Case 3 Coordinated Operation of Data Centers and Distribution Network: Stochastic

Autoras: Olga Cruz Marlene Matos Carla Machado Institución:

Departamento de Psicologia, Universidade do Minho, Portugal

Introducción

Cuando hablamos de violencia conyugal nos referimos a un «padrón de comportamientos de coerción que pueden incluir agresiones y lesiones repetidas, maltrato psicológico, abuso sexual, aislamiento social progresivo, privación y intimidación. Estos comportamientos son perpetrados por alguien que está o estuvo envuelto en una relación de intimidad con la víctima (...) y son caracterizados como una experiencia recurrente» (A.M.A., 1992, cit. Koss, Ingram y Pepper, 2001, p. 542).

Algunos autores defienden que las consecuencias de esta violencia constituyen una amenaza de tal magnitud, no sólo para las víctimas como también para terceros. Algunos lo clasifican como un problema de salud pública (Koss et al., 2001).

Actualmente conocemos algunos indicadores de prevalencia que nos alertan para la dimensión preocupante del fenómeno. En términos internacionales, el número estimado de mujeres víctimas de violencia conyugal, al largo de la vida, se sitúa entre el 21 y 34% (Browne y Williams, 1993, cit. Jasinski y Williams, 1998). En Portugal los datos más recientes revelan que la participación de los crímenes de violencia conyugal ha aumentado significativamente en los últimos años (año de 1999 – 3420 crímenes; año de 2003 – 10254 crímenes). Además, las estadísticas corroboran la idea de la mujer como víctima preferente, tiendo el hombre como agresor típico, generalmente cónyuge/compañero de la víctima (A.P.A.V., 2004).

Muchas veces la única rutina que estas víctimas consiguen justificar a sus compañeros es el contacto con los cuidados de salud, ya que son frecuentes las tentativas del agresor de mantener la víctima alejada de posibles contactos sociales que le puedan servir como recursos de apoyo (Koss et al., 2001; Matos, en prensa).

De acuerdo con algunos estudios, las mujeres maltratadas tienen mayor probabilidad de hacer visitas a los servicios de salud que las mujeres no batidas (Stark y Flitcraft, 1998, cit. Mahoney et al., 2001). Además, hacen más visitas a los cuidados primarios para tratamientos episódicos, mientras que las no batidas los buscaban más frecuentemente para cuidados de salud de rutina (Johnson y Elliot, 1997, cit. Hamberger, Guse, Boerger, Minsky, Pape y Folsom, 2004). Algunos servicios de salud parecen estar más familiarizados con estos casos, como las urgencias, obstetricia y ginecología, cuidados de salud primarios, medicina legal, pediatría, psiquiatría y psicología (Koss et al., 2001; Matos, en prensa).

Así, los prestadores de cuidados de salud están en una posición privilegiada para identificar y ayudar esas mujeres (Hamberger et al., 2004; Koss et al., 2001; Easteal y Easteal, 1992). Varios autores enfatizan esa necesidad de reconocimiento de la violencia conyugal como un asunto que concierne también a los prestadores de cuidados de salud (Hamberger et al., 2004; Koop, 1991, cit. Stark, 2001). Su calificación más básica debería consistir en la identificación de las víctimas, un vez que éstas muchas veces no presentan la violencia como el problema primario (Hamby, 1998).

A pesar de reconocerse la importancia de detectar y atender a estos casos, varios autores han enfatizado que su identificación por los médicos es reducida y las pacientes

