La búsqueda activa institucional se realiza en todo los servicios de prestación de servicios de salud seleccionados, investigando la ocurrencia de casos sospechosos de un período de tiempo determinado y de forma retrospectiva.
Para la búsqueda activa retrospectiva de casos sospechosos se puede considerar los siguientes pasos:
- Seleccionar y asignar mínimo a dos personas que integran el grupo de búsqueda activa institucional.
- Identificar el número de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) a nivel local que se deben visitar.
- Priorizar según los antecedentes situacionales el número de IPS (generalmente IPS con mayor cobertura, o IPS que atiendo personas a riesgo).
- Elaborar y organizar el cronograma de visitas institucionales y programar el apoyo logístico (insumos necesarios).
- Informar a las directivas de las IPS seleccionadas, el propósito de la búsqueda activa, y solicitar el apoyo logístico correspondiente y participación del personal de estadista de la IPS y de quienes realicen la vigilancia epidemiológica.
- Elaborar un formulario de recolección de datos Criterios de búsqueda activa institucional
1. Población a riesgo: según antecedentes situacionales, por ejemplo, si se reporta una sospecha de brote en trabajadores de granjas avícolas, el grupo de estudio principal es la población en edad laboral; mayores de 18 años.
2. Periodo de recolección de información: se debe considerar el período de exposición y reporte de la sospecha de brote , y el mismo período de estudio de años anteriores.
3. Selección de diagnósticos de ingreso: infección respiratoria aguda, empleando clasificación de enfermedades internacionales décima revisión; (J00–J06, J10-J18,
J20-J22), o diagnósticos que contemplen dos o más signos y síntomas de la definición de casos sospechoso.
Desarrollo de búsqueda activa institucional
- Visitar todas las IPS seleccionadas del municipio o localidad, de acuerdo al cronograma establecido.
- Solicitar las historias clínicas, registros de consulta, registros de prestación de servicios; egresos hospitalarios, urgencias y consulta externa.
- Selección de historias clínicas, registros de consulta, registros de prestación de servicios; egresos hospitalarios, urgencias y consulta externa que cumplan los criterios de selección establecidos en la búsqueda activa institucional.
- Recolección de información según formato establecido.
- Consolidación de información determinando el número de historias clínicas, registros de consulta, registros de prestación de servicios; egresos hospitalarios, urgencias y consulta externa seleccionadas, disponibles y revisadas.
- Cuando se identifiquen casos sospechosos con un cuadro clínico menor de cinco días de evolución, realice búsqueda activa comunitaria con la intención de realizar toma de muestra para diagnóstico etiológico.
- El grupo de trabajo analizará los resultados encontrados al final de la búsqueda activa institucional, y discutirá el informe con el personal de prestación de servicios.
• Búsqueda activa comunitaria - BAC -
El propósito de la búsqueda activa comunitaria de casos sospechosos es alertar a las autoridades sanitarias sobre la ocurrencia de casos y la implementación de medidas de control. La búsqueda activa comunitaria se efectúa de manera prospectiva en todos los lugares donde haya posibilidad de captar casos sospechosos de IRAG inusitado, casos de IRAG en menores de cinco años, e información de indicadores relacionados con ausentismo escolar o laboral. Para la búsqueda activa comunitaria de casos sospechosos, se deberá planificar la actividad considerando los siguientes pasos:
- Seleccionar y asignar las personas que integran el grupo de búsqueda activa comunitaria.
- Identificar a nivel local el número de viviendas ubicadas en el área de foco, escuelas, hogares, o lugares de concentración de los individuos a riesgo.
- Definir según los antecedentes situacionales el número de lugares a visitar.
- Solicitar el apoyo logístico correspondiente a las autoridades locales y a quienes realicen la vigilancia epidemiológica en el área.
- Elaborar los formularios de recolección de datos pertinentes
- Identificar los insumos necesarios para la búsqueda activa comunitaria y toma de muestras.
Desarrollo de la búsqueda comunitaria
- Recolección de información según formato establecido, y toma de muestras en la población de riesgo
- Seguimiento de contactos cercanos.
