TABLA 17. Porcentaje de Microorganismos aislados e identificados clasificados por características morfológicas
COCOS GRAM (+) BACILOS GRAM (+) BACILOS GRAM (‐) Porcentaje Muestras positivas Porcentaje Muestras positivas Porcentaje Muestras positivas 35.18% 19 1.85% 1 62,96% 34
FIGURA 14. Porcentaje de Microorganismos aislados e identificados clasificados por características morfológicas
Se observa un considerable crecimiento de microorganismos Gram negativos; este porcentaje se eleva a expensas de las bacterias entéricas, que son altamente patógenas en pacientes con condiciones de inmunocompromiso y algunas en condiciones normales; que por ende no deberían presentarse en este porcentaje; se puede hablar de condiciones inadecuadas de asepsia o incluso hábitos de higiene del personal implicado en la sala de partos.
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En cuanto a los cocos Gram positivos; su presencia es más común debido a que son flora saprofita de piel y mucosas, pero dadas las condiciones de asepsia que favorezca su crecimiento, estos gérmenes pueden llegar a ser altamente patógenos sobretodo en cuadros de endometritis.
TABLA 18. Resistencia presentada por algunos de los microorganismos aislados e identificados ANTIMICROBIANO CEPA Pseudomonas aeruginosa CEPA Pseudomonas fluorescens y P. putida CEPA Pseudomonas stutzeri DIAMETRO mm S, I, R DIAMETRO mm S, I, R DIAMETRO mm S, I, R Cloranfenicol (CHL) 6 R 6 R Trimetoprima/ Sulfametoxazol (SXT) 6 R 6 R 6 R ANTIMICROBIANO CEPA Burkholderia cepacia CEPA Flavimonas oryzihabitans CEPA Staphylococcus DIAMETRO mm S, I, R DIAMETRO mm S, I, R DIAMETRO mm S, I, R Cloranfenicol (CHL) 13 I Trimetoprima/ Sulfametoxazol (SXT) 6 R 6 R Penicilina (PEN) 14 R ANTIMICROBIANO CEPA Stenotrophomonas maltophilia DIAMETRO mm S, I, R Cloranfenicol (CHL) 6 R Trimetoprima/ Sulfametoxazol (SXT) NO SE REPORTO
Empleando el método de Kirby-Bauer se realizaron todos los Antibiogramas para los microorganismos Gram negativos y en algunos Gram positivos, para confirmación.
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Los Antibióticos empleados en Enteróbacterias fueron; Trimetroprim/sulfa, Gentamicina, Cloranfenicol y Cefotaxime. Para la familia Pseudomonadaceae se emplearon; Amikacina, Trimetroprim/sulfa, Gentamicina, Cloranfenicol y Cefotaxime; y para los microorganismos Gram positivos a los que se les realizo Antibiograma manual se utilizaron los antibióticos; Amikacina, Vancomicina, Penicilina y Eritromicina.
La familia Pseudomonadaceae evidencio resistencia a Trimetroprim/sulfa y Cloranfenicol; mientras que algunos cepas presentaron resistencia intermedia frente al Cefotaxime porque no es un antibiótico muy adecuado para el tratamiento de infecciones causadas por Pseudomonas.
Pseudomonas es resistente, tanto de manera natural como adquirida, a un gran número de Antibióticos, como cefalosporinas de primera y segunda generación, tetraciclinas, cloranfenicol y macrólidos. Esto se debe a las características de su membrana celular que tiene propiedades excepcionales de impermeabilidad. La resistencia a los Antibióticos usualmente activos sucede en el medio hospitalario. Las cepas pueden transmitirse entre ellas el material genético que media la resistencia, incluso a partir de otras bacterias Gram negativas como las Enteróbacterias. Otro factor preocupante es la capacidad de P. aeruginosa de tornarse resistente en el curso del tratamiento antibiótico.
