A. Si una persona inscrita rechaza los servicios no cubiertos dentro de un programa de manejo de tejido blando, no se eliminan ni alteran los demás beneficios cubiertos.
19. Tratamiento o dispositivos proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en los servicios de prostodoncia.
Programa de
bienestar SmileWay®
Servicio al cliente
de DeltaCare USA NOTA: ESTE ES SOLO UN RESUMEN BREVE DEL PLAN.
Se debe consultar el Contrato de servicios odontológicos grupal a fin de determinar los términos y condiciones de cobertura exactos. Una
vez inscrito, recibirá una Evidencia de cobertura de Delta Dental. Si
desea revisar la Evidencia de cobertura de Delta Dental antes de la inscripción, puede solicitar una copia llamando al departamento de Servicio al cliente al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711).
En California, DeltaCare USA está asegurado por Delta Dental de California y administrado por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías son económicamente responsables de sus propios productos.
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17871 Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 90703
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Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios, la red de proveedores o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Para comunicarse con Servicios para los Miembros del Care1st Health Plan debe llamar al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios de atención son de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (excepto los días feriados).
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Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios o los copagos/ coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. La cantidad de viajes de ida o de vuelta aprobados varía según el plan y el mercado. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1° de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話：1-800-544-0088﹝聽障和語障人士可致電 711﹞ 從10月1日至2月14日，上午8點至下午8點，每週七天，除感恩節和聖誕節外。從2月15日至9月30日，上午8點至下午8 點，週一至週五，假日除外
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