- Si se detectan en la comunidad casos que cumplan con la definición de caso probable, se llenará el instrumento de recolección de datos específico, y se realizará el re direccionamiento al institución de salud más cercana para su valoración médica, inicio de manejo y recolección de muestra de aspirado oro faríngeo conservando la cadena de frío, y empleando medidas de protección personal (bata, guantes, gafas de protección ocular y tapaboca).
- Si el caso presenta síntomas y signos en los últimos cinco días previos, llene el instrumento de recolección de información y asegúrese de obtener la información requerida para su clasificación final, antecedentes o nexo epidemiológico con otros casos sospechosos confirmados.
- Identifique posible cadena de transmisión.
- Comunique y explique las medidas de control de la infección.
Mientras que los primeros pasos se enumeran en orden lógico, en la mayoría de las investigaciones del brote, muchas ocurren simultáneamente. La importancia de ellos puede variar dependiendo de las circunstancias específicas.
Los contactos cercanos son identificados a través de la vigilancia activa en la investigación de brotes; se les debe realizar un seguimiento estrecho y continuo, dándole todas las recomendaciones e indicaciones necesarias para que asista a un centro asistencial en caso de presentar síntomas de la enfermedad, o contactar inmediatamente a una autoridad local. Para la clasificación de los individuos como contacto, es necesario definir una exposición basada en la evaluación del riesgo. La evaluación del riesgo debe incluir la probabilidad de que el agente etiológico este circulando en el área geográfica (confirmación de diagnóstico por laboratorio).
• Plantear y evaluar hipótesis
Con la información obtenida a través de la vigilancia activa institucional y comunitaria, se pretende detectar casos, definir el alcance del brote, examinar las características epidemiológicas descriptivas de los casos, y generar hipótesis con posible fuente de infección o exposición.
• Acciones del laboratorio:
Generalidades
- El personal de salud deberá manipular las muestras conservando prácticas de bioseguridad de nivel BSL-2. Todos los procedimientos deberán realizarse dentro de cabina de seguridad biológica clase II (CSB-II). Ante la sospecha por virus con potencial epidémico reforzar las medidas de bioseguridad, el uso de elementos de
protección personal y si se requiere, el uso de equipo de respiración autónoma PAPR (Powered Air Purifying Respirator).
- Toda muestra debe remitirse con la ficha epidemiológica del evento completamente diligenciada, acorde al Protocolo de Vigilancia de IRA en Salud Pública. El INS podría no procesar muestras con fichas parcialmente diligenciadas. - En los casos de Enfermedad Similar a Influenza – ESI y/o casos de Infección
Respiratoria Aguda Grave –IRAG: se debe realizar la recolección de mínimo 5 muestras respiratorias únicamente en las UPGDs seleccionadas para la vigilancia centinela en los departamentos priorizados. Estas muestras serán procesadas para diagnóstico de Influenza y otros virus respiratorios por la técnica de inmunofluorescencia y/o rRT-PCR en los respectivos laboratorios departamentales o distrital de salud pública (LDSP), cumpliendo con las indicaciones en cuanto a recolección, conservación y transporte de muestras establecidas a nivel nacional. Las muestras referenciadas en este numeral NO serán procesadas por el INS. - Los casos con diagnóstico de neumonía por exámenes radiológicos u otros
exámenes clínicos, deben ser confirmados o descartados por el laboratorio mediante cultivo para identificación de agentes bacterianos en el nivel local. - En mortalidades por IRA que se presenten en todos los entes territoriales, se
deberá realizar diagnóstico molecular de virus respiratorios y Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en muestras respiratorias o de tejidos en el Laboratorio de Salud Pública con capacidad diagnóstica, o en el Laboratorio Nacional de Referencia INS.
- En casos fatales con alta sospecha de muerte por algún agente respiratorio, se recomiendan cortes de tejido del tracto respiratorio en solución salina refrigerados para análisis virológico con muestra en formol tamponado al 10%, y acompañado de la ficha de notificación e historia clínica para estudio histopatológico, y se deben enviar al INS. El INS podría no procesar muestras con fichas parcialmente diligenciadas.
