Las organizaciones, asociaciones, autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas reunidos en la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistemas Locales de Salud, …
DECLARAN: 1. Que la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la Atención
Primaria de Salud en los marcos de los Sistemas Locales de Salud permi- te la promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales.
2. Que la reestructuración de la atención psiquiátrica en la Región implica la revisión crítica del papel hegemónico y centralizador del hospital psi- quiátrico en la prestación de servicios.
3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben:
a) salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos hu- manos y civiles;
b) basarse en criterios racionales y técnicamente adecuados; y c) propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario. 4. Que las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que:
a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfer- mos mentales; y
b) promuevan la organización de servicios comunitarios de salud men- tal que garanticen su cumplimiento.
5. Que la capacitación del recurso humano en salud mental y psiquiatría debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y propicia la internación psiquiátrica en los hospita- les generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan esta reestructuración.
6. Que las organizaciones, asociaciones y demás participantes de esta Con- ferencia se comprometen mancomunada y solidariamente a abogar y desarrollar en los países programas que promuevan la reestructuración de la atención psiquiátrica y la vigilancia y defensa de los derechos hu- manos de los enfermos mentales de acuerdo a las legislaciones nacio- nales y los compromisos internacionales respectivos.
Para lo cual, instan: a los Ministerios de Salud y de Justicia, a los Parlamen- tos, los Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios, universidades y otros centros de capacitación y a los medios de comunicación a que apo- yen la reestructuración de la atención psiquiátrica asegurando así su exi- toso desarrollo para el beneficio de las poblaciones de la Región. 1 Extracto del texto adoptado el 14 de noviembre de 1990 por la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, convocada en Caracas
(Venezuela) por la Organización Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la OMS para las Américas, International Digest of Health Legislation – Recueil international de Législation sanitaire, 1991, 42(2): 336–338.
Algunos países en desarrollo, particularmente en la Región del Mediterráneo Oriental, han tratado de formular planes nacionales de los servicios de salud mental, desarrollar recursos humanos e integrar la salud mental en la atención sanitaria general de acuerdo con las recomendaciones elaboradas en 1974 por un comité de expertos de la OMS (OMS 1975; Mohit 1999).
En 1991 la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de salud mental, en los cuales se hace hincapié en la atención en la comunidad y los derechos de las personas con trastornos mentales (Naciones Unidas 1991). Ahora se reconoce que puede haber vio- lación de los derechos humanos tanto porque se desatienda al paciente por discriminación, irresponsabilidad y falta de acceso a servicios como por la práctica de intervenciones intrusivas, restrictivas y regresivas.
En 1990 la OMS/OPS puso en marcha una iniciativa para la reestructuración de la aten- ción psiquiátrica en la Región de las Américas, fruto de la cual fue la Declaración de Caracas (recuadro 3.3). En dicha declaración se hacía un llamamiento en favor del desarrollo de una atención psiquiátrica estrechamente unida a la atención primaria de salud e inscrita en el marco del sistema sanitario local. Estos avances contribuyeron a estimular la organización de la atención de salud mental en los países en desarrollo.
Allí donde recientemente se han organizado nuevos servicios de salud mental en países en desarrollo, por regla general se han constituido como parte de la atención primaria de salud. Visto desde cierto ángulo no podía ser de otro modo, habida cuenta de la falta de profesionales capacitados y recursos para prestar servicios especializados. Desde otro án- gulo, es un reflejo de la oportunidad de organizar los servicios de salud mental de forma que se eviten el aislamiento, la estigmatización y la discriminación. La opción de utilizar todos los recursos comunitarios disponibles posee el atractivo de capacitar a los individuos, las familias y las comunidades para que hagan de la salud mental un objetivo de los ciuda- danos más que de los profesionales. Actualmente, sin embargo, la atención de salud men- tal no está recibiendo los apoyos necesarios en los países en desarrollo. Incluso en países donde programas piloto han demostrado el valor de integrarla en la atención primaria de salud (por ejemplo el Brasil, China, Colombia, Filipinas, la India, la República Islámica del Irán, el Pakistán, el Senegal, Sudáfrica y el Sudán), ese enfoque no se ha hecho extensivo a la totalidad del territorio.