P. aeruginosa es intrínsecamente resistente a penicilinas de espectro restringido, cefalosporinas de primera y segunda generación, trimetoprim y sulfonamidas. Los agentes en contra de las pseudomonas incluyen penicilinas de espectro extendido, como ticarcilina y piperacilina; cefalosporinas de espectro extendido, como ceftazidima y cefepima, carbapenemes, aminoglucósidos y fl uoroquinolonas. Sin embargo, los aislamientos de P. aeruginosa que son resistentes a uno o más de estos
74 agentes se están volviendo más comunes. 35
De los microorganismos Gram positivos o Staphylococcus coagulasa negativo; es importante destacar que los microorganismos aislados e identificados presentaron resistencia a la Penicilina y sensibilidad frente a la Vancomicina. En 1944, dos años después de la introducción de la penicilina, se reportó el primer S. aureus resistente a la penicilina. Se encontró que éste produjo una enzima penicilinasa (un tipo de ß-lactamasa) que hidrolizó el anillo beta-lactámico de la penicilina. Como se mencionó antes, en la actualidad, en muchas regiones geográficas la resistencia a la penicilina debida a la producción de beta-lactamasa excede el 90%.36
Flavimonas oryzihabitans presento resistencia a Trimetroprim/sulfa y resitencia intermedia para Cloranfenicol y Cefotaxime. “Frente a Flavimonas oryzihabitans el grupo de antibióticos activos se ha reducido progresivamente. Hace algo más de una década era sensible a la Ampicilina, el Trimetoprim-sulfametoxazol, la Piperacilina, los Aminoglucósidos, las Tetraciclinas, las Cefalosporinas de tercera generación y Quinolonas, y sólo resistente a las Cefalosporinas de primera y segunda generación. Unos años más tarde aparecieron resistencias a la Cefuroxima y Ampicilina y, en menor grado, a las Tetraciclinas, el Trimetoprim-sulfametoxazol y el Aztreonam. Recientemente han surgido frente a la Amoxicilina-ácido clavulánico y el
36 Marie B. Coyle-Manual de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana-
Organización Panamericana de la Salud- Departments of Laboratory Medicine and Microbiology University of Washington
36 Marie B. Coyle-Manual de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana-
Organización Panamericana de la Salud- Departments of Laboratory Medicine and Microbiology University of Washington
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Cloranfenicol. Por último, se ha descrito una cepa resistente a todos los Betalactámicos y sólo sensible a los Aminoglucósidos, las Tetraciclinas y las Quinolonas.” 37
La S. maltophilia, conocida anteriormente como Pseudomonas maltophilia y Xanthomonas maltophilia , es un patógeno oportunista que es cada vez más prevalente en infecciones nosocomiales, principalmente entre pacientes inmunodeprimidos. A pesar que la S. maltophilia puede causar muchos tipos diferentes de infecciones, por lo general las vías respiratorias son la fuente de la mayoría de los aislamientos clínicos de S. maltophilia.
S. maltophilia es intrínsecamente resistente a muchos agentes antimicrobianos de amplio espectro. El agente de elección para las infecciones por S. maltophilia es sulfametoxazol-trimetoprima, que puede ser prescrito en combinación con ticarcilina-ácido clavulánico o rifampicina. En ocasiones, otros agentes considerados para terapia incluyen cloranfenicol o minociclina.
La resistencia al sulfametoxazol-trimetoprima ocurre en aproximadamente el 2-5% de los aislamientos de S. maltophilia . Las cepas de S. maltophilia son frecuentemente resistentes a minociclina y cloranfenicol, probablemente debido a la presencia de bombas de flujo o cambios en las proteínas de la membrana externa. 38
37 A Vilas Iglesias y J Suárez Martínez- Agosto 2004- Infección de bronquiectasias
por Flavimonas oryzihabitans en paciente inmunocompetente-Volumen 40, Número
08- Arch Bronconeumol Pags: 384 – 385
38 Marie B. Coyle-Manual de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana-
Organización Panamericana de la Salud- Departments of Laboratory Medicine and Microbiology University of Washington
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El antibiograma para Stenotrophomonas maltophilia se realizo por el método Kirby-Bauer, en donde se presento una resistencia de este microorganismo al trimetroprim-sulfa, según la NCCLS la interpretación para este antibiótico debe realizarse en CMI (Concentración Mínima Inhibitoria); debido al tiempo y al presupuesto no se realizo, por esta razón no se informa la interpretación de este antibiótico para Stenotrophomonas maltophilia.
