Best Practice and Benchmarking

La continuidad de los tratamientos se constituye en uno de los principales problemas para garantizar el mejoramiento de la salud de los pacientes usuarios del hospital Santa Clara.

Al momento de recibir la atención médica necesaria el paciente, como es lógico, recibe una serie de instrucciones por parte del médico tratante y por supuesto la posterior asistencia a controles o a otra serie de procedimientos.

El usuario como ya se ha anotado en renglones anteriores, por su baja capacidad económica, llega a un acuerdo de pago, firma un pagaré y se compromete a cancelarlo en determinadas fechas. En la mayoría de los casos, no se puede cumplir con ese compromiso económico, el hospital empieza a recordar los pagos, a través de los medios establecidos y por supuesto el usuario intenta evadir la presión que ejerce la institución sobre su compromiso, por lo cual se aleja de sus servicios y suspende la asistencia a consulta o controles, con las consecuencias que esto puede acarrear en la salud de los pacientes.

A pesar de no existir un seguimiento concreto sobre esta situación, es importante que se tenga en cuenta hasta donde influye la falta de oportunidad de pago en la deserción del usuario para continuar su tratamiento y como poder garantizar a través de la red la eficaz prestación del servicio, teniendo en cuenta que por sobre cualquier circunstancia de índole económica o presupuestal, esta la salud de los pacientes.

CONCLUSIONES

Lograr la equidad en salud es un desafío. Es un valor muy importante, pero rara vez se aproxima a una realización. La calidad asistencial, la eficiencia, la

definición de prioridades, la asignación de recursos y el uso racional de los mismos constituyen una preocupación ética universal. La justicia tiene que ver con una distribución adecuada de recursos, tal que se facilite la equidad. Es innegable que la prestación de servicios de salud tiene un costo y muy alto, de ahí que la racionalización del gasto sea importante y que el abuso en la utilización de los servicios dificulta el acceso a los mismos de las personas que realmente los necesitan y sobrecargan de forma superflua la presión asistencial del médico

Los mensajes dirigidos a motivar un buen uso, que no se acompañen de otras medidas que repercutan sobre los abusos, suelen tener un impacto diferente en las distintas personas por factores poco relacionados con la gravedad de la enfermedad.

La impresión que prevalece es que las políticas de salud van dirigidas solamente a disminuir costos, dejando de lado el principio de equidad. y lo peor, rompiendo la ética, si se tiene en cuenta que la Ley 100 de 1993 exigió a los hospitales públicos, para garantizar su subsistencia en un ambiente de competencia, que se debían organizar como ESEs – Empresa Social del Estado, para lo cual han tenido que tomar medidas para adaptarse a la nueva reglamentación y direccionamiento del sector salud, encaminadas hacia modelos con proyección a la productividad económica y social

Para garantizar el uso racional de los servicios de salud y apoyar la financiación del sistema, la Ley autorizó el cobro de “cuotas de recuperación” y de “copagos”. Todos los afiliados al Régimen Subsidiado deben cancelar el copago, excepto la población indígena, indigente y aquella considerada en abandono, estas limitaciones en el acceso a los servicios de salud constituyen privaciones que amenazan los principios de equidad e igualdad ante la ley

El Estado no garantiza el pago oportuno de los servicios y el usuario no alcanza en la mayoría de los casos a cubrir la llamada cuota de recuperación, unas veces por escasez de recursos, otras veces por negligencia ante el desconocimiento de sus obligaciones como ciudadano, la Empresa Social del Estado debe asumir esos dineros faltantes y no puede dejar de atender o retener al paciente, lo que esta generando incremento del déficit en la entidad, que se encuentra atada a disposiciones legales sobre derechos humanos y a la presión de organismos de control o de defensa de los ciudadanos para quienes obviamente, prima la libre movilización y desplazamiento de los miembros de la comunidad.

Las decisiones que limitan la asignación de recursos para la salud, como una política nacional impuesta por restricciones presupuestarias, o al nivel individual impuestas por planes de salud, tienen que ser analizadas desde el punto de vista del discurso ético sobre la forma en que los gobiernos llevan a efecto las distribuciones del presupuesto a través de las distintas legítimas prioridades nacionales, y en la forma en que los esquemas de los servicios de salud racionalizan, privando a un ciudadano particular o a un asegurado de una legítima exigencia del servicio y en las situaciones particulares o singulares en las que el medico debe obrar, solo por medio de la deliberacion de que acciones corresponden a unos u otros y de la consideracion racional de cómo aplicar los principios en cada caso, le permitira cumplir con el principio basico de la etica medica.