Cuadro 3.1 Utilización de servicios profesionales para los problemas mentales, Australia, 1997
Consultas con motivo Ningún trastorno Algún tipo de trastorno > 3 trastornos
de problemas mentales % % %
Sólo a un médico generalistaa 2,2 13,2 18,1 Sólo a un profesional de la salud mentalb 0,5 2,4 3,9 Sólo a otro profesional sanitarioc 1,0 4,0 5,7 A varios tipos de profesional sanitario 1,0 15,0 36,4 A algún tipo de profesional sanitariod 4,6 34,6 64,0 a Personas que en los últimos 12 meses consultaron al menos una vez a un médico generalista, pero no así a otro tipo de profesional
sanitario.
b Personas que en los últimos 12 meses consultaron al menos una vez a un profesional de la salud mental (psiquiatra/psicólogo/equipo
de salud mental), pero no así a otro tipo de profesional sanitario.
c Personas que en los últimos 12 meses consultaron al menos una vez a algún tipo de profesional sanitario (enfermera/especialista no
psiquiatra/farmacéutico/encargado de ambulancia/asistente social o consejero) distinto de los antes considerados.
d Personas que en los últimos 12 meses consultaron al menos una vez a algún tipo de profesional sanitario.
Fuente: Andrews G et al. (2001). Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation: overview of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178:145-153.
A pesar de las grandes diferencias que existen entre los países desarrollados y en desa- rrollo por lo que se refiere a la atención de salud mental, unos y otros comparten un mismo problema, a saber, la escasa utilización de los servicios psiquiátricos disponibles. Incluso en países donde dichos servicios están consolidados, menos de la mitad de las personas que necesitan asistencia se benefician de ellos. Esto guarda relación tanto con el estigma que pesa sobre las personas que padecen trastornos mentales y conductuales como con la in- adecuación de los servicios prestados (cuadro 3.1).
El problema del estigma fue subrayado en el Informe del Director General de Sanidad de los Estados Unidos para 1999 (DHHS 1999). Dicho informe señalaba: «A pesar de la eficacia de las opciones de tratamiento y de las muchas maneras posibles de obtener un tratamiento idóneo, casi la mitad de los estadounidenses que padecen una enfermedad mental grave no solicitan tratamiento. Lamentablemente, en la mayoría de los casos la renuencia a pedir atención es el resultado de obstáculos muy reales. El más importante de esos obstáculos es el estigma con que muchas personas de nuestra sociedad marcan la enfermedad mental y a quienes la padecen».
En resumen, el último medio siglo ha visto evolucionar la asistencia hacia un paradigma de atención comunitaria. Ello se basa en dos pilares fundamentales: el primero es el respeto a los derechos humanos de los enfermos mentales, y el segundo es el empleo de interven- ciones y técnicas modernizadas. En los mejores casos, esto se ha traducido en un proceso responsable de desinstitucionalización, apoyado por profesionales sanitarios, consumido- res, familiares y otros grupos progresistas de la comunidad.
PRINCIPIOS
DE
LA
ASISTENCIA
La idea de una atención de salud mental comunitaria es un planteamiento general más que una solución organizativa. Atención comunitaria significa que la gran mayoría de los enfermos mentales que requieren asistencia deben tener la posibilidad de ser tratados a nivel comunitario. La atención de salud mental no sólo debe ser local y accesible, sino que también debe responder a las múltiples necesidades de los pacientes. Su objetivo final debe ser la habilitación, y debe emplear técnicas de tratamiento eficientes que permitan a los enfermos mentales mejorar sus aptitudes de autoayuda, poniendo a contribución el entor- no informal familiar y social junto a mecanismos de apoyo formales. La atención comuni- taria, a diferencia de la hospitalaria, puede localizar recursos y crear alianzas para la salud que de otro modo permanecerían ignorados e inactivos.
El empleo de esos recursos ocultos puede evitar que el paciente dado de alta sea aban- donado por los servicios de salud al cuidado de su familia cuando ésta no está en condicio- nes de atenderle, con la consabida carga y consecuencias psicosociales negativas para los dos. Hace posible un manejo muy efectivo de la carga social y familiar, tradicionalmente aliviada por la asistencia institucional. Este tipo de servicio se está extendiendo en algunos países europeos, algunos estados de los Estados Unidos, Australia, el Canadá y China. Algunos países de América Latina, África, el Mediterráneo oriental, Asia sudoriental y el Pacífico occidental han implantado servicios innovadores (OMS 1997b).
Comoquiera y dondequiera que se dispense, la buena asistencia parte de ciertos princi- pios rectores básicos, algunos de los cuales son de especial pertinencia para la atención de salud mental. Esos principios son: el diagnóstico; la intervención precoz; el empleo racional de las técnicas de tratamiento; la continuidad de la asistencia; una gama amplia de servi- cios; la participación de los consumidores; la cooperación con las familias; la participación de la comunidad local, y la integración en la atención primaria.