BUSINESS PROCESS VARIABILITY MODELING EVALUATION OF EXTENDED EVENT DRIVEN

Fuente: RIPS EPSI

Teniendo en cuenta que la información se extrajo de los RIPS, es importante recordar que tanto para el año 2007 y 2011 solo se tiene información de 3 IPSI; no obstante al comparar el total de población beneficiada en el año 2011 con respecto al 2007 se observó un incremento del 99,23%.

Sin embargo, al realizar el análisis de la población cubierta con alguna acción del PSI en contraste con la población asignada contractualmente a la IPS I en cada vigencia, se estableció que la mayor cobertura la tiene la IPSI 4 con una media de 57,5%, le sigue la IPSI 1 con el 45,3%, IPSI 3 con el 40,2% y por último la IPSI 2 con el 26,1%; para una media general de cobertura de las cuatro IPSI de 42,3%. Esto ratifica la baja cobertura de población que tienen las IPSI con el PSI y la necesidad de incrementar los recursos destinados a este proyecto con el fin de llegar a más familias, como también la revisión

0 10000 20000 30000 40000 50000

Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011

B e n e fi ci ar io s F M

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urgente de las estrategias utilizadas en el cómo se aborda a la familia, con quien y con que se llega a las familias indígenas.

Tabla 16 Cobertura de población con actividades PSI según vigencia e IPSI, en el departamento del Cauca

VIGENCIA - AÑO 2007 2008 2009 2010 2011

POBLACION CONTRATADA IPSI 1 50.574 63.001 66.181 74.913 82.802 POBLACION CUBIERTA CON

ACTIVIDAD PSI 17.404 31.247 36.633 40.790 27.161 % COBERTURA IPS 1 34,4 49,6 55,4 54,4 32,8

POBLACION CONTRATADA IPSI 2 21.845 22.256 25.366 31.330 25.355 POBLACION CUBIERTA CON

ACTIVIDAD PSI 2.187 7.287 7.426 9.438 7.234 % COBERTURA IPS 2 10,0 32,7 29,3 30,1 28,5

POBLACION CONTRATADA IPSI 3 14.701 16.537 18.305 20.085 18.171 POBLACION CUBIERTA CON

ACTIVIDAD PSI 4.532 7.852 6.895 9.025 SD % COBERTURA IPSI 3 30,8 47,5 37,7 44,9 SD

POBLACION CONTRATADA IPSI 4 19.618 19.556 30.444 21.911 22.293 POBLACION CUBIERTA CON

ACTIVIDAD PSI SD 7.923 18.473 14.785 13.667 % COBERTURA IPSI 4 SD 40,5 60,7 67,5 61,3

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6.3 Discusión

Aunque en Colombia se tienen avances normativos como la Ley estatutaria que consagra la salud como derecho fundamental autónomo, garantiza su prestación, lo regula y establece sus mecanismos de protección; y además, incluye entre sus principios la interculturalidad e incluye la protección de los pueblos indígenas, sigue perpetuando el modelo médico hegemónico a través de los elementos esenciales e interrelacionados(68). Teniendo en cuenta las propuestas de Michal Quinn Patton y Louise Potvin, en la evaluación del proyecto de salud indígena se abordan las fases de desarrollo e implementación, transversalizadas por las condiciones del ambiente; la fase de finalización aún no está prevista para el PSI. En este sentido se incluye en la fase de desarrollo, la evaluación del proceso desde su inicio, los factores económicos, socioculturales, políticos y de coordinación entre los actores y sectores que pueden afectar la implementación; como también la coherencia que tiene el objetivo planteado con respecto a las políticas de la organización y la relevancia que tienen las actividades con el objetivo planteado. Ya en la fase de implementación se consideran los logros y resultados obtenidos durante el periodo del estudio, estos últimos con respecto a las actividades. (64)(66).

En este sentido, con respecto a la evaluación del proceso, en relación al desarrollo del programa, en este caso del proyecto de salud indígena, se encontró que éste está ligado a las políticas y dinámicas del consejo regional indígena del cauca CRIC a través del programa de salud de esta organización, el cual operativiza los mandatos emanados por la asamblea y autoridad tradicional; sin embargo, ha sido a través de la EPS Indígena y las IPS Indígenas las que han planificado y ejecutado las acciones en y con la comunidad en el marco de las líneas de acción medicina tradicional, autonomía alimentaria y fomento de la salud. Lo anterior se encuentra en concordancia con lo estipulado en el artículo 25 de la Ley 21 de 1991, con la diferencia de que quien lidera dicho proceso es la misma organización indígena y sólo como resultado de las reclamaciones de los mismos pueblos indígenas ante el gobierno nacional (40).