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7. CONCLUSIONES
Con el estudio se concluye que hubo un crecimiento variado de microorganismos de aproximadamente el 50% del total de las muestras tomadas; se aisló e identifico con mucha frecuencia la familia Pseudomonadaceae; y el microorganismo con mayor porcentaje de crecimiento fue Burkholderia cepacia; lo que lleva a concluir que este tipo de microorganismo y la familia Pseudomonadaceae pueden estar albergados en el área de sala de partos y no actuar como gérmenes transitorios.
En los sitios muestreados del área de sala de partos, se concluye que el porcentaje de crecimiento microbiano en ambiente fue del 100%; lo cual sugiere la presencia de partículas bacterianas suspendidas en el ambiente e inadecuados procesos de desinfección.
De los microorganismos aislados e identificados en el estudio; se hallo un alta frecuencia de crecimiento de Staphylococcus coagulasa negativa, es importante destacar la relación que estos presentan en los cuadros de infección endometrial.
En cuanto a la actividad microbiana frente a los antibióticos; se evidencio que son los Staphylococcus coagulasa negativo y la familia Pseudomonadaceae los gérmenes que presentaron mayor resistencia a los antibióticos de uso común y los que crecieron en mayor porcentaje en prácticamente todos los sitios de muestreo.
Finalmente se concluye que la desinfección del área muestreada está siendo deficiente o inadecuada, debido a que hubo crecimiento en todos los sitios y en algunos se presento crecimiento de más del 50%.
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8. RECOMENDACIONES
En primera instancia se recomienda realizar un plan de mejoramiento en sala de partos; en el cual se tengan en cuenta entre otros, los siguientes aspectos:
• Evaluar los procesos de desinfección, incluyendo el control de desinfectantes y detergentes.
• Evaluar y validar los protocolos de limpieza utilizados en el área.
• Evaluar las conductas del personal médico en cuanto al manejo de elementos de bioseguridad.
• Evaluar el proceso de limpieza realizado por el personal encargado; incluyendo la revisión de materiales usados en este proceso; como traperos, baldes, escobas, trapos, entre otros elementos de uso.
• Evaluar las conductas seguidas desde el momento de la entrada del paciente a la sala de partos hasta la salida.
Es importante realizar un control bacteriológico del área de sala de partos por medio del cultivo; para determinar la flora presente en la sala de partos y el porcentaje de crecimiento de estos.
En los casos sospechosos de endometritis, es ideal y muy importante realizar el diagnostico por medio del cultivo y el correspondiente antibiograma en caso de confirmar la infección; y así decidir el tratamiento más adecuado para el paciente, esto con el fin de evitar la multirresistencia creada por los gérmenes y la diseminación de estos en la comunidad. Además este tipo de
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diagnostico provee datos importantes para comparar con el microambiente de la sala de partos y replantear los procesos realizados en la misma.