En cada situacion concreta el medico, para tomar sus propias decisiones intenta conocer las preferencias y preceptivas por las que se rige el paciente y sus familiares, y el modo en que las jerarquizan y las incorpora a su propio proceso

deliberativo, para poder optar por determinadas acciones diagnosticas y terapeuticas.

Con base en las situaciones que se presentan es imprescindible suscitar un debate social y profesional en torno al establecimiento de prioridades en la planificación de la prestación de servicios de salud. En cada caso deberá participar la comunidad como directa beneficiaria o perjudicada, para evitar que otros decidan y poder acercarse al máximo deseable y posible de justicia, teniendo presente que solo el proceso deliberativo va a dar lugar a la actitud prudencial de jerarquizar en cada situacion individual un principio sobre otro, o de violar o lesionar alguno de los principios excepcionalmente, pudiendo fundamentar tal accion razonablemente

La situación económica de los pacientes se torna tan compleja para las instituciones prestadoras que se ven abocadas a enfrentar un grave dilema: no contrariar por una parte a los defensores de los derechos humanos y por otra a aquellas entidades encargadas de velar por el buen manejo del presupuesto público que tienden a elevar a detrimento patrimonial el no cobro efectivo y oportuno de esas cuotas.

El paciente queda registrado en la ESE como un deudor y ante el temor de no ser atendido por la deuda vigente en unos casos o en otros por no contar con los recursos suficientes para el copago o cuota moderadora, los usuarios se abstienen de asistir a los centros hospitalarios a consultas ambulatorias, generando avances en el deterioro de la salud, convirtiéndose la prestación del servicio en una acción curativa más que preventiva, con los incrementos de costos que a futuro, esto representa. Se suma a esta situación el hecho de que ante las perspectivas que se le presentan el usuario decide acudir en muchos casos al servicio de urgencias, congestionándolos e incrementando los costos para la ESE, teniendo presente

que este servicio no se le puede negar a ningún ciudadano. (Art. 45 del decreto 5261 de 1994). En estos casos donde parece primar el criterio económico se observa que el profesional médico queda amarrado para garantizar la aplicación efectiva de un tratamiento, pues cuando en su mayoría los usuarios que son atendidos no tienen dinero para cancelar el Copago ó Cuotas de Recuperación, se desconoce ese principio de justicia y especialmente el de no maleficencia, pues aunque no es responsabilidad directa del profesional si entra en juego la ética profesional de la institución que se “ve obligada a no atender a determinado paciente”

Frente a estos lineamientos y obligaciones establecidas en la normatividad vigente sobre salud, la cual debe cumplir el Hospital Santa Clara, la H. Corte Constitucional ha proferido fallos reiterativos que se convierten en lineamientos y a través de tutelas, ha sentado las bases para que las personas con poca capacidad de pago reciban la atención en salud sin cancelar copago o cuota de recuperación alguna. También, han sentado bases para que no se pueda negar la atención de urgencias y por ende lo que requiera el paciente para su mejoría sin importar que tipo de seguridad social tenga o si cumple con los requisitos administrativos exigidos para poder recuperar esos dineros ante los entes competentes.

A nivel fiscal y disciplinario el Hospital Santa Clara, se ve abocado a responder por el no ingreso de esos dineros provenientes del copago y cuotas de recuperación, debiendo preparar las respectivas defensas ante los organismos respectivos, pues de otra manera estaría incurriendo en violaciones de carácter penal, al no recibir o retener pacientes. La Contraloría Distrital en ejercicio de su función de control fiscal ha detectado el problema de los pagarés por concepto de copagos – cuotas de recuperación y la difícil labor de recaudo por lo cual ha realizado controles de advertencia a las ESES, bajo el síndrome del detrimento patrimonial y exigiendo a

la instituciones adoptar los mecanismos para evitar esa proliferación de ese tipo de documentos y adoptar los mecanismos para garantizar el pronto pago.

