distintas, con idéntica metodología, para evaluar si existen diferencias significativas en la composición de la flora subgingival entre sujetos de países diferentes.
3. SusceDtibilidades a antimicrobianos en la flora subp¡n2ival
3.1. Antibióticos empleados en los tratamientos periodontales.
Los antibióticos se pueden clasificar con respecto a su mecanismo de accion.
- Inhibición de la síntesis de la pared celular de la bacteria: penicilinas o 13-lactámicos,
incluyendo penicilina, amoxicilina, y amoxicilina/clavulanato.
- Inhibición de la síntesis de proteínas: tetracíclinas (tetraciclina, doxiciclina. y minociclina),
macrólidos (eritromicina, azitromicina), y clindamicina.
- Interferencia con la síntesis de ácidos nucleicos: quinolonas (ciprofloxacino), y
nitroimidazoles (metronidazol). En estos últimos el mecanismo de acción no está claro, aunque parece relacionarse con productos citotóxicos que reaccionan con el ADN y posiblemente con otras macromoléculas.
Estos tres grupos de antibióticos incluyen las drogas antimicrobianas más importantes que se
usan en periodoncia172
Cuando se selecciona uno de estos agentes, se deben tener en cuenta dos factores criticos: su concentración en el lugar de acción, que en periodontitis se define como concentración en el fluido gingival (CFG), y la eficacia in vitro, representada como la concentración mínima inhibitoria (CMI). EL CFG se refiere al pico de los niveles conseguidos por el agente antimicrobiano en la bolsa periodontal tras dosis habituales. El CMI9O representa la
concentración de la droga necesaria para inhibir el crecimiento in vitro del 900/o de la especie
bacteriana evaluada. La relación entre ambas variables da lugar a una variable compuesta, la actividad antimicrobiana, que nos da información de la capacidad antibacteriana de una droga en un lugar diana concreto
Otra manera de presentar la eficacia de los antimicrobianos requiere la definición previa de un valor, denominado punto de corte (breakpoint). El punto de corte es la concentración de la droga que representa el umbral de actividad: un CMI por encima de ese punto indica que la droga no es efectiva, mientras que con un CM] por debajo el agente puede ser considerado como efectivo in vitro. La definición de los puntos de corte es un tema continuo de discusión, y sus valores se revisan con frecuencia. Los puntos de corte deben de seleccionarse en relación con perfiles
II-RE VISIONDELA LITERATURA.
farmacocinéticos, con la distribución de los CMI en la población, y con estudios sobre eficacia
clínica ~
Cuando los puntos de corte se emplean con respecto a las bacterias subgingivales, pueden ser diferentes, en relación con los sugeridos para los mismos antibióticos en base a concentraciones plasmáticas. Para las bacterias subgingivales, los puntos de corte deben basarse en las concentraciones en fluido crevicular, aunque estos datos no han sido calculados para todas las drogas.
Además, la interpretación de la relación entre los CMI y los puntos de corte es algo confusa, y se
han sugerido diferentes posibilidades ¡75176, La más reciente ha sido sugerida por el Comité
Nacional de Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS) 174 para bacterias anaérobias, y se
han propuesto tres categorías diferentes de susceptibilidad: susceptible, intermedio y resistente. La categoría intermedia indica que se recomiendan dosis máximas del agente antimicrobiano, y con esa dosis la bacteria diana puede ser inhibida o destruida.
Los puntos de corte (Tabla VIII) pueden también variar en cada estudio, dependiendo sobre todo de la técnica empleada. Por ejemplo, procedimientos que usan un única concentración (dilución en agar limitado para placa entera o para cepas aisladas) tienden a usar puntos de corte más bajos.
Cuando se selecciona un punto de corte para cada agente evaluado y para cada bacteria estudiada, aparecen diferentes problemas:
- Hay un amplio rango de puntos de corte sugeridos en la bibliografia, principalmente
dependiendo de la técnica empleada.
- Los puntos de corte deben basarse en concentraciones del antibióticos en el área subgingival,
pero todavía faltan datos para muchos antimicrobianos (penicilina, azitromicina).
- Los puntos de corte sugeridos por la NCCLS se basan en concentraciones séricas, y sus
directivas no son muy útiles con respecto a los patógenos periodontales.
- La microflora subgingival está influenciada por el fenómeno biofflm, que puede
incrementar dramáticameñie las CMI ¡77.178
3.2. Factores que afectan a la eficacia de los antibióticos sistémicos en la micm-oflora subgingivai.
La eficacia de los antibióticos en los tratamientos periodontales está determinada por cuatro grupos de factores:
- Factores ambientales locales 125
li-REVISIÓN DLLA LITERATURA.
- Las características farmacocinéticas de la droga
“1
- Factores microbianos’79.