- Si se sospecha de un caso de IRAG inusitado, se debe recolectar muestra (aspirado nasofaríngeo) y enviar al INS para su debido análisis virológico, y recolectar muestras de sangre (hemocultivos) o líquido pleural para diagnósticos bacteriano (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae). El INS NO procesará muestras que no cumplan con la definición de caso de IRAG inusitado - Los LDSP que han sido capacitados para realizar el diagnóstico de Influenza y
otros Virus Respiratorios por la técnica de Inmunofluorescencia (IFI), deberán procesar las muestras de casos captados en la vigilancia centinela de ESI-IRAG, y remitir mensualmente la información de las muestras procesadas y el control de calidad indirecto al INS.
- La prueba de inmunofluorescencia en la actualidad se realiza para la vigilancia de influenza y en especial de otros virus respiratorios causantes de IRA, no es la prueba confirmatoria para el diagnóstico del virus A (H1N1) pdm09 ni de otros subtipos de influenza A, debido a la generación de falsos negativos como resultados por su baja sensibilidad en la identificación. Por lo anterior, se debe remitir de inmediato las muestras con resultado positivo para influenza tipo A por IFI al LSPD capacitado para PCR o al INS, con el fin de realizar la debida subtipificación del virus de Influenza tipo A.
- Los LDSP con capacidad de realizar diagnóstico molecular de Influenza A, mediante la técnica de PCR en tiempo real (rRT-PCR), deberán procesar las muestras de los casos de IRAG y remitir al INS las muestras con resultado positivo para Influenza A que no se puedan subtipificar, es decir, que no correspondan A (H1N1) pdm09, con el fin identificar otro subtipo del virus de influenza.
- Toda investigación de caso debe realizarse antes de la confirmación del agente causal por el laboratorio; adicionalmente el manejo clínico de caso y tratamiento NO dependen del resultado del laboratorio.
- Todas las entidades territoriales que participan en la vigilancia de ESI-IRAG e IRAG inusitado deberán garantizar la sostenibilidad de la vigilancia.
Recolección, conservación y transporte de muestras Laboratorio de Virología:
La muestra adecuada para realizar el diagnóstico del virus de influenza y otros virus respiratorios es el aspirado nasofaríngeo, sin embargo, en las entidades territoriales en las cuales no se pueden recolectar este tipo de muestras, se deben recolectar muestras de hisopado oro faríngeo (con hisopos de nylon o poliéster realizar un frotis rotando preferiblemente dos hisopos en la parte posterior de la garganta contra la pared de la laringe). En este tipo de muestra de hisopado, no utilizar hisopos con mango de madera puesto que inhibe el virus, ni emplear hisopos de alginato de calcio porque alteran la calidad de la muestra.
Muestras de lavado broncoalveolar o aspirado bronquial también son útiles en el diagnóstico por enfermedad respiratoria en pacientes hospitalizados previa autorización e indicación médica.
En un caso mortalidad por IRA en menores de cinco años o muerte por IRAG inusitado, con alta sospecha de muerte por virus de influenza u otro virus al cual no se le recolectó muestra respiratoria en vida, se debe realizar aspirado nasofaríngeo hasta seis horas posteriores a la muerte, y cortes de tejido de aproximadamente dos por tres centímetros de pulmón y bronquios (de ambos lados), glotis, orofaringe y tráquea en solución salina, refrigerados para análisis virológico con contra muestra adicional de las mismos tejidos en formol tamponado al 10 % para estudio histopatológico.
Las muestras de tejidos deben remitirse en frascos estériles de cierre hermético rotulados con nombres y apellidos, tipo de tejido y fecha de obtención del tejido.
Para la obtención de un diagnóstico virológico acertado, es indispensable la selección adecuada del caso (ESI/IRAG o IRAG inusitado) y la recolección adecuada de la muestra (dentro de los 7 primeros días de inicio de síntomas), de lo contrario muestras con más días después de inicio de síntomas, no serán procesadas por el Laboratorio de Virología del INS, al igual que el LSPD no debe procesar estas muestras. Las muestras deben ser
recolectadas en medio de transporte de viral (MTV) y no en solución salina.