Las estructuras del programa de salud CRIC, como la EPSI e IPS Indígenas son el resultado de la lucha de los Pueblos Indígenas por la defensa y garantía de sus derechos; estas últimas además nacen en respuesta a la necesidad de una atención en salud intercultural, “para contribuir al fortalecimiento sociocultural de los pueblos, el rescate y revitalización de costumbres, valores culturales de los pueblos indígenas hacia la construcción de un sistema de salud propio y guiado bajo lineamientos políticos del Programa de Salud del CRIC. De igual manera, como una respuesta frente a situaciones discriminantes como la negligencia, inoperancia, restricción, retraso, violación de los derechos en salud, producto de la normatividad estatal que desconoce la cotidianidad cultural de las comunidades indígenas” (15).

Es así que, este proyecto puede considerarse como el estandarte de la EPS Indígena, la cual en su política lo considera como la mejor forma para lograr la desmedicalización de la prestación del servicio de salud en las comunidades indígenas, a través del fortalecimiento

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de lo propio, es decir, de sus saberes ancestrales y su cosmovisión indígena entre los que se encuentran la medicina tradicional y la autonomía alimentaria, propiciando con los cuidados occidentales la integralidad e intercultural en los procesos de salud liderados en los territorios indígenas; sin embargo, esta política no es totalmente operativa ya que son dos los prestadores de servicios de salud en los Territorios y como lo evidencia este estudio con pocas posibilidades de coordinación, especialmente cuando se aborda desde el modelo médico hegemónico (23)(27).

Así mismo, el proyecto de salud indígena guarda una estrecha relación con el concepto de salud indígena, que trasciende la definición internacionalmente aceptada por la Organización Mundial de la Salud, e incorpora como elementos constitutivos la espiritualidad, lo colectivo y la estrecha relación con el ecosistema de una manera holística(6)(15).

Desde el momento de la creación de la EPSI en el año 1997, esta destinó recursos de la UPC para la financiación de las acciones incluidas en el PSI, haciéndolo parte del porcentaje destinado al primer nivel de atención, lo cual implicó la disminución de la UPC contratada con los hospitales de primer nivel hoy día ESES; pero también haciendo un esfuerzo en la administración de los recursos para garantizar los cuidados occidentales y propios al mismo tiempo.

Así mismo, solo hasta que se logra la expedición del acuerdo 326 de 2005 por parte del gobierno nacional, éste da el reconocimiento a estas acciones y se proyecta incluirlas en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, sin embargo, en este momento no se habla de fuentes de financiación; esta falta de congruencia en la normatividad y políticas gubernamentales reitera los problemas estructurales que afectan la implementación de este tipo de programas (5) (6). Tras la reclamación constante de los pueblos indígenas en el Cauca y a nivel nacional logran que en el 2014 el gobierno nacional reconozca un incremento de la UPC para las acciones diferenciales indígenas del 3,04%, no obstante esta sigue siendo irrisoria y no compensa lo invertido en el PSI durante tantos años. A pesar de ser el PSI un proceso nacido de las comunidades indígenas y ejecutado por sus propias estructuras de salud, por el hecho de ser financiado con recursos de la UPC- S ha tenido que adaptarse a las dinámicas occidentales del sistema general de seguridad social en salud, específicamente en lo que respecta a los sistemas de información; motivando a transformaciones en el “como” se ejecuta el PSI al interior de los territorios indígenas. Esto demuestra que la interacción de los pueblos indígenas y el gobierno, no se ha dado en un plano de igualdad y equilibrio, por el contrario las políticas y normas gubernamentales absorben y restringen en cierto grado el libre desarrollo de la cultura (24); lo que ratifica Boanaventura De Sousa Santos en su análisis sobre la ecología de los saberes en donde la racionalidad del pensamiento occidental, el único saber riguroso es el saber científico, y por lo tanto, otros conocimientos no tienen la validez. (26)

Otro aspecto importante, tiene que ver con el talento humano que ejecuta las acciones de fomento de la salud, a comienzos del PSI fueron los agentes y promotores de salud

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formados en sus propios territorios, los encargados de orientar y apoyar a la comunidad en la resolución de los problemas de salud. Sin embargo, por exigencia de las normas occidentales muchos de ellos se tecnificaron y se convirtieron en auxiliares de enfermería, formados en institutos 100% occidentales en donde se delimita el accionar y poco o nada de interculturalidad se aborda; como si los conocimientos propios de los pueblos indígenas no tuviesen la validez requeridas por el modelo médico hegemónico(24)(26). De acuerdo a lo anterior, tanto la EPSI como la IPSI se vieron en la necesidad de crear mecanismos de seguimiento especialmente para el cumplimiento de actividades que incluyó la definición de códigos internos para la sistematización de estas e incluirlas en los RIPS, dichos códigos iniciaron con un prefijo PSI seguido de 4 dígitos que inició en 1 y solo hasta después del acuerdo 326 de 2005 el gobierno nacional estandarizó los códigos a utilizar; razón por la cual en este estudio se evidenció sub-registro en la información radicada por las IPSI lo que afectó las vigencias o años a incluir en el componente cuantitativo y por ello fue necesario excluir las vigencias 2005 y 2006 para todas las IPSI incluidas en el estudio; esto evidencia claramente la gran debilidad que tiene el PSI con respecto al proceso de sistematización e inclusión en el sistema de información del sistema actual de salud en Colombia, que incluye pocas variables étnicas e interpreta el abordaje desde su concepción hegemónica, ya que muchas de las actividades planteadas son colectivas o familiares y la forma de reporte es el RIPS, el cual es un registro individual; esta tendencia al sub-registro se evidencia especialmente en las estadísticas oficiales de América Latina (4)(7)(8)(17)(22).

