Calculation of Downstream Emissions

Estrategias quirúrgicas estándar

Actualmente, la mayoría de las operaciones que pretenden la revascularización coronaria primaria aislada todavía se realizan a través de una estereotomía media con ayuda de una derivación cardiopulmonar. Para conseguir un campo quirúrgico inmóvil coherente con la protección del miocardio durante la intervención, se utiliza la oclusión aórtica y cardioplejía en frío con potasio (administrado por vía anterógrada a través de la raíz aórtica o por vía retrógrada gracias a un catéter situado en el seno coronario). Las técnicas de revascularización estándar implican la implantación de una AMI in situ como injerto en la arteria coronaria y, en la mayoría de los centros, se utilizan después otros injertos venosos para los demás vasos.

Mortalidad hospitalaria

Las tasas de mortalidad hospitalaria global en la cirugía de revascularización primaria oscilan entre el 1 y el 4%. Las tasas de mortalidad recogidas voluntariamente en la base de datos de la National Society of Thoracic Surgeons (EEUU) oscilaron entre un 3.46% y un 3.78% (incluyendo las reintervenciones) entre 1990 y 199460. La tasa de mortalidad no ajustada entre los enfermos sometidos a cirugía primaria en el

Possati G, Gardino M, Alessandrini F, et al. Mid-term clinical and angiographic results of radial artery grafts used for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 1015-1021.

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estado de Nueva York entre 1993 y 1995 fue del 1.9%61, y las revisiones realizadas en algunos centros han demostrado unas tasas de mortalidad global del 1% o menor en casos seleccionados. Son muchos los análisis de bases de datos que han intentado identificar las variables que pueden predecir los resultados intrahospitalarios y ajustar la selección de pacientes. Una reciente revisión de las siete bases de datos de mayor tamaño publicadas encontró que eran siete las variables que predecían la muerte intrahospitalaria en todos ellos: la realización de una operación aguda –de urgencia-, la edad, la cirugía cardiaca previa, el sexo, la fracción de eyección ventricular izquierda, la estenosis porcentual del tronco coronario principal izquierdo y el número de sistemas coronarios que presentasen una estenosis mayor del 70%62. Entre ellos, el carácter agudo de la operación, la edad y la cirugía previa tenían el mayor valor predictivo. Asimismo, se identificaron otras trece variables principales: la realización de una angioplastia transluminal percutánea (ACTP) durante el mismo ingreso, un infarto de miocardio en la semana previa a la intervención, angina, arritmias ventriculares, insuficiencia cardiaca congestiva, regurgitación mitral, diabetes, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y niveles de creatinina sérica preoperatoria.

La cirugía de revascularización coronaria es un tratamiento que se ha analizado con gran detalle. Las tasas de mortalidad global tienden a mantenerse en un estrecho margen, quizá porque el análisis de los datos implica una cuidadosa selección de los pacientes en cuanto las tasas de mortalidad global comienzan a aumentar. Burack et al63 estudiaron el Cardiac Surgery Reporting System (CSRS) en el Estado de Nueva York, encontrándo que los enfermos de alto riesgo eran rechazados para esta cirugía de revascularización. Ciertamente, no todos los centros realizarán todas las operaciones, lo cual favorecerá, probablemente, que los casos de alto riesgo sean intervenidos en centros seleccionados. Sin embargo, en el marco de la economía médica donde la movilidad del paciente puede ser limitada, se evitará denegar una operación que podría salvar la vida de este tipo de casos de alto riesgo.

Una variable relacionada con la operación que se ha asociado con el descenso del riesgo hospitalario es el empleo de los injertos de la AMI. Hubo un tiempo en el

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que se pensó que el uso de este tipo de injertos podría aumentar el riesgo. Sin embargo, los múltiples estudios retrospectivos realizados con distintos datos y en distintos periodos quirúrgicos han demostrado que el empleo de injerto de la AMI se asocia con el descenso de la mortalidad hospitalaria y no con su aumento64,65.

Técnicas diferentes de cirugía de revascularización

Actualmente, se están explorando nuevos conceptos relacionados con la técnica de la cirugía de revascularización: operaciones realizadas a través de pequeñas incisiones (cirugía de revascularización mínimamente invasiva) y operaciones realizadas sin utilizar la circulación extracorpórea (cirugía con corazón latiente o sin bomba). Como estímulos para realizar estos cambios, se puede citar la manipulación de las técnicas con pequeñas incisiones, la tecnología endoscópica para realizar la cirugía torácica y en general disminuir la tasa de morbilidad relacionada con la incisión y con la circulación extracorpórea.

