Personas con diabetes mellitus tipo 1
Es recomendable incluir personas candidatas al trasplante simultáneo de riñón y páncreas en situación de prediálisis, puesto que el criterio básico de selección es el de alcanzar el mayor grado posible de regresión de las lesiones inducidas por la diabetes.
Las personas candidatas a este tipo de trasplante serán las que presenten:
• Insuficiencia renal crónica (IRC) debida a diabetes tipo 1 (péptido C < 0,5 ng/ml). • Edad inferior a 50 años. Con edades superiores se valorarán individualmente. • Ausencia de vasculopatía periférica y coronariopatía graves.
• Ausencia de neuropatía motora o autonómica incapacitante.
• El método electivo de diálisis será la hemodiálisis (HD). Si la persona candidata se encuentra en diálisis peritoneal (DP) se recomienda su traspaso a HD.
• Pacientes con insuficiencia renal sin necesidad de diálisis se incluirán en LE a partir de un filtrado glomerular < 30 ml/min (estimado por la fórmula MDRD).
• Pacientes con capacidad de entender lo que supone un trasplante de páncreas en relación con su colaboración en el postoperatorio, complicaciones que puedan surgir y seguimiento del tratamiento.
• Pacientes que cumplan los criterios habituales para trasplante renal. Personas con diabetes mellitus tipo 2
Se analizarán individualmente. En la actualidad este trasplante representa el 6-7% de los casos del RITP. La supervivencia de las personas trasplantadas e injertos son superponibles a los de diabetes tipo 1, si la selección se hace siguiendo los criterios siguientes:
• Cinco años o más en tratamiento con insulina. • Necesidades de insulina < 1 UI/kg/día. • Péptido C < 1 ng/ml.
• IMC < 30 kg/m2.
• Indicaciones de la diabetes tipo 1.
2.2. CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE SIMULTÁNEO DE RIÑÓN Y PÁNCREAS Contraindicaciones absolutas:
• Infección activa.
• Alteraciones de la coagulación no reversibles en el momento del trasplante. • Prueba cruzada para células T positiva con suero actual.
• Drogodependencia o alcoholismo activos.
• Lesiones coronarias graves no corregibles, diagnosticadas por coronariografía.
• Enfermedad psiquiátrica grave y activa que impida el cumplimiento del tratamiento y seguimiento postrasplante.
Hasta ahora se ha considerado la positividad de anticuerpos para VIH como una contraindicación absoluta, pero en los últimos años se han realizado trasplantes de riñón en personas VIH positivo con unos resultados aceptables. Por tanto, y aunque de momento no hay experiencia, no se descarta la posibilidad de que en un futuro se puedan trasplantar de páncreas.
Contraindicaciones relativas: Deberán valorarse individualmente
• Edad inferior a 18 y superior a 50 años. • Hemorragia retiniana reciente.
• Personas fumadoras activas. • Obesidad con IMC > 30 kg/m2.
• Un nivel de anticuerpos citotóxicos circulantes > 25% requiere la selección de donantes con más idoneidad.
• Serología VHC y VHB positivas. • Fracción de eyección menor del 50%. • Infarto de miocardio reciente.
• Tratamiento con anticoagulantes orales.
Aunque se han comunicado gestaciones con éxito en mujeres diabéticas sometidas a trasplante renal y por tanto con inmunosupresión, los inmunosupresores están contraindicados en principio durante el embarazo y la lactancia. Se realizará un test de embarazo antes de efectuar el trasplante, y es recomendable que la paciente utilice una forma de anticoncepción segura y permanente. 2.3. MECANISMOS DE DERIVACIÓN DE PERSONAS CANDIDATAS A TRASPLANTE SIMULTÁNEO DE RIÑÓN Y PÁNCREAS
En cada centro de hemodiálisis y hospital de referencia existirá la figura de profesional responsable de la detección y seguimiento de las personas candidatas a trasplante.
Tras la detección de personas con posibilidad de ser candidatas a trasplante en las unidades de prediálisis y diálisis por el personal médico de nefrología responsable, se les derivará al hospital trasplantador para establecer un primer contacto antes de iniciar el estudio, con el objeto de ofrecerle información detallada sobre el trasplante, evolución, complicaciones y resultados. En el hospital trasplantador se le ofrecerá el documento de Consentimiento Informado para estudio. El estudio para la inclusión en LE lo llevará a cabo el personal especialista en Nefrología del centro donde se realiza la diálisis, en colaboración con el hospital trasplantador. En este último se realizarán aquellas exploraciones complementarias que precisen hospitalización (coronariografía, arteriografía…etc.), así como la optimización glucémica por parte del Servicio de Endocrinología. Una vez finalizado el estudio, se le enviará al hospital trasplantador, donde será realizada la evaluación, se emitirá un informe definitivo y en caso de ser favorable a la inclusión en la LE, se le ofrecerá la información que la persona requiera y firmará el documento de Consentimiento Informado para inclusión en la LE.
Es precisa una adecuada coordinación del personal especialista en Nefrología de las unidades de prediálisis, diálisis y hospital trasplantador, que permita un flujo de información ágil y continuo. Una vez realizada la inclusión en la lista de espera, su especialista en Nefrología debe comunicar cualquier modificación de los criterios de indicación del trasplante combinado de riñón y páncreas.
3. TRASPLANTE DE PÁNCREAS DESPUÉS DE TRASPLANTE RENAL (PAK)
3.1. INDICACIÓN DE TRASPLANTE DE PÁNCREAS DESPUÉS DE TRASPLANTE RENAL
Las personas candidatas a este tipo de trasplante serán las que presenten las siguientes características:
• Diabetes tipo 1.
• Personas que han sido objeto de trasplante renal previo de donante vivo o cadáver. • Diabetes inestable o con mal control metabólico (HbA1c > 8%).
• Empeoramiento de las lesiones crónicas a pesar del tratamiento óptimo, y tras los ajustes de la inmunosupresión.
• Tolerancia al aumento de inmunosupresión para el trasplante de páncreas después del trasplante renal.
• Fallo del injerto pancreático después del trasplante reno-pancreático.
• Filtrado glomerular > 40 ml/min (estimado por la ecuación de MDRD) si se sigue tratamiento con anticalcineurínicos y > 55 ml/min si no recibe anticalcineurínicos. Pacientes con función renal inferior a la indicada deben recibir ambos órganos.
3.2. CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE DE PÁNCREAS DESPUÉS DE TRASPLANTE RENAL
Contraindicaciones absolutas: • Infección activa.
• Alteraciones de la coagulación no reversibles en el momento del trasplante. • Prueba cruzada para células T positiva con suero actual.
• Drogodependencia o alcoholismo activos.
• Lesiones coronarias graves no corregibles, diagnosticadas por coronariografía.
• Enfermedad psiquiátrica grave y activa que impida el cumplimiento del tratamiento y seguimiento postrasplante.
• Neoplasia activa.
• Filtrado glomerular (estimado por la fórmula MDRD) inferior a 40 ml/min si se sigue tratamiento con anticalcineurínicos o inferior a 55 ml/min si no se sigue este tratamiento.
Hasta ahora se ha considerado la positividad de anticuerpos para VIH como una contraindicación absoluta, pero en los últimos años se han realizado trasplantes de riñón en personas VIH positivo con unos resultados aceptables. Por tanto, y aunque de momento no hay experiencia, no se descarta la posibilidad de que en un futuro se puedan trasplantar de páncreas.
Contraindicaciones relativas: Deberán valorarse individualmente:
• Edad inferior a 18 y superior a 50 años. • Hemorragia retiniana reciente.
• Personas fumadoras activas. • Obesidad con IMC > 30 kg/m2.
• Un nivel de anticuerpos citotóxicos circulantes > 25% requiere la selección de donantes con más idoneidad.
• Serología VHC y VHB positivas. • Fracción de eyección menor del 50%. • Infarto de miocardio reciente.
• Tratamiento con anticoagulantes orales.
Aunque se han comunicado gestaciones con éxito en mujeres diabéticas sometidas a trasplante renal y por tanto con inmunosupresión, los inmunosupresores están contraindicados en principio durante el embarazo y la lactancia. Se realizará un test de embarazo antes de efectuar el trasplante, y es recomendable que la paciente utilice una forma de anticoncepción segura y permanente. 3.3. DERIVACIÓN EN CASOS DE TRASPLANTE DE PÁNCREAS DESPUÉS DE TRASPLANTE RENAL
Las personas candidatas serán detectadas en la consulta de trasplante renal, desde donde se pondrá en marcha su estudio en colaboración con la Unidad de Diabetes de referencia.