En la isla de Formentera, los tumores más prevalentes en los varones son los
carcinomas de vejiga, próstata y carcinoma epidermoide cutáneo (3 casos por 1.000 habitantes, respectivamente), seguidos por el carcinoma colorectal y el melanoma (2 casos por 1.000 habitantes) y, a continuación, el carcinoma testicular, de pulmón, de tiroides, el linfoma cutáneo folicular y el cáncer de esófago (todos ellos con prevalencias aproximadas de 1 caso por 1.000 habitantes). Estos resultados guardan una similitud con los del estudio EUCAN, donde los tumores más prevalentes en España en el año 1998 eran, también, de vejiga (37.217 pacientes diagnosticados en los últimos cinco años) y próstata (36.492 pacientes), viniendo a continuación el cáncer colorectal (36.314), orofaríngeo (22.202) y, en quinto lugar, el de pulmón (21.899 pacientes). En el estudio GLOBOCAN del año 2002, los tumores más prevalentes son los de próstata (2.369 casos por 100.000 habitantes, diagnosticados en los últimos cinco años) y el colorectal (1.515 casos por 100.000).
Los tumores de vejiga (26 casos por 1.000 habitantes en mayores de 64 años) y próstata (23 casos por 1.000) son más prevalentes en la población anciana de Formentera la cual, para racionalizar y planificar adecuadamente los recursos necesarios para atender a dicho segmento poblacional, deberá ser profundamente estudiada y controlada en lo referente al uso de los servicios sanitarios para consultar los primeros síntomas de la enfermedad, la accesibilidad a los servicios especializados, el seguimiento posterior por Atención Primaria y especializada y la calidad de los cuidados paliativos domiciliarios administrados. La atención domiciliaria en la administración de los cuidados paliativos jugará un papel fundamental. Para ello es fundamental plantear al Área de Salud de Ibiza y Formentera la creación de una Unidad de Hospitalización Domiciliaria, o bien, potenciar la formación continuada y capacitación de los médicos y enfermeras de Atención Primaria de la isla en la asistencia domiciliaria a los pacientes oncológicos y en la administración de los cuidados paliativos.
En cuanto a las actividades de prevención primaria, el médico generalista juega un papel fundamental en el consejo antitabáquico, animando a los pacientes a abandonar el consumo de tabaco y a participar en los talleres de tabaquismo coordinados por enfermería, de cara a
prevenir la aparición del cáncer de vejiga y disminuir su incidencia en la población a medio y
largo plazo. Asimismo, el profesional de Atención Primaria deberá estar alerta ante cualquier signo o síntoma sospechoso de la enfermedad, como es la aparición de hematuria que pueda consultar el usuario.
En el caso de la prevención del cáncer de próstata, es primordial que los médicos de Familia de Formentera incluyan el antígeno prostático específico (PSA) en las analíticas solicitadas por pacientes con síntomas de patología prostática y a todos aquellos que acudan a la consulta con dicha clínica. No existe evidencia científica en la actualidad que muestre una reducción de lamortalidad por cáncer de próstata mediante un cribado masivo poblacional, cuyo sobrediagnóstico de formas asintomáticas conllevaría un importante número de biopsias y tratamientos no exentos de riesgo, por lo que no se recomienda en las conclusiones de este trabajo la solicitud de PSA a toda la población masculina mayor de 64 años de Formentera.
Debido a que la historia natural del cáncer de próstata es variable e impredecible (algunos tumores desarrollan metástasis rápidamente mientras que otros tienen una evolución más lenta, quedando localizados durante toda la vida del paciente) y su asociación a pacientes ancianos, la mayoría fallecerá por edad avanzada u otras enfermedades que por el propio cáncer. Muchos casos de enfermedad diseminada serán tributarios de atención domiciliaria, por lo que el equipo de Atención Primaria de Formentera deberá dar una respuesta adecuada a través de una intervención multidisciplinar (médico, enfermero, asistente social y trabajadora familiar), actuando de conexión con otros ámbitos asistenciales (hospital, centros residenciales geriátricos, etc..).
En cuanto al carcinoma epidermoide cutáneo y el melanoma, destaca en Formentera este último. No justifica suficientemente la elevada exposición al Sol, ya que la misma se da en todos los países ribereños delMediterráneo y las tasas de prevalencia no son tan elevadas. Ello podría ser base de un interesante estudio en el futuro para filiar esta elevada prevalencia. El equipo de Atención Primaria debe promover la protección solar, mediante la limitación a la exposición y el uso de cremas protectoras efectivas. Asimismo, prestar especial atención a pacientes de piel
clara, a los mayores de 65 años (para el carcinoma epidermoide, 26 casos por 1.000 habitantes son mayores de 64 años; para el melanoma, 12 casos por 1.000), pacientes con nevus atípicos o los que tienen un número mayor de 50, debiendo derivar a un nivel especializado aquellos con cambios morfológicos, de diámetro y/o de color recientes.