Es importante tener en cuenta lo relacionado con los déficit por concepto de no cancelación del copagos y cuotas de recuperación como una voz de alerta a ESES, usuarios y directivos del sector salud, sobre un problema social, financiero y de calidad de vida que es palpable en cada comunidad y sobre todo en cada hospital lo cual se puede observar a través de los estados financieros y los balances del hospital de los últimos dos años, que reflejan la situación planteada con una tendencia de aumento considerable, dejando entrever que este se ha convertido en un ente no solo prestador de servicios de salud, sino también de Asegurador, asumiendo responsabilidades que por Constitución le competen directamente al Estado

La difícil situación económica que atraviesan desde hace varios años los sectores más pobres de la población bogotana incide definitivamente n la posibilidad de acceder adecuadamente a los servicios de salud. La exigencia del copago y cuotas de recuperación a esos estratos menos favorecidos se convierte en un obstáculo para que prime el concepto de prevención, pues el usuario generalmente asiste al médico, con el fin de ser curado, para evitar gastos que considera no urgentes.

En dicha labor se debe poner particular atención en la manera como para lograr la concreción del derecho a la protección de la salud se acude frecuentemente a la vía judicial.

Con la aplicación de esas normas sobre copagos y cuotas moderadoras, con las exigencias de tiempos mínimos de permanencia, con la exigencia de letras, pagarés, etc., se pone en duda la universalidad del sistema de salud y sobre todo

la correcta y oportuna aplicación de principios bioéticos como la falta de equidad en la atención, la injusticia con los menos favorecidos económicamente, por lo que es importante describir con Diego Gracia "la justicia no consiste tan sólo en el respeto de los principios morales, sino también en la maximización de las consecuencias buenas de los actos"38

RECOMENDACIONES Y PROSPECTIVA

Conciliar los aspectos de equidad, de eficiencia y de calidad asistencial pasa por los criterios éticos y por las cualidades morales de quienes deben tomar las decisiones en la práctica médica al lado del paciente o en la asignación de

38

Gracia D. Consideraciones éticas de la gestión sanitaria. En: Del Llano J, Ortún V, Martín JM, Millán J, Gené J, editores. Gestión Sanitaria: innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson, 1998. p. 147-162

recursos, tanto a nivel de la macro asignación (ética social) como de la micro asignación que realizan los médicos asistenciales en la atención de sus pacientes. Una Empresa Social del Estado en equilibrio es aquella que en el mercado de la Seguridad Social, vende íntegramente la producción de servicios ofrecidos en su portafolio, factura la totalidad de los servicios ofertados y recupera el 100% de lo facturado. Este equilibrio implica la adopción de políticas y estrategias, la aplicación estricta de guías de manejo y protocolos hospitalarios, el ceñirse a las condiciones de contratación, la adopción de la calidad del servicio como su estándar de atención, la facturación y recuperación del costo de la totalidad de los servicios prestados a sus pacientes, y la obtención de utilidades por los servicios prestados. Para la consecución de este objetivo todas las dependencias del Hospital deben concurrir eficientemente para alcanzar el equilibrio económico y social, sin dejar de lado su carácter de “Social” y por ende la aplicación irrestricta de los principios bioéticos.

La calidad de la prestación del servicio de salud debe ser integral y al ser este un derecho fundamental a cargo del Estado, se debe velar porque la satisfacción del usuario sea lo primordial en cada actuación.

La creciente crisis económica nacional, la pérdida de poder adquisitivo del salario, la falta de empleo, el incremento en los costos de la salud son un factor de deterioro de la calidad de vida, que atentan contra la dignidad de la persona y los principios de justicia.

El hospital debe encauzar esfuerzos hacía la recuperación de la cartera por pagarés de copagos y cuotas de recuperación realizando jornadas divulgativas entre los usuarios acreedores, manifestando la importancia de fortalecer la estructura presupuestal de la entidad para mejorar la calidad y la cantidad del servicio, de acuerdo con las necesidades de la población usuaria.

La administración con las organizaciones de usuarios deben realizar campañas de socialización de la normatividad sobre copago, con el fin de que los potenciales usuarios conozcan tanto sus derechos como sus deberes para con la entidad prestadora de servicios de salud. Un usuario previamente informado es un usuario que racionaliza el uso de los servicios.

El comité de saneamiento contable debe agilizar la depuración de la información con el in de obtener pronto la aprobación respectiva y realizar oportunamente los ajustes correspondientes a la información financiera del hospital.

A través de los comités respectivos y de las instancias pertinentes deberá realizarse un trabajo de unificación de criterios de los órganos de control, sobre la problemática relacionada con el no ingreso del copago y cuotas de recuperación y la forma de actuar de las instituciones prestadoras de servicios de salud del orden público, como el hospital Santa Clara.