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9. REFERENCIAS
• G. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, Suiza J. Fabry, Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia L. Nicolle, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá- 1997 y 2001- Prevención de las infecciones nosocomiales GUÍA PRÁCTICA-2a edición- ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD- Lyon y Ginebra-Págs.: 1-3 y Págs.: 4-8
• TEMA 16. INFECCIONES QUIRÚRGICAS. DIAGNÓSTICO. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO-Pedro Pérez Barrero. Cirujano Plástico. Práctica Privada (Zaragoza) Miguel Ángel González Labasa. Hospital San Millán (Logroño) Francisco Javier Santos Heredero. Hospital del Aire (Madrid)- http://perinatal.bvsalud.org/E/usuarias/temas/puerperio/complicaciones.ht m- (Consulta:24 de enero de 2008)
• Artículos de cirugía escritos para médicos y pacientes- http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/1/la_herida_quirurgi ca.htm- (Consulta: 24 de enero de 2008)
• Omar Méndez-Noviembre-1993-Revisión de tema. Actualización sobre infección puerperal-IATREIA-Vol. 6-No. 3-Pág. 124-130
• Oficina de Epidemiología-Gobernación de Cundinamarca
• Constitución Política de Colombia. Art. 48 y 49 de los Derechos fundamentales.
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• ISO 14698-1:2003, Cleanrooms and associated controlled environments – Biocontamination control – Part 1: General principles and methods.
• ISO 14698-2:2003, Cleanrooms and associated controlled environments – Biocontamination control – Part 2: Evaluation and interpretation of biocontamination data.
• Año 2003/parte 1-Patogenos emergentes en el ambiente hospitalario e intervenciones para su control-Editorial Europa Press
• A Vilas Iglesias y J Suárez Martínez- Agosto 2004- Infección de bronquiectasias por Flavimonas oryzihabitans en paciente inmunocompetente- Volumen 40, Número 08- Arch Bronconeumol Pags: 384 – 385
• Gómez Álvarez Carlos Andrés, Leal Castro Aura Lucía, Pérez de González, María de Jesús- ene. 2005-MECANISMOS DE RESISTENCIA EN PSEUDOMONAS AERUGINOSA: ENTENDIENDO A UN PELIGROSO ENEMIGO. Rev.fac.med.unal, vol.53, no.1, p.27-34.
• BERTONA, E., RADICE, M., RODRIGUEZ, C. H. et al.- oct./dic. 2005- Caracterización fenotípica y genotípica de la resistencia enzimática a las cefalosporinas de tercera generación en Enterobacter spp.- Rev. Argent. Microbiol., vol.37, no.4, p.203-208
• Dra. Marlen Campos, Dr. Alvaro Vargas, Dr. Marco L. Herrera, Dra. Tatiana Moya y Lic. Isabel Yock.- San José ene. 2000- Aislamientos de Stenotrophomonas maltophila en el Hospital Nacional de Niños, agosto 1996 a mayo 1999- Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) v.35 n.1-2
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• MONICA GIL D. DE M.- Santiago 2001- Bacteremia de curso fatal por Burkholderia cepacia: Revisión de la literatura a propósito de un caso clínico- Rev. chil. infectol. v.18 n.1
• Vicente Ausina Ruiz, Santiago Moreno Guillen -2005-Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica-Editorial Medica Panamericana- España-pag: 247-591
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10. ANEXOS
• Anexo 1 CONTROL DE CALIDAD DE ESTERILIZACION DEL AUTOCLAVE
• Anexo 2 CONTROL DE ESTERILIDAD DE INCUBADORAS • Anexo 3 CONTROL DE TIEMPO DE USO DE CABINA
• Anexo 4 CONTROL DE ESTERILIDAD DE MEDIOS DE CULTIVO • Anexo 5 TEMPERATURA DE EQUIPOS
• Anexo 6 HOJA DE TRABAJO DE MUESTRAS PARA IIH EN SALA DE PARTOS
• Anexo 7 LISTA DE CHEQUEO PARA CONTROL DE ESTERILIDAD DE MEDIOS DE CULTIVO
• Anexo 8 TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA IIH EN SALA DE PARTOS
• Anexo 9 LISTA DE CHEQUEO DE MUESTRAS PARA IIH EN SALA DE PARTOS
• Anexo 10 TABLAS DE IDENTIFICACION DE LOS
MICROORGANISMOS
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Anexo 1
Autoclave Marca: ____________________Modelo: ____________________ Área: ______________________________ Tipo Material: ______________ FECHA