Sería interesante profundizar mediante estudios ambientales la alta prevalencia del
melanoma en Formentera y comprobar si también es frecuente en Ibiza y el resto del
archipiélago balear (sería necesario hacer estudios de prevalencia en las islas restantes para comprobar este hecho). También investigar si dicha prevalencia puede afectar a un determinado grupo familiar, dada la elevada cosanguineidad en la isla (plantear hacer un estudio genético
del melanoma).
No se ha captado ningún caso de carcinoma orofaríngeo en la isla y el carcinoma de pulmón se encuentra en tercer lugar, formando parte del grupo de tumores cuya prevalencia aproximada es de un caso por 1.000 habitantes.
El carcinoma colorectal también afecta principalmente a la población mayor de 64 años (12 casos por 1.000 habitantes). La proximidad al paciente es la destacada herramienta de trabajo del médico de Familia, la cual debe ser utilizada para promover estilos de vida saludables de cara a prevenir el desarrollo del tumor (disminuir el consumo de grasas, aumentar el consumo de fibra vegetal, frutas frescas, verduras y legumbres, evitar el sobrepeso (el exceso de peso es un factor de riesgo importante para el desarrollo del cáncer de colon95-96, pero también para otros tumores (mama, endometrio, riñón, esófago, etc…)), el consumo excesivo de alcohol y realizar ejercicio físico con regularidad).
En la prevención secundaria del carcinoma de colon, se podría proponer a la Gerencia del Área de Salud de Ibiza y Formentera la puesta en marcha de un programa de detección bianual de sangre oculta en heces a la población de riesgo (pacientes con antecedente de pancolitis ulcerosa de más de 10 años de evolución, antecedentes familiares de poliposis adenomatosa, de cáncer colorectal hereditario no polipoideo o antecedentes personales de polipos adenomatosos tubulares o vellosos).
En mujeres, el orden de prevalencia de los tipos de cáncer viene encabezado, con mucha
distancia respecto a los demás, por el carcinoma de mama (8 casos por 1.000 habitantes, un 49% del total de mujeres con cáncer), seguidos de los carcinomas cérvix, colorectal y melanoma (los tres con una prevalencia aproximada de 2 casos por 1.000 habitantes, respectivamente), carcinoma de endometrio y la leucemia linfática cronica (1 caso por 1.000 habitantes, aproximadamente). Destaca también, al igual que en los varones, la elevada tasa de prevalencia del melanoma.
En nuestro estudio, el cáncer de mama afecta principalmente al grupo de edad mayor de 64 años (11´9 casos por 1.000 mujeres en el grupo etario de 40 a 64 años, 32 casos por 1.000 en las mujeres mayores de 64 años de edad). En el Centro de Salud de Formentera ya estaba implantado, en la fecha de realización de este trabajo, el programa de cribaje del cáncer de mama para mujeres de 50 a 65 años de edad, con una periodicidad bienal, compuesto por un circuito de derivaciones protocolizado, un equipo radiológico para la realización de mamografías moderno, ubicado en el hospital de Can Misses, y de anatomopatólogos instruidos, estando todo integrado en un programa de detección de base poblacional.
Dada la elevada prevalencia del cáncer de mama por encima de los 64 años de edad, parece aconsejable seguir con los programas de cribaje más allá de cumplidos los 70 años (las últimas recomendaciones internacionales no establecen una edad superior limitante para el cribado, exponiendo la evidencia de que la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad). Solamente lacomorbilidad con enfermedades que puedan acortar la esperanza de vida de forma significativa sería un argumento clínico en su contra.
En el grupo de 40 a 64 años, la prevalencia es menor, pero significativa (11´9 casos por 1.000 mujeres). Se podrían plantear mamografías de cribado , en el intervalo de 40 a 49 años de edad, a las pacientes con antecedentes familiares directos de carcinoma de mama, debiendo realizarse las mismas de forma anual dadas las características de densidad glandular y el veloz crecimiento tumoral a estas edades.
Por parte de los médicos de Familia, su labor debe limitarse a incentivar la práctica regular de la exploración radiológica y a mostrar su disponibilidad para las posibles dudas e inquietudes
de las pacientes, debiendo debatirse los eventuales beneficios y riesgos del cribado con las pacientes no incluidas en la población diana que solicitan una mamografía.
En el caso del carcinoma de cérvix, la mayor frecuencia se registra en los grupos de edad de 15 a 39 (3 casos por 1.000 mujeres) y de 40 a 64 años (3´2 casos por 1.000). También en Formentera se venía y viene realizando el cribado de cáncer de cérvix a las mujeres de 35 a 65 años de edad, especialmente a las sexualmente activas o que han mantenido relaciones sexuales completas en el pasado. Dada que la prevalencia en las pacientes mayores de 64 años tampoco es despreciable (2´1 casos por 1.000 mujeres), se debería contemplar la citología a aquellas pacientes que no se hayan hecho ninguna citología en los últimos 5 años, debiendo realizarse dos con un intervalo de un año entre ambas y, si son normales, no proseguir con el cribado.