raramente cuestionadas acerca del abuso (Hamberger et al., 2004; Hathaway, Willis y Zimmer, 2002; Koss et al., 2001). Los médicos evocan algunos obstáculos para no cuestionar sobre el abuso: (a) consideran que las pacientes demuestran poca gana para relatar el abuso y para cambiar su situación, (b) entienden que disponen de formación inadecuada acerca de la problemática y que hay una falta de intervenciones efectivas, y aún (c) que no disponen de tiempo, revelan falta de comodidad personal en tratar ese tema y miedo de ofender las pacientes (Brown y Sas, 1994, Sugg y Inui, 1992, cit. Hathaway et al., 2002). Además, algunos médicos pueden no sentirse responsables por atender a esa problemática, pues creen que sus actitudes ante la etiología de la violencia conyugal pueden llevarlos a considerar que éste es un problema social o relacional y no médico (Matos, en prensa). Por otro lado, por veces los médicos disminuyen la violencia en los relatos clínicos, encaminan la ayuda para los problemas psicosociales pero no cuidan de la protección de la mujer, fracasan en el seguimiento clínico de estas víctimas y enfatizan la manutención de la familia en perjuicio de la seguridad personal (Gondolf, 1998; Jasinski y Williams, 1998). Por último, algunos médicos demuestran actitudes de culpa de la víctima, lo que disminuye su motivación para lidiar con este tema (Gondolf, 1998; Mahoney et al., 2001). Existen otros factores, relacionados con las propias víctimas, que contribuyen para las reducidas tasas de revelación y para la parca identificación de estos casos (y.g., miedo de represalias, vergüenza, falta de reconocimiento del abuso, percepción de poco apoyo) (Hathaway et al., 2002; Matos, 2002). Pero no podemos todavía dejar de destacar que las respuestas inadecuadas de estos profesionales contribuyen para la victimación secundaria de estas mujeres y consecuentemente para una destrucción en escalada, pues las desaniman de buscar ayuda, refuerzan sus sentimientos de aislamiento y desánimo y validan las quejas del ofensor de que el problema está en ella (Stark y Flitcraft, 1996; Gondolf, 1998). No obstante, un otro estudio constató que los médicos se envuelven también en prácticas y percepciones adecuadas acerca de la violencia conyugal. En ese estudio se concluyó que la mayoría de los profesionales despistaba por rutina pacientes con lesiones acerca de la existencia de violencia conyugal. Las intervenciones más usuales incluían mostrar preocupación ante su seguridad, encaminar hacia un refugio o para aconsejar y documentar a través de informe médico. Cuestionar sobre la existencia de armas en casa y denunciar a la policía eran preocupaciones menos frecuentes, aunque más habituales entre los médicos con más formación sobre el tema (Rodriguez, Bauer, McLoughlin y Grumbach, 1999, cit. Matos, 2002).

De un modo general, los protocolos orientadores de la intervención clínica en la violencia de la pareja recomiendan la señalización y identificación sistemática de posibles casos, la evaluación de la situación, la realización de un plan de seguridad y del diagnóstico, y una la intervención que incluya recomendaciones de tratamiento, eventual encaminamiento y documentación (Stark y Flitcraft, 1996; Campbell, 1998; Gondolf, 1998; Stark, 2001).

Por todo lo que ha sido resaltado, el presente trabajo buscó caracterizar las percepciones, las actitudes y las prácticas de los médicos portugueses sobre la violencia en la intimidad.

Método Muestra

Este estudio envolvió un proceso de muestra a priori: los participantes fueron, intencionalmente, seleccionados en función de la información que nos podrían facultar sobre el fenómeno en asunto y en función de dos criterios que consideramos relevantes para aumentar la diversidad de la muestra: integración de médicos de diferentes géneros y contexto de trabajo. Pretendíamos, fundamentalmente, que la muestra fuese representativa de la experiencia a que esta investigación procuraba acceder (Morse, 1994, cit. Machado, 2004). En la tabla 1 están caracterizados los participantes de este estudio.

A los médicos (er tabla 1 para despcripción) se les soicitaba la colaboración para participar en un estudio sobre la forma en cómo entendían la violencia en la pareja y su papel profesional ante ese fenómeno. Nuestra intención era comprender, con detalle, el fenómeno a partir de la perspectiva de los participantes. Entonces, optamos por realizar un análisis del contenido de las entrevistas.