La obligación estatal en lo relacionado con la prestación del servicio de salud y la necesidad de garantizar el acceso a la mayoría de la población de estratos menos favorecidos económicamente, complementado con la difícil situación financiera de los hospitales de la red pública y el incremento permanente de la cartera por no cancelación del copago y cuotas de recuperación, hacen imperativo la reforma de la norma en cuanto a esta obligación del usuario, para lo cual debe buscar el legislador la manera como se puedan conciliar esos intereses en beneficio de la calidad de vida de los colombianos, de la salud financiera de los hospitales y de la estabilidad económica de la nación y por sobretodo el respeto a la dignidad humana, la distribución justa y equitativa de los servicios y la posibilidad de prestar este servicio bajo criterios éticos de oportunidad para todos, para lo cual es prioritario orientar todos los esfuerzos para alcanzar la ambiciosa meta social de

salud para todos y por todos en el menor tiempo posible, con eficiencia, con calidad asistencial y con el mayor beneficio para toda la población.

La adecuación de la cuota de recuperación y el copago a la realidad social y económica de usuarios y de los hospitales es de urgente implementación, ya sea como un subsidio del Estado o como una obligación de las Empresas Promotoras de Salud. Minimizar el concepto de derechos y enfocarlo sobre un concepto de justicia que equilibre igualdad y autonomía.

Un sistema de racionamiento es una forma de tratar de responder al desafío y no abandonar la equidad. Sin embargo el racionamiento en forma aislada nunca logra el objetivo de equidad, no importa cuánto racionamiento sea implementado, los beneficios de la salud para todas las personas nunca pueden ser entregados en forma igualitaria. Siempre habrá alguien, que ya sea, por sus privilegios sociales encuentre una manera de evitar el racionamiento, sin importar la forma como el sistema trate de promover la equidad.

Es un desafío de la sociedad contemporánea el contribuir a modificar las profundas desigualdades que dañan la trama social y que condicionan a gran parte de la población a no tener acceso a los sistemas y servicios de salud, a la educación, al trabajo o a la vivienda digna, entre otras necesidades básicas insatisfechas, para lo cual es fundamental promover, con la palabra y el ejemplo, un sólido compromiso ético de respeto de la dignidad del ser humano, en todos los sectores, y en forma particular en los sistemas y servicios de salud.

La equidad está basada en una mirada afectuosa al rostro de otra persona, especialmente a quien necesita atención médica. Sin una conexión bondadosa con la persona que está enferma, no existe una base para la equidad. Sin

compasión no puede existir ética en medicina, no importa cuán justo o igualitario sea el acceso al tratamiento

Es indudable que la prestación del servicio de salud y el tratamiento médico son hoy una industria. Los médicos son prestadores de servicios y los pacientes son consumidores. Hoy en día no se habla de prestar un servicio, de cuidar un paciente, se habla de “Gerenciar”. Hay constante preocupación por la productividad y el costo de la efectividad. La equidad difícilmente puede encontrar un lugar dentro de estos criterios, pero hay que buscar la manera de introducirla y esa es la ardua responsabilidad que se tiene.

GLOSARIO39

Actividad: es la utilización de un recurso particular, bien sea físico, humano o

tecnológico dentro del proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

Alianzas de usuarios: agrupación de afiliados a cualquier régimen que velan por

la calidad del servicio y la defensa del usuario

Ambulatorio: se dice de la enfermedad y del tratamiento que no requiere

hospitalización.

Atención ambulatoria: actividad, intervención o procedimiento que se realiza sin

necesidad de internar al paciente por un período mayor de 24 horas.

Atención de salud. conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco

de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.

Atención por internación: actividad, intervención o procedimiento que se realiza

con estadía del paciente en un centro de atención de salud por un período superior a veinticuatro (24) horas.

Balance: documento contable en el que se refleja la situación patrimonial de una

empresa en un momento de tiempo

Calidad de la atención de salud. la provisión de servicios accesibles y

equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.

Capital: dinero invertido o que produce algún interés, factor económico

constituido por el dinero y contrapuesto al trabajo.

Centro de costo: centro de responsabilidad en donde el administrador o gerente

es responsable solamente de los costos.

COPACOS: siglas de Comités de Participación Comunitaria. Constituyen una

modalidad para integrar a la comunidad con los funcionarios del Estado y para