Según el mapeo de APS realizado por el Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS), antes de la Ley 1438 de 2011, la APS había sido una iniciativa marginal de la Política de prestación de servicios individuales y del Plan Nacional de Salud Pública los cuales, bajo la influencia de los enfoques de campo de la salud de Lalonde – salud como resultado de las interacciones entre ambiente, herencia, comportamiento y servicios de salud - y de Gestión Social del Riesgo de Holzmann y Jorgersen y Holzmann, introdujeron la posibilidad de desarrollar modelos de atención de salud familiar y comunitaria, atención primaria y atención domiciliaria, bajo la responsabilidad y discrecionalidad de las EPS, las
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instituciones prestadoras de servicios de salud y de las autoridades territoriales de salud. Hasta este momento el Ministerio de Salud dejaba en actores particulares, siguiendo sus propios cálculos racionales de costo beneficio y costo efectividad, la iniciativa sobre desarrollar o no la Atención Primaria en Salud y no asumía ninguna responsabilidad en su formulación, implementación y evaluación (46).
La Definición y enfoque de la APS que se tiene en Colombia, se da según el Artículo 12 de la Ley 1438 de 2011 define que la APS es “la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. La Ley 1438 establece que la APS estará “constituida por tres componentes integrados e interdependientes: los servicios de salud, la acción intersectorial/transectorial por la salud y la participación social, comunitaria y ciudadana” (46).
Es importante destacar el espíritu de esta Ley en cuanto a los tres componentes que definen la APS: en el primer componente hace énfasis en una estrategia organizacional que busca propiciar la expansión efectiva de la cobertura de la atención en salud y contribuir a crear un modelo de atención resolutivo, integrado e integral con base en la constitución de equipos básicos de salud por territorios y con población asignada, el fortalecimiento del nivel de baja complejidad y la organización de redes integradas de atención en salud; en el segundo componente apunta a crear los mecanismos necesarios para actuar sobre los determinantes sociales de salud a través del desarrollo de políticas públicas, planes y programas de acción intersectoriales/transectoriales mediante la coordinación y colaboración entre todos los niveles del gobierno, instituciones del Estado y de la sociedad.
Y en el tercer componente busca crear condiciones para que los procesos sociales, comunitarios y de los ciudadanos se expresen en las decisiones, la gestión, el control y el seguimiento de tales políticas, planes y programas, y en las del sistema de atención en salud y sus instituciones. Igualmente, el artículo 63 de la Ley 1438 define que la APS debe estar basada en un modelo de atención “centrado en la persona, la familia y la comunidad, y tener en cuenta las particularidades culturales, raciales y de género de la poblaci n”; y, siguiendo la Declaraci n de Alma Ata de 1978, el artículo 12 complementa que “La atenci n primaria hace uso de métodos, tecnologías y prácticas científicamente fundamentadas y socialmente aceptadas que contribuyen a la equidad, solidaridad y costo efectividad de los servicios de salud”. Orientaciones para la
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implementación de la APS En el Artículo 13 define los principios y los elementos para la implementación de la atención primaria en salud (46).
En sus componentes prácticos, para el país, la APS se implementa desde tres lugares posibles de acción (46):
El Primero, las EPS del régimen contributivo, que sigue un enfoque asistencial de prestaciones individuales con base en el contenido del Plan Obligatorio de Salud, el financiamiento contributivo y las estrategias de regulación técnico- organizacional, competencia y posicionamiento en el mercado propias de estas entidades.
Segundo, las modalidades de APS del régimen subsidiado y de los entes territoriales gubernamentales (secretarías de salud departamentales, distritales y municipales) que, a su vez, tienen dos posibilidades:
• Una, que desarrollan las entidades territoriales (secretarías de salud) con base en las intervenciones de promoción y prevención del plan de salud pública, financiada con los recursos fiscales de transferencia de la nación y con las rentas locales según la voluntad política y capacidad de asignación de recursos del ente territorial respectivo, principalmente soportadas en el trabajo de agentes comunitarios de salud.
• Y, otra, también desarrollada por las secretarías de salud pero que adiciona a las acciones colectivas de salud pública las prestaciones individuales del plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, ampliando el recurso humano más allá de los agentes comunitarios de salud. Esta última posibilidad es generalmente un híbrido entre la APS integral y la APS selectiva que resulta cuando pueden concurrir en la prestación de los servicios de atención primaria las fuentes de financiamiento de salud pública y del régimen subsidiado en dependencia de los acuerdos que se logren entre las secretarías de salud y las EPS.
Tercero, las experiencias interculturales de los pueblos originarios, también financiadas con recursos del régimen subsidiado de salud y de salud pública pero que, a diferencia de la anterior, reflejan la búsqueda de cohabitación entre la medicina tradicional indígena y la medicina occidental (46).
Así, el Artículo 11 de la Ley 1438 define que “Las acciones de salud p blica y promoción y prevención, serán ejecutadas en el marco de la estrategia de atención primaria en salud, de acuerdo con el Plan Territorial de Salud y se contratarán y ejecutarán de forma articulada” con recursos de las entidades
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territoriales. Igualmente, indica que “Los gobernadores y alcaldes contratarán las acciones colectivas de salud pública de su competencia con las redes conformadas en el espacio poblacional determinado por el municipio con base en la reglamentación establecida por el Ministerio de la Protección Social, para la prestación de servicios de salud, conforme a la estrategia de Atención Primaria en Salud” (51).
“Para el desarrollo de la atenci n primaria en salud el Ministerio de la Protección Social deberá definir e implementar herramientas para su uso sistemático como los registros de salud electrónicos en todo el territorio nacional y otros instrumentos técnicos”, y el artículo 14, que el Gobierno Nacional se comprometio a “formular la política de fortalecimiento de los servicios de baja complejidad para mejorar su capacidad resolutiva, con el fin de que se puedan resolver las demandas más frecuentes en la atenci n de la salud de la poblaci n”. De acuerdo con estas directrices normativas el Ministerio de Salud y Protección Social a través del Viceministerio de Salud Pública y Prestación de Servicios y la Dirección Prestación de Servicios y Atención Primaria tiene la responsabilidad de la reglamentación general de la implementación de la APS para lo cual actualmente desarrolla la estrategia de pruebas piloto en algunos territorios del país (46).
Las autoridades locales de salud (de departamentos, distritos y municipios) definen e implementan modelos de APS con base en acciones colectivas. Las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado definen e implementan modelos de APS con base en acciones individuales como estrategia de competencia entre ellas. Por último, las EPS Indígenas y las autoridades indígenas definen e implementan modelo intercultural de atención en salud con base en la APS (46).
NOTA: Te sugiero construir una tabla con las principales variabes que permitan relacionar (comparar) Modelo de Desarrollo, Sistema de Salud y APS en los dos países. Igualmente debes integrar y sintetizar más las secciones. Las referencias deben estar todas al final en un solo listado.