Se plantea en los pacientes con MHCCR metacrónicas o sincrónicas inicialmente irresecables en los que no se pueda llevar a cabo una resección curativa sin respetar un RFL suficiente, siendo casi siempre precedida de QT neoadyuvante, permitiendo aumentar el número de candidatos a la cirugía. Se trata de una estrategia que consta de dos intervenciones sobre el hígado que es posible debido a su capacidad regenerativa: el objetivo de la primera es que la segunda sea una resección curativa10, 11, 13, 14, 80. Durante la primera etapa, se resecan lesiones
(generalmente resecciones atípicas) o/y se realizan técnicas de ablación local (fundamentalmente radiofrecuencia) sobre las MH del lóbulo hepático con menor afectación tumoral, junto con una TOP o técnica de bipartición hepática en el mismo acto quirúrgico que permita la hipertrofia del RFL10, 11, 13, 14, 80. Después de un intervalo o “periodo ventana” que abarca entre 2-6 semanas,
durante el cual muchos grupos administran QT (para controlar el crecimiento tumoral durante el mismo) y se produce la regeneración del RFL, se lleva a cabo la segunda etapa en la que se resecan las MH restantes localizadas en el lóbulo contralateral al hipertrofiado10, 11, 13, 14, 80, 140.
Este planteamiento se aplicó por primera vez en el año 2000 por los cirujanos del Paul Brousse, Adam et al141a los pacientes en los que no es posible una extirpación completa de las MH
mediante una única hepatectomía, llevando a cabo hepatectomías secuenciales, elaborando una estrategia algo diferente a la que se sigue actualmente: la extirpación en el primer tiempo quirúrgico del mayor número posible de MH pero no de todas ellas y, tras la hipertrofia, realizar una segunda intervención con intención curativa para resecar la enfermedad remanente. De este modo, tras la primera hepatectomía, pudo realizarse el segundo tiempo quirúrgico en el 81% de los pacientes, con una supervivencia a los 3 años del 35%, siendo la mortalidad perioperatoria nula en la primera hepatectomía y del 15% en la segunda, con unas tasas de morbilidad mayores tras la segunda
hepatectomía comparadas con la primera (45% vs 31%). A pesar de ello, ofrece buenas cifras de supervivencia a largo plazo, ya que en 2008 el mismo grupo confirmó estos resultados en los pacientes a los que se planteó esta estrategia (más de 3 MH y mayores de 3 cm. en el RFL) obteniendo una supervivencia a 5 años del 42% para los pacientes que completaron el plan (que fueron el 69% del total)142.
Posteriormente, este planteamiento se modificó, proponiéndose una hepatectomía en dos tiempos resecando en la primera intervención un volumen pequeño de MH en función del RFL (habitualmente en el LHI) a través de resecciones atípicas, consiguiendo las siguientes ventajas: prevención del crecimiento de las MH tras la TOP; preservación del FLR, evitando realizar de nuevo la disección y liberación de adherencias del mismo si se hubiera procedido a su liberación previa; y evita la morbilidad de una hepatectomía mayor si se produjera la progresión de la enfermedad entre los dos tiempos quirúrgicos. La TSH se completó en el 75.7% de los pacientes con una mortalidad nula, observando que la combinación de cirugía y RF aumenta la posibilidad de completar un TSH en un 20%143. La tasa de cumplimiento de esta estrategia oscila entre el 70 y el
78% en función de las series140-153. Nuestro grupo ha completado las TSH en el 100% de los casos.
Dado el riesgo elevado de progresión tumoral durante el “periodo ventana” de hipertrofia hepática que asocia este procedimiento, se propone durante el mismo la administración de QT. La administración de Oxaliplatino o Irinotecan tras la PVE no impide la hipertrofia hepática en comparación con los pacientes en los que la QT se interrumpió un mes antes de la PVE ni afecta a la regeneración hepática postoperatoria106, 148. En un estudio de la MD Anderson150 con 214
pacientes sometidos a OSH (184) y TSH (21) que habían recibido QT neoadyuvante (Oxaliplatino o Irinotecan), el grupo de TSH (cumplimiento del 70%) tuvo más pacientes con ≥4 MH, bilaterales y mayor número de hepatectomías mayores, con unos resultados a 1 y 3 años de supervivencia global y libre de enfermedad similares en ambos grupos, por lo que se concluye que la TSH precedida de QT neoadyuvante no afecta a los resultados frente a la resección en un solo tiempo.
Muchos estudios demuestran la escasa influencia de la QT neoadyuvante y de la QT empleada en el periodo ventana sobre los resultados de la TSH, observándose que aquellos pacientes que no completaron el abordaje en dos tiempos habían recibido con más frecuencia QT preoperatoria151 y que la administración de múltiples líneas de QT preoperatoria era indicativo de
no completar las dos etapas del tratamiento142. Según otro estudio (Muratore et al)149, ni la
administración de neoadyuvancia a la TSH ni la QT entre etapas influyeron en la progresión de la enfermedad.
En los resultados del grupo de Estrasburgo144 sobre 80 pacientes en los que se realizó TSH
con o sin PVE, la presencia de ≥3 MH en el RFL se consideró como factor de mal pronóstico para no completar la TSH, habiéndose empleado QT neoadyuvante en el 84% y QT en “periodo ventana” en el 100% (Oxaliplatino o Irinotecan), lo que permitió identificar a los pacientes buenos respondedores con biología tumoral favorable (test de quimiosensibilidad).
Las tasas de morbimortalidad de las hepatectomías en dos tiempos están relacionadas con la magnitud de la resección que se realiza, siendo comparables con las hepatectomía en un tiempo140-153. La incidencia y la severidad de las complicaciones postoperatorias son menores tras el
primer tiempo que tras el segundo tiempo de la resección hepática140-153, como muestra el estudio
de Wicherts et al142 con 59 pacientes, en el que ninguna de las complicaciones tras el primer tiempo
quirúrgico era una complicación mayor, en comparación con el 33% de complicaciones mayores que se observaron tras el segundo tiempo quirúrgico), con una mortalidad postoperatoria de 0% y 7% respectivamente.
Estudios recientes muestran cifras de supervivencia a 3 años de un 54-60%141-144, 150-152, 154.
Wicherts et al142 obtiene una supervivencia a 5 años de un 42% (media de seguimiento de 24.4
meses), mientras que Karoui et al152, un 48% (media de seguimiento 28.7 meses). Para los grupos
de Chun et al150 y Tsai et al151, a pesar de la multiplicidad y bilateralidad de las MH de inicio, la
supervivencia global fue comparable a las hepatectomías en un tiempo (supervivencia global a 3 años del 51% y del 58% respectivamente). Mientras, para otros autores (Jong et al)73 la recurrencia