Los conceptos de pequeña incisión y corazón latiente se combinan en una operación durante la cual se utiliza una pequeña toracotomía anterior izquierda para preparar el injerto de la AMI, que después se anastomosa sobre la arteria coronaria DA bajo visión directa (técnica MIDCAB -Minimally invasive direct coronary artery bypass- o LAST -left anterior small thoracotomy-). En ocasiones, se han utilizado técnicas endoscópicas para preparar la AMI, pero no para crear la anastomosis. Los primeros estudios demostraron que este abordaje era posible, pero con un aumento asociado del riesgo de fracaso del injerto de la AMI. Sin embargo, a medida que aumentó la experiencia quirúrgica, los resultados mejoraron claramente 66,67. Como la operación de la AMI a DA es muy segura utilizando las técnicas estándar (esternotomía media y circulación extracorpórea) y produce unos resultados excelentes a 20 años, el único riesgo importante de la cirugía de revascularización que podría disminuir con el abordaje MIDCAB sería la complicación de las heridas. Sin embargo, se espera que con este abordaje menos invasivo se obtengan algunas ventajas estéticas, una menor duración de la estancia hospitalaria, y se disminuya la

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pérdida de actividad laboral y los costes. La desventaja de una operación de acceso limitado y sin bomba es que sólo se puede realizar el injerto en un pequeño número de vasos a través de un sola incisión. Para solucionar este tema se han planteado varias alternativas: una cirugía con pequeña incisión y circulación extracorpórea (CEC), una gran incisión sin CEC y la cirugía con robots.

Se ha desarrollado un sistema de CEC percutánea (sistema de Port-Access) que utiliza una canulación a través de las arterias y venas femorales con una cánula percutánea que permite la oclusión con balón de la arteria aorta ascendente y la administración de la cardioplejia anterógrada y retrógrada. Este método permite la oclusión aórtica, la parada cardiaca y la descompresión, haciendo que los vasos coronarios sean más accesibles a través de una pequeña toracotomía izquierda. Sus desventajas son que la exposición coronaria puede no ser la ideal, que es difícil utilizar las arterias AMI derecha y AGE como injertos, y que el enfermo se somete a los riesgos de una CEC y a los riesgos vasculares relacionados con la implantación del catéter, como es la disección aórtica y la embolia aterosclerótica. Los fabricantes quieren demostrar que el aumento de riesgo inicial de disección aórtica se ha reducido con la experiencia y que el riesgo de muerte e ictus no es distinto del habitual68. Una de las ventajas de este método es la incorporación laboral precoz. Estos objetivos parecen alcanzables en casos cuidadosamente seleccionados.

Una estrategia invasiva diferente y más común consiste en utilizar una esternotomía media para mejorar el acceso a las arterias coronarias, pero evitando el uso de CEC, realizándose la cirugía sobre el corazón latiente. La cirugía sobre corazón latiente se empleó en los primeros años de la cirugía de revascularización y, aunque los malos resultados angiográficos provocaron su declive, nunca desaparecieron por completo. Muchos cirujanos continuaron realizando algunos casos de operaciones sin bomba en pacientes de un riesgo particularmente alto ante la CEC, por lo que se han acumulado algunas grandes series de operaciones electivas sin bomba fuera de los Estados Unidos 69, 70.

Estas técnicas diferentes de cirugía de revascularización tienen riesgos diferentes. La desventaja de una cirugía sin bomba o de cualquier cirugía con una incisión pequeña, es que el acceso y estabilización del sistema coronario no son tan

Galloway AC, Shemin R, Glower DD, et al. First report of the Port-Access International Registry. Ann Thorac Surg 1999; 67: 51-58.

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óptimos como podrían ser a través de una gran incisión con el uso de la CEC y parada cardiaca. Sin embargo, los progresos realizados en los dispositivos de estabilización y circulación extracorpóreas, junto al aumento de la experiencia del cirujano, han mejorado mucho la eficacia de la cirugía sin bomba, que se convierte así en una estrategia que hay que tener en cuenta. La evaluación angiográfica precoz que se realiza actualmente, indica que se pueden alcanzar tasas de permeabilidad precoz del injerto muy favorables en casos seleccionados. La posibilidad de evitar las complicaciones relacionadas con la CEC, es la mayor ventaja de la cirugía sin bomba; hasta la fecha, los estudios realizados con grandes series comparativas, pero no aleatorizadas, demuestran pequeñas diferencias en la morbilidad precoz mensurable, a pesar de no utilizar la CEC71. Podría parecer que los subgrupos de enfermos con un riesgo elevado de complicaciones neurológicas o renales obtendrían el mayor beneficio de la cirugía sin bomba. Sin embargo, evitar la CEC no elimina el riesgo de ictus, en particular si se utiliza el pinzamiento aórtico para establecer las anastomosis en esta arteria. Los injertos compuestos que utilizan la AMI izquierda como vía de entrada del flujo evitan la manipulación aórtica y son utilizados frecuentemente durante la cirugía sin bomba.

El uso de una visualización y una tecnología quirúrgica basadas en la robótica está todavía en sus comienzos, pero ofrece la posibilidad de aumentar el campo de aplicación de las operaciones que se pueden realizar a través de pequeñas incisiones y utilizando o no la CEC. El desarrollo de dispositivos eficaces que permitan suturar la anastomosis con grapas ampliará aún más las posibilidades de la cirugía de revascularización con robots.

Indicaciones de la cirugía de revascularización

Aunque la recomendación de una cirugía de revascularización en cada caso particular puede verse influida por las enfermedades asociadas, que aumentan en gran medida el riesgo operatorio o que limitan en último término la supervivencia del caso, se pueden aportar algunos datos generales. Se recomendará la cirugía a los pacientes con una estenosis del tronco principal izquierdo del 50% o mayor, o enfermedad de múltiples vasos con estenosis proximal de la DA y función ventricular izquierda anormal, independientemente de su estado sintomático. Los ensayos clínicos aleatorizados por separado, y su examen conjunto en un metaanálisis, han

Iaco AL, Contini M, Teodori G, et al. Off or on bypass: What is the safety threshold? Ann Thorac Surg 1999; 68: 1486-1489.

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demostrado claramente la ventaja de supervivencia en este grupo de casos, mientras que no hay datos de que la ACTP sea un procedimiento seguro en ellos.

Los enfermos diabéticos con lesiones múltiples de múltiples vasos, incluyendo la lesión proximal de la arteria DA, deberían ser tratados con cirugía, independientemente de la función ventricular izquierda y del estado sintomático. La supervivencia es mejor con la cirugía que con el tratamiento médico, y la ACTP no es claramente una intervención equivalente, en función de la supervivencia alcanzada con ambos métodos.

Se recomendará la revascularización en los casos con enfermedad de multivaso que incluya una lesión proximal en la arteria DA y una isquemia demostrable. Si estos pacientes no son diabéticos, su función ventricular izquierda es normal y son buenos candidatos para la ACTP según la angiografía, parece que esta técnica no compromete su supervivencia a los 5 años, y la elección entre ACTP vs cirugía deberá ser individualizada en cada caso.

En cuanto a los pacientes con enfermedad de un solo vaso, motivada por una lesión proximal de la arteria DA, la supervivencia parece equivalente con el tratamiento médico, con la ACTP o con cirugía, y todas las opciones son razonables, aunque las personas operadas tienen menos eventos y síntomas a los 5 años.

La cirugía puede ser una elección razonable como tratamiento de los síntomas en vista de una isquemia demostrable en aquellos subgrupos de pacientes que presentan enfermedad de multivaso. La elección entre ACTP o cirugía en estos casos se basará en la anatomía vascular coronaria y en la preferencia del caso.

Por último, se recomendará la cirugía a los enfermos con una cirugía de revascularización previa y una estenosis tardía significativa (≥ 50%) del injerto venoso sobre DA, independientemente de los síntomas. En los casos de otros grupos anatómicos, la situación riesgo-beneficio es compleja. Habitualmente, se realiza la re- intervención como tratamiento de los síntomas graves o ante grandes áreas de amenaza isquémica.

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1.3 Evolución histórica de la cirugía cardiaca coronaria de revascularización sin