El médico de Atención Primaria debe esforzarse en el procedimiento de búsqueda y seguimiento de la población de riesgo. La intervención tiene poco sentido si, en la práctica, sólo se benefician del cribado las mujeres más motivadas pero menos vulnerables a la enfermedad.
Las recomendaciones sobre la actitud a seguir en los carcinomas de colon, epidermoide cutáneo y melanoma ya han sido tratados en el apartado dedicado a los varones, siendo también aplicables al caso de las mujeres.
En el estudio EUCAN50, la mayor proporción de casos prevalentes en España en mujeres corresponde al cáncer de mama (67.613 casos diagnosticados en los últimos cinco años, un 36% del total), seguido del carcinoma colorectal (28.112 casos) y de endometrio (14.765 casos).
En el estudio GLOBOCAN1, los tumores más prevalentes en mujeres son los de mama
(4.408 casos por 100.000 habitantes), cérvix uterino (1.410 casos por 100.000 habitantes) y colorectal (1.315 casos por 100.000 habitantes).
En el caso de Europa, el estudio EUROPREVAL84 muestra, como cáncer más prevalente
en mujeres, el de mama (un 34% de prevalencia) y, en hombres, el de colon (un 15% de prevalencia). En Formentera, al igual que en el resto de España, son los de mama en mujeres y los de vejiga y próstata en hombres los tumores más prevalentes, ocupando el cáncer colorectal el tercer lugar.
Desglosando el estudio EUROPREVAL por áreas climatológica, sociodemográfica y
culturalmente homogéneas vemos que, en los países de Europa del Norte (Finlandia,
Islandia, Suecia, Estonia y Dinamarca), se oberva una mayor prevalencia del cáncer en Suecia, con el carcinoma de mama, melanoma y cáncer de próstata como tumores más frecuentes; y una menor en Estonia, con los cánceres de pulmón y gástrico como más prevalentes (tumores asociados a una mayor mortalidad). Los resultados de Formentera muestran semejanzas con Suecia en tipos de tumores más prevalentes (también el melanoma, al igual que en Suecia, ocupa un destacado lugar, dato interesante que deberá dar pie, sin duda, a estudios epidemiológicos ampliados a dicho tumor).
En los países de Centroeuropa (Austria, Alemania, Suiza, Holanda, Eslovenia, Polonia y Eslovaquia), los de mayor prevalencia de cáncer fueron Suiza y Alemania y, los de menor, Eslovenia y Polonia. En los primeros, los tumores más frecuentes fueron los de próstata (en España, los de vejiga y próstata, al igual que en Formentera) y, en los segundos, los de pulmón. En Holanda, los tumores más prevalentes eran los de próstata y pulmón. En mujeres, el cáncer más prevalente, para todos los países del estudio, fue el de mama. En Eslovaquia se registraron mayores prevalencias de cáncer para los varones en todos los grupos de edad (0-44, 45-64 años de edad y mayores de 64). En Formentera, la prevalencia oscila en el grupo de edad de 15 a 39 años entre 4 casos por 1.000 habitantes en varones y 5 casos por 1.000 habitantes en mujeres, siendo mayor en mujeres en el intervalo de 40 a 64 años (24 casos por 1.000 habitantes, 17 por 1.000 en hombres), y en hombres en el grupo de 65 o más años de edad (103 casos por 1.000 habitantes, 58 por 1.000 en mujeres).
En los países del Sur de Europa (Francia, Italia y España), el principal problema a la hora
de establecer comparaciones de prevalencia del cáncer fue la escasez de registros que abarcasen poblaciones y periodos de estudio amplios. Se detectó una mayor prevalencia del cáncer femenino en Italia y masculino en Francia, con pequeñas diferencias. Como dato curioso, destaca la alta prevalencia del carcinoma gástrico en Italia. Las tasas de tumores más prevalentes son similares en los tres países; siendo el más frecuente el carcinoma de próstata en varones (vejiga y próstata en España, al igual que en Formentera) y el de mama, seguido del colorectal, en mujeres. Se observó un importante aumento, en los tres países, de los casos diagnosticados de cáncer en los pacientes mayores de 64 años, debido a la mayor supervivencia de la población por el desarrollo económico, la mejora de las técnicas diagnósticas, el mejor
registro de los casos diagnosticados y los importantes avances en la terapéutica del cáncer. Recientes publicaciones destacan, además, que la edad es un factor de riesgo para la carcinogénesis, al menos hasta los 95 años de edad97. Muchas de esas neoplasias en los ancianos son potencialmente curables o presentan prolongadas supervivencias con tratamiento cronico. El comportamiento biológico de muchas neoplasias se puede ver alterado por la edad: en determinados casos puede ser más agresivo y resistente a la quimioterapia y en otros presentar mejor respuesta. Datos que fehacientemente demuestran el grave impacto del cáncer en la tercera edad son los suministrados por el SEER de Estados Unidos en el periodo 1998-200298.