Adicional a lo anterior, se identifican en este estudio otros factores que afectan la implementación del PSI, entre estos los económicos y está relacionado con el escaso recurso asignado para su ejecución que en su mayoría provienen de la UPC de los afiliados al régimen subsidiado. Así mismo, se encontró la nula o escasa cofinanciación por parte de los Cabildos hacia este programa; sin embargo, es importante resaltar que de los 16 puntos de la UPC asignada en los últimos años del estudio, aproximadamente el 44% se utiliza para la inversión directa con la comunidad a quien se prioriza de acuerdo a los lineamientos y políticas establecidas en la EPSI e IPSI, dicha inversión directa corresponde a las acciones de medicina tradicional y autonomía alimentaria. El 56% restante se asigna para las acciones de Fomento de la Salud en el que se incluye contratación de talento humano y la provisión de equipos, insumos y transporte requeridos para el cuidado de los comuneros.

Aunque los recursos económicos para la financiación del PSI, la EPSI los toma de la UPC del régimen subsidiado, el gobierno nacional tiene un compromiso con los pueblos indígenas en financiar las acciones diferenciales a través de la asignación de una UPC adicional tal como lo enuncia la Ley 691 de 2001; por otra parte, como los recursos de financiación del PSI provienen en el momento del régimen subsidiado y siendo estos recursos del Estado, eso le resta capacidad de maniobrabilidad al proyecto, porque este trata de resolver las situaciones problemáticas en la familia que inciden en la salud o buen vivir de la misma, y muy probablemente dichas acciones no están cubiertas por el sector

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salud ni mucho menos visibilizadas en el POS S; situación similar se evidencia en otros estudios (24) (28).

Con este estudio se ratifica la baja cobertura de población que tienen las IPSI en el PSI y los insuficientes recursos de la UPC S destinados para ello; no obstante, se debe reconocer el gran esfuerzo administrativo que realiza la EPSI al mantener la destinación de UPC S para este proyecto. Sin embargo, al contrastar estos datos con los porcentajes de ejecución general por líneas de acción, el panorama es otro, en donde se sobre pasan porcentajes del 90% y esto se debe a la programación de metas que se concertan entre la EPSI e IPSI al momento de la negociación de la contratación, en donde es la IPSI quien propone inicialmente las metas y sobre estas se continua el proceso de negociación. Otro factor lo constituyen los sociodemográficos, y entre los cuales la dispersión geográfica en la que se encuentran las comunidades indígenas dificulta el acceso, obligando a realizar una mayor inversión económica para los desplazamientos, y mayor tiempo en una actividad cuando se hubiesen podido realizar otras más; esto da como resultado la disminución en la cobertura de personas como de actividades. Sumado a lo anterior se encuentra la poca cobertura de la telefonía fija y celular como también del internet, que no facilita la comunicación en y hacia estas comunidades impidiendo la buena planeación de las actividades en los territorios indígenas.

En algunas de las zonas de cobertura de las IPSI, a excepción de la zona sur, la religión es otra de las variables sociodemográficas que incide negativamente en la implementación del PSI, convirtiéndose en un obstáculo evidente, ya que genera una fuerte división ideológica al interior de las comunidades indígenas, traducida en rechazo por el conocimiento ancestral especialmente a la hora de aplicar la ritualidad, la cual es fundamental para mantener la armonía y equilibrio. No obstante, la cosmovisión indígena es un elemento dinamizador, orientador y facilitador del proyecto de salud indígena cuando el indígena la conoce y esta apropiada de ella.

Otro grupo de factores son los políticos y entre estos el más importante es la gobernabilidad la cual facilita la implementación del PSI, siempre y cuando esta sea participativa y surja del seno de las comunidades indígenas. Sin embargo, las políticas públicas del gobierno que con sus programas asistencialistas como familias en acción, guardabosques y demás, generan dependencia en las comunidades indígenas produciendo un efecto contrario respecto a los objetivos del PSI, son visibilizadas como un obstáculo; resultado similar se evidenció en otros estudios (30).

Un tercer obstáculo para la implementación del PSI, es la poca coordinación y concertación con los otros actores de salud como las ESES y las administraciones municipales, quienes no están interesados en realizar adecuaciones en sus procesos para la inclusión de lo diferencial, lo que interfiere directamente en lo ordenado a través de la ley estatutaria de salud (68).

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Con respecto a la coherencia que tiene el objetivo planteado frente a las políticas de la organización y la relevancia que tienen las actividades con el objetivo planteado; estas se encuentran estrechamente ligadas con la plataforma de lucha de la organización indígena CRIC especialmente con el punto 6 que refiere textualmente “Defender la historia, la lengua y las costumbres Indígenas” y el punto 10 que refiere “Defensa de la Familia”; en este sentido el PSI dinamiza las líneas medicina tradicional, autonomía alimentaria y fomento de la salud, las cuales son operativizadas en el ámbito local según la cosmovisión y plan de vida de los pueblos indígenas en el departamento del Cauca.

Durante el periodo evaluado de implementación se visibilizan logros relacionados con el fortalecimiento de los saberes ancestrales de medicina tradicional y autonomía alimentaria, como también el incremento en la cobertura de la población beneficiada por las acciones del PSI. En aras de fortalecer y avanzar en el reconocimiento por parte del gobierno nacional, regional y local de estas formas diferenciales en el cuidado necesarias para lograr el equilibrio y la armonía de la persona, familia y comunidad; el PSI se convirtió en la base de fundamental de lo que hoy se conocen como los modelos de cuidado de la salud propia e intercultural de cada pueblo indígena; así mismo, sus líneas de acción de medicina tradicional y autonomía alimentaria se convierten en componente fundamental del sistema indígena de salud propia e intercultural – SISPI (15).

Al realizar el contraste de los resultados cualitativos y cuantitativos, se encontró que a pesar de tenerse claro el objetivo del PSI como una política, este no es medible ni evaluable en términos cuantitativos, lo que se realizó en el estudio fue una aproximación de medición de cumplimiento del mismo.

De las cuatro IPSI en el periodo evaluado, las IPSI 2 y 4 obtuvieron el mayor porcentaje de ejecución promedio con el 96%, mientras que para las IPSI 1 y 3 fue del 93%. Por otro lado, de las tres líneas de acción fue la de medicina tradicional la que mayor promedio de ejecución (96%) presentó en el PSI, siendo mayor en la IPSI 4; le sigue autonomía alimentaria con el 95%, con mayor ejecución en la IPSI 2 y fomento de la salud con el 94%, con menor ejecución en la IPSI 3.

Y por último, teniendo en cuenta los diferentes marcos teóricos sobre evaluación de programas se evidencia que el PSI no contempló desde sus inicios los mecanismos o formas de evaluación, ni de medición (61)(69); por lo que en este momento con la información que se tiene sobre el proceso es insuficiente para medir el impacto en la salud o buen vivir desde la concepción indígena.

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7. Conclusiones

1. El proyecto de salud Indígena es la respuesta de las comunidades Indígenas al olvido por parte del gobierno nacional y el sector salud con respecto al fortalecimiento de los saberes ancestrales relacionados con la salud o buen vivir de la persona, familia y territorio; de igual manera guarda una estrecha relación con el concepto de salud de los pueblos indígenas.

2. Así mismo, durante su desarrollo este proyecto mantiene la alineación con las políticas de la organización indígena a nivel regional, zonal y local; y su fundamento principal lo constituye el plan de vida y la cosmovisión de los pueblos indígenas del departamento del Cauca, lo que constituye su gran fortaleza y facilita el reconocimiento por parte de la comunidad indígena.

3. Se evidencia la coherencia de las acciones contempladas en cada línea de acción del PSI con respecto a su objetivo; sin embargo, algunas de las acciones superan las limitaciones del plan obligatorio de salud subsidiado, integrando acciones individuales, familiares y colectivas; además, con una inversión directa hacia la familia para el fortalecimiento de la autonomía alimentaria en busca de la resolución de condiciones de vulnerabilidad de la misma y su contexto. Situación que riñe con la manera como el gobierno nacional fragmenta las responsabilidades y fuentes de financiación para garantizar el buen vivir de las comunidades indígenas y población en general (39). 4. Durante el periodo de evaluación de la implementación del proyecto de salud indígena

comprendido entre los años 2005 a 2011 el porcentaje de cumplimiento fue en promedio del 95%. Y son las líneas de acción de medicina tradicional y autonomía alimentaria quienes obtuvieron los porcentajes más altos, convirtiéndose en uno de los mayores logros; además, ratificando así, la aplicación de los mandatos de la plataforma de lucha de la organización indígena con respecto a “defender la historia, la lengua y las costumbres indígenas”.

5. Con los recursos de la UPC S que la EPSI ha asignado al PSI de 16%, se logró una