Muestras que se reciban así en el INS no serán procesadas.
Cada caso debe remitirse con copia de la ficha epidemiológica y de la epicrisis, todo tipo de muestra debe ser remitida al laboratorio de salud pública como conducto regular, con el propósito de mejorar el flujo de la información.
La conservación de la muestra es indispensable para garantizar el resultado y evitar la degradación viral. Si las muestras van a hacer procesadas o enviadas al INS o al LSPD dentro de las primeras 48 horas luego de su recolección, se deben conservar a una temperatura de refrigeración es decir a -2-8°C, sino es así, es decir si van a ser procesadas o enviadas al LSDP o al INS después de las 48 horas se deben conservar congeladas (-70°C). El transporte de las muestras debe realizarse con geles refrigerantes, y preferiblemente con muestras congeladas, ya que como pueden ver en los reportes de resultados, cuando las muestras llegan al INS, estas están llegando con temperaturas superiores a 15°C, por lo tanto se está degradando el agente viral.
Teniendo el nivel de bioseguridad necesario para el manejo de las muestras respiratorias y para evitar contaminaciones, derrames y lograr recuperación ideal de la muestra y lograr así una excelente calidad de resultado, las UPGD no deben retirar el escobillón de la
muestra, ya que estas no cuentan con cabina de bioseguridad y posiblemente la manipulación de las muestras está ocasionando una perdida en la recuperación de los agentes virales, y pueden ocasionar infecciones por algún agente respiratorio al personal de las UPGD.
El INS se reserva el derecho de no procesar muestras en los siguientes casos: A) Muestras que no cumplan con las definiciones correctas de caso. B) Muestras procedentes de LDSP con capacidad diagnóstica (a excepción de casos fatales o IRAG inusitado). C) Muestras inadecuadas (mal embaladas, muestras no aptas para proceso, muestras mal conservadas y/o con deficiente diligenciamiento de la ficha). D) Muestras que excedan los porcentajes estipulados para cada LDSP. Las muestras de secreciones respiratorias se deben colocar en medio de transporte viral, ser rotuladas (nombre(s) y apellido(s), tipo de muestra y fecha de recolección), y refrigeradas de inmediato hasta su procesamiento para garantizar la viabilidad viral.
Laboratorio de Microbiología:
Recolección de muestras para cultivo
Las indicaciones para obtener cultivos representativos de sangre o líquido pleural, están relacionadas con las condiciones clínicas del paciente. Si el paciente ha recibido algún antimicrobiano antes de la recolección de la muestra de sangre, deben tomarse un total de 2 muestras separadamente en un tiempo no mayor de 48 horas.
El objetivo es identificar los microorganismos responsables de la IRAG o IRAG inusitada para poder plantear un tratamiento dirigido y evitar el uso inadecuado de antimicrobiano. En los niños menores de un año los virus son los responsables de la mayoría de neumonías, sin embargo, se han descrito otros agentes como Streptococcus spp, enterobacterias y Staphylococcus aureus. En los menores de cinco años Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son los más frecuentes.
Las condiciones en la recolección de la muestra de sangre o líquido pleural deben ser asépticas, limpiando primero la zona de la piel con agua y jabón, alcohol de 75%, y aplicando una solución de yodo al 2 % en forma concéntrica de adentro hacia fuera, alrededor del sitio de la punción. Esta solución deberá permanecer sobre la piel al menos un minuto para que ocurra una verdadera antisepsia. No deberá tocarse la superficie de la piel con los dedos.
Las muestras deben ser sembradas en Agar Sangre, Agar Chocolate, Agar Maconkey y Caldo nutritivo, para el diagnóstico de gérmenes comunes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarralis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa).