Tabla 1, Género Experiencia profesional (en años) Contexto de trabajo predominante Experiencia de atención de casos de violencia en la pareja (N) Formación específica sobre violencia conyugal 1 Femenino 26 Gabinete Médico-Legal 50 Inexistente 2 Femenino 23 Centro de Salud 3 Inexistente

3 Femenino 24 Centro de Salud 3 Inexistente 4 Femenino 29 Centro de Salud 30 Inexistente 5 Masculino 24 Centro de Salud 3 Inexistente 6 Masculino 27 Centro de Salud 7 Inexistente 7 Masculino 29 Gabinete Médico-

Legal 500 Inexistente 8 Masculino 24 Gabinete Médico-

Legal 10 Inexistente 9 Masculino 31 Hospital Más de 20 Inexistente

10 Masculino 20 Clínica Privada y

Prisión Más de 50 Inexistente

Instrumentos de medida

Teniendo en consideración los objetivos exploratorios y descriptivos de este estudio, fue construida una entrevista semiestructurada, sobre las creencias y prácticas de los médicos en torno de la violencia conyugal, compuesta por dos partes: una primera en que se pretendía caracterizar las percepciones de estos profesionales acerca del fenómeno (ejemplo, definición, etiología, dinámicas) y una segunda en que eran cuestionados sobre sus prácticas cuando se enfrenatn a este problema (ejemplo, relevancia de su papel, metodologías de evaluación y de la intervención, eventuales dilemas éticos y dificultades prácticas). La entrevista construida para el efecto ocurrió en uno único momento de evaluación.

Resultados Definición de violencia en la pareja

La violencia en la intimidad fue definida, consensualmente, entre los participantes, como contemplando las manifestaciones de abuso físico y psicológico (ejemplo, insultos, amenazas, coacción, tentativa de aislar la víctima y restringir su libertad). Ya la violencia sexual fue referida sólo por un médico (ejemplo, “mucha falta de cariño de los hombres para las mujeres, las usan como objeto sexual”). No obstante cuatro participantes entendieron que la violencia psicológica y física “son igualmente importantes”, otros tres consideraron mayor el impacto del abuso psicológico.

Mitad de los participantes admitieron dificultades en diferenciar los casos graves, moderados y ligeros. Sin embargo, la mayoría de los participantes eligió criterios objetivos para esa diferenciación (ejemplo, distinción en términos del tipo de agresión y secuelas). Algunos criterios subjetivos fueron también referidos por cuatro participantes: “esa distinción depende de quien está envuelto, de la educación…puede ser grave una bofetada y para otra persona ya no ser”. En resumen, para la definición de casos graves, la mayoría de los participantes utilizaron el criterio de la violencia causar problemas de salud serios que exigen tratamiento médico y/o colocar la vida en riesgo. Los casos moderados fueron definidos por tres

participantes como aquellos en que las secuelas no son muy graves y no exigen gran tratamiento médico: “cuando la persona resuelve el problema en casa sin necesitar de tratamiento”. Los casos ligeros fueron definidos por tres participantes como “la vieja bofetada”. Otro participante los definió como “los insultos al cónyuge” y otro se ha referido a esos como los casos en que “los cónyuges no se apoyan”.

Causas de la violencia en la pareja

La mayoría de los participantes consideraba que la violencia en la intimidad “tiene muchas causas”. El abuso de alcohol y/u otras drogas por el agresor, así como la falta de condiciones sociales de las familias (ejemplo, “situaciones de desempleo”; “falta de recursos económicos”) fueron las causas más comúnmente asociadas a este fenómeno. Las patologías y/o características psicológicas del agresor (ejemplo, “en estos casos estamos a lidiar con personalidades perturbadas”; “...la esquizofrenia, la depresión”; “hay personas que son más violentas y agresivas”) fueron también referidas como una de las causas por la mayoría de los participantes. Mitad de los participantes identificaron ciertos aspectos del background cultural como estando en el origen de la violencia conyugal, argumentando mayoritariamente las cuestiones de la legitimación, tradición, instrucción y modelación familiar y cultural: “es aquella historia, casa de padres, escuela de hijos, que casi que es normal llevar, hasta estás llena de suerte porque él ni te bate mucho”. La infidelidad y la falta de confianza entre los cónyuges fueron, específicamente, identificadas por tres participantes como una de las causas de esta violencia. Finalmente, la falta de amor fue referida solamente por un médico.

Naturaleza de la violencia en la pareja

Todos los participantes mantuvieron que la violencia en la intimidad puede ser causada por múltiples factores. La consideraban un problema, simultáneamente, social, psicológico y médico. La orden de presentación de estos factores refleja la importancia que les fue atribuida, pues todos los participantes definieron esta violencia como un problema más “del ámbito de la psicología y de las ciencias sociales”. Es aún consensual que es el impacto que la violencia conyugal genera en la salud, la razón por la cual la consideran también como un problema médico (ejemplo, "el problema es médico más en términos de las lesiones que provoca, pero de resto es más social y psicológico”).