- Y el espectro antimicrobiano del agente.
De entre estos factores, nos vamos a centrar en las resistencias a antimicrobianos.
3.3. Métodos de estudio de las susceptibilidades a antimicrobianos, empleados en el estudio de la microflora subgingival.
Las susceptibilidades ante antimicrobianos de las bacterias subgingivales se han evaluado de dos maneras diferentes: como cepas aisladas; o como placa entera, en cultivos primarios de placa bacteriana, lo que se ha denominado como susceptibilidad de placa entera.
Con respecto a las técnicas de estudio especificas, la técnica de dilución en agar es la más empleada, aunque con medios de cultivo diferentes y distinta cantidad de concentraciones usadas (incluyendo la técnica de dilución en agar limitada). Otras técnicas, entre las recomendadas por la NCCLS, empleadas con frecuencia, son la dilución en microcaldos y la macrodilución en caldos. Entre los procedimientos que no han sido aprobados por la NCCLS (ya sea por ser técnicas comerciales o por que no se les considere como fiables), el E-test y los tests con discos
se han usado en varios estudios.
3.3.1. Procedimiento de dilución en asar
El medio de cultivo para la técnica de referencia de dilución en agar ha cambiado
recientemente >74, y el agar de Brucella suplementado ha ocupado el lugar del agar Wilkins-
Chalgren ¡80 como el medio recomendado. Los datos de susceptibilidades a antimicrobianos se
expresan como valor de CMI, que se define como “la concentración más baja de droga que produce ausencia de crecimiento, un halo, una colonia discreta, o colonias múltiples pequeñas” ¡74.180
Las cepas aisladas e identificadas se evalúan de manera separada. Los CMI calculados para cada cepa de la misma especie bacteriana se procesan conjuntamente, expresando normalmente los
resultados como CMI5O (concentración mínima que inhibe el 50% de las cepas), CMI9O (lo
mismo para el 90% de las cepas), CMI 100 (para todas las cepas evaluadas), o como rango de CMI.
3.3.2. Procedimiento de dilución en agar limitado
lí-REVISIONDELA LITERATURA.
Es un procedimiento de dilución en agar modificado y simplificado, usando solo un número limitado de concentraciones de la droga (entre una y cuatro) Puede ser empleado para evaluar tanto cepas aisladas como placa subgingival entera.
Las cepas bacterianas, previamente aisladas y purificadas, se inoculan en placas de agar con y sin concentraciones conocidas de diferentes antibióticos. Si se usa una sola concentración de un grupo seleccionado de antibióticos, se obtienen resultados de susceptible/resistente cuando se estudia una importante cantidad de cepas del mismo género o especie bacteriana. Los resultados se expresan como porcentaje de cepas resistentes o susceptibles para cada antibiótico estudiado 1 l8-i20.168.181-i83
También se pueden evaluar muestras de placa entera mediante la dilución en agar limitada, usando una o más concentraciones de distintas drogas. Los resultados se expresan como el porcentaje de inhibición o de resistencia, en comparación con placas de agar sin el antimicrobiano. Se ha empleado más de una concentración para evaluar cambios en los niveles
de resistencia de la flora frente a un agente terapéutico 127.184.185
La técnica de susceptibilidades de placa subgingival entera ha sido recomendada en ciertas situaciones clínicas:
a) Como posible técnica diagnóstica en casos de periodontitis refractaria, siendo una ayuda en la selección del antibiótico sistémico adecuado (para ser seleccionado, el aptibiótico tenía
que inhibir el crecimiento >95% de la flora a la concentración seleccionada)8.113-II5.128
a) También se ha empleado para evaluar el efecto de diferentes antibióticos sobre los niveles de resistencia bacteriana. Este enfoque se ha empleado para estudiar minociclina local y
186 127¡85 - - 187
sistémica , doxiciclina sistémica , tetraciclina sistemíca , y fibras de tetraciclina
¡84
— a) Así mismo, se ha usado para seleccionar colonias resistentes, tanto con el propósito de
evaluar sus mecanismos de resistencia, por ejemplo la presencia del gen ¡e¡(M) 40 o la
producción de j3-lactaniasas ¡88, como para el aislamiento de especies bacterianas
específicas resistentes 189.190
3.3.3. Procedimiento de microdilución en caldo (dilución en microcaldo)
Es un método barato y fácil de usar 191 Sin embargo, los anaerobios delicados crecen mal en
caldo de cultivo lO Es dificil leer los resultados, y no es un método flexible, porque se depende
de los paneles de antimicrobianos comercializados 50, Los resultados se expresan también en
Civil, definido como “la concentración minima del agente antimicrobiano que inhibe
completamente el crecimiento del microorganismo”.