Muestras en casos de mortalidad
En un caso mortalidad por IRA en menores de cinco años o muerte por IRAG inusitado, causada por agentes bacterianos, se debe tomar cortes de tejido de aproximadamente dos por tres centímetros de pulmón y bronquios (de ambos lados), glotis, orofaringe y tráquea en solución salina, refrigerados para análisis microbiológico con contra muestra adicional de las mismos tejidos en formol tamponado al 10 % para estudio histo patológico. Se debe tener en cuenta que la misma muestra se utiliza para la búsqueda de virus y bacterias.
Conservación y envío de aislamientos
Una vez confirmado en el LSPD, remitir en medio de transporte AMIES a temperatura ambiente al Grupo de Microbiología del INS para confirmación, ser tipificación y susceptibilidad antimicrobiana.
Todas las muestras remitidas al INS para el estudio de agentes respiratorios, deben ser transportadas teniendo en cuenta la normatividad vigente para el transporte de muestras
por vía aérea y terrestre en condiciones óptimas de bioseguridad, mediante el sistema de embalaje triple.
Documentación asociada a la vigilancia del evento
Las muestras para estudio virológico deben ser enviadas con una carta de solicitud que debe incluir: Nombre del grupo al cual se remite la muestra o del referente por laboratorio del evento, nombre del paciente, fecha de envío de la muestra, tipo de muestra y procedimiento realizado, procedencia (nombre de la institución remitente con dirección, teléfono, fax y correo electrónico), además de la respectiva Ficha epidemiológica de notificación del evento vigente.
Los aislamientos bacterianos deben ir acompañáramos del formato de envío de aislamientos FOR-R01.5030-001 para Streptococcus pneumoniae, y FOR-R01.5030-002 de Haemophilus influenzae, los cuales deben estar diligenciados en su totalidad con letra legible. En casos de mortalidad por IRAG, las muestras deben estar siempre acompañadas con la Ficha epidemiológica de notificación del evento vigente.
Ensayos de laboratorio asociados a la vigilancia del evento Laboratorio de Virología:
En los casos de Enfermedad Similar a Influenza – ESI y/o casos de Infección Respiratoria Aguda Grave –IRAG: se debe realizar la recolección de mínimo 5 muestras respiratorias
únicamente en las UPGD seleccionadas para la vigilancia centinela en los
departamentos priorizados. Estas muestras serán procesadas para diagnóstico de Influenza y otros virus respiratorios, por la técnica de inmunofluorescencia y/o
rRT-PCR en los respectivos laboratorios departamentales o distrital de salud pública (LDSP),
cumpliendo con las indicaciones en cuanto a recolección, conservación y transporte de muestras establecidas a nivel nacional. Las muestras referenciadas en este numeral NO serán procesadas por el INS.
Para los casos de IRAG inusitado o mortalidades: se debe realizar rRT-PCR para
influenza tipo A y B, así como el diferencial con otros virus respiratorios, esto se
llevará a cabo en el laboratorio de Virología del INS, el cual actúa como laboratorio de referencia nacional y centro colaborador de la red mundial de influenza de OMS.
Laboratorio de Microbiología: Prueba de solubilidad en bilis Prueba de optoquina
Serotipificación
Control de calidad
Se realizan dos tipos de supervisiones Evaluación externa del desempeño indirecta – EEDI y Evaluación externa del desempeño directa – EEDD
Evaluación externa del desempeño indirecta – EEDI
Para los ensayos realizados en el laboratorio de Virología:
Los laboratorios que realizan el diagnóstico por la técnica de Inmunofluorescencia indirecta para la identificación de virus respiratorios, y el diagnóstico por la técnica de rt-PCR para la identificación de virus Influenza A y otros virus respiratorios, deben remitir la primera semana de cada mes al Laboratorio Nacional de Referencia INS, el control de calidad indirecto y envío en medio electrónico del consolidado de las muestras procesadas en los formatos establecidos.
La Evaluación externa del desempeño indirecta está indicada así: Ensayo de Inmunofluorescencia:
Envío mensual al INS del 100% de láminas de casos positivos, y el 10% de láminas de casos negativos. Envío mensual al INS del 100% de sobrenadantes positivos con sus respectivas fichas epidemiológicas, y el consolidado de muestras procesadas en el mes