Papel del médico en la violencia conyugal

Mitad de los médicos consideraban importante valorar estos casos, reportándose a la necesidad de que atiendan al impacto que este fenómeno provoca en la salud: “hay muchas manifestaciones psíquicas y algunas aún somáticas (...) que dependen de la inestabilidad familiar que la violencia genera y que nosotros tenemos que atender”. Fue enfatizada la necesidad de que los médicos desarrollen un trabajo de asociación “con los servicios de psicología y sociales”, pues consideran que “psicólogos y sociólogos están más preparados”. Dos de estos participantes añadieron, específicamente, la necesidad de prevenir la victimación secundaria (ejemplo, “cuando una persona viene a quejarse... está abriendo mucho su intimidad, por lo tanto, espera recibir algún apoyo y muchas veces sólo se quejan al médico, pero tampoco quieren pasar de allí”), hasta porque consideran que “si no somos nosotros, muchas veces ya no hay nadie, en términos de apoyo psicológico y psiquiátrico, en estas aldeas”.

¿Hay una víctima típica?

La existencia de la mujer como “víctima tipo” de la violencia en la pareja es consensual entre los participantes. Además, la mayoría de los participantes definió esa víctima como una mujer típicamente introvertida, infeliz y con múltiples quejas y secuelas. Solo uno de estos participantes añadió el padrón recurrente de la violencia en la pareja y el coraje de las víctimas,

años, que es siempre una infeliz y que esta vez arregló coraje para participar y venir a hacer un examen médico aquí en el Gabinete Médico-Legal”. Otros dos añadieron la falta de recursos, físicos, económicos e intelectuales, como características de la víctima en la pareja (ejemplo, “poco fuerte físicamente, también muchas veces no consiguen asegurar una independencia solas y por lo tanto acaban por someterse”; “con alguna limitación intelectual y sin capacidad volitiva”). En una segunda dimensión de su caracterización, referido por dos participantes, la mujer abusada es caracterizada como alguien que intenta “camuflar y desvalorizar la situación”. Otro participante elaboró un tercer perfil de víctima: la mujer que no estabiliza el equilibrio de la pareja.

Seis participantes reportaran las razones que consideran conducir las víctimas a ocultar muchas veces los abusos y a permanecer en las relaciones abusivas. La vergüenza fue el motivo referido por mitad de los médicos, seguido del miedo de represalias y de las cuestiones culturales de tolerancia y legitimación de esta violencia, referidas por tres participantes (ejemplo, “muchas veces ellas también culturalmente van aceptando y se dejan maltratar”). La percepción de la falta de recursos para lidiar con la situación, el auto culpabilidad y la tentativa de proteger los hijos fue un motivo referido por un número reducido de participantes.

Relativamente al tipo de ayuda que las víctimas buscan junto de los servicios de salud, solamente tres médicos reflejaron sobre esta cuestión: buscar tratamiento de las lesiones y apoyo para que se protejan y para que sepan cómo lidiar con los hijos fueron los motivos mencionados. Tres participantes se pronunciaron también sobre los servicios donde, en su opinión, es más probable encontrar estas víctimas: las urgencias, el centro de salud y las especialidades médicas de “ortopedia, cirugía y psiquiatría”.

¿Hay un agresor tipo?

Consensualmente los médicos asocian el agresor en la pareja al hombre. La mayoría de los participantes lo describió como un hombre con hábitos de consumo de alcohol y/o de otras drogas. Dentro de esta descripción, cuatro participantes acrecentaron la buena “constitución física” y el carácter rudo y/o “exhibicionista” como características del típico agresor (ejemplo, “grosero”; “machista”). Solo un médico añadió que “el agresor también puede aparentar dos caras, ante la sociedad transmite una apariencia y en casa es otro”. La existencia de una profesión poco diferenciada y de un nivel cultural y económico bajo fue una característica añadida al perfil ya mencionado por dos otros participantes. Otro perfil del agresor tipo, aunque referido por un número reducido de médicos, los caracteriza como hombres con “personalidades antisociales, con los llamados locus de control externo”. El tercer perfil, mencionado solo por un participante, describe el agresor tipo como un hombre con pocas responsabilidades y que se disculpa, “es el que llega a casa tarde, sin estar a trabajar y no da atención a los gravámenes familiares y aún intenta culparlos de lo que él es responsable”.

Procedimientos de identificación

Dos participantes transmitieron la idea de que la identificación médica de los casos de violencia es reducida: “durante un día de consultas, casi de certeza que tenemos una mujer que fue agredida y que nos pasa, o porque ella no dice o porque nosotros no supimos oír lo que ella quiso decir”.

La mayoría de los participantes afirmó que “los casos que tuve fueron las víctimas que relataron”. Si sospechan de violencia en la pareja, aunque el Gabinete de Médico-Legal (G.M.L.) tiene estipulados ciertos procedimientos, la mayoría de los participantes afirmó que cuestiona la paciente sobre esa posibilidad. Tres participantes admitieron cuestionar sólo algunas veces: “debía cuestionar...pero muchas de las veces, francamente, no cuestiono”. Uno de estos participantes esclareció que sólo cuestiona en ciertos contextos, por ejemplo, cuando hay un ambiente confidencial. Otros dos añadieron diferentes motivos para que sólo cuestionaran puntualmente: la falta de tiempo, la percepción de incapacidad para ayudar las víctimas, los constreñimientos en explorar este tema. Un otro participante esclareció que cuando sospecha de esta problemática, alerta la enfermera que trabaja consigo “para que nos

quedemos atentas” y encamina el caso para la psicóloga del centro de salud. Sobre posibles indicadores del abuso, la mayoría de los participantes se demostró alerta para las señales físicas (ejemplo, “hematomas”). Ocho de los participantes identificaron también “señales indirectas”: aspectos de la postura y de la comunicación de la víctima en la consulta (ejemplo, “cuando una persona solicita una consulta o esgrime una situación que la justifique y se pone a dar vueltas, exgrimiendo que no hay nada, es porque está llamando la atención por otra cosa”; “el modo como están en la consulta (...) muy calladas, intentan huir a ciertas preguntas”).

Percepciones sobre sus prácticas

Fue admitido consensualmente por los participantes que “no suelo denunciar” los casos de violencia en la pareja. A excepción de los G.M.L., pues “la denuncia ya está hecha”, hay diferentes motivos por los cuáles estos médicos no denuncian: tres no denuncian por que consideran que el médico no puede sustituir la víctima (ejemplo, “la persona también tiene que resolver las cosas, no voy a andar con ellas a lo pego”) y otros tres alegaron el hecho de la víctima que no quisiera (ejemplo, “a las veces la víctima pide expresamente no hacerlo”). Dos médicos refirieron la indecisión de la víctima (ejemplo, “si hiciera la denuncia, ella era capaz de después decir que no fue así y yo me quedaría sin saber lo que hacer”) y otros dos afirmaron que “no denuncio en casos que no considero tan graves”. Otro participante esclareció que no denuncia pues “mi código deontológico no me permite (…) no puedo denunciarlo, porque el secreto médico es ley y yo no puedo ultrapasarlo”.

Aunque, sea típico entre los médicos no denunciar criminalmente estos casos, cinco identificaron situaciones en que denuncian. Tres admitieron denunciar “casos serios y graves y en que la víctima también quiera la ayuda” y otros tres denuncian cuando es necesario proteger personas incapaces de hacerlo por sí mismas: “si fuera una persona que no estuviera dentro de sus facultades (…) o menores o que se tengan deficiencias mentales u otra perturbación”. Solo un médico afirmó que “como médico de salud pública (…) denuncio siempre que es necesario porque es un crimen público”.

Cuando lidian con casos de violencia conyugal, los procedimientos más comunes entre los médicos son apoyar y aconsejar la víctima, en términos de su protección (ejemplo, “ayudarla a hacer un análisis de la situación y si ella llegara a la conclusión que no está bien, pensar qué soluciones tenemos”, “ayudarla a contornear la situación de forma a protegerse”). Otra práctica igualmente típica de estos médicos es encaminar estos casos (ejemplo, servicios de psicología y sociales). Sólo dos refirieron encaminar hacia el tribunal